护理文书书写规范要求
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范
相关护理评估指导工具
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护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1。
根据卫生部《病历书写基本规范(2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发［2010]125号）文件要求制定本规范.2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3。
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范.6。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.8。
实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。
9。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1。
体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期,均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等.（1)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如:2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
(2）住院天数：自入院当日开始计数,直至出院。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。
3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。
6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。
8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。
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护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分,贯穿于医疗护理的全过程,是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求,严格执行护理文书管理制度,防范护患纠纷,确保护理质量。
一、护理文书书写基本要求(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。
(三)由注册护士书写。
实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时问并签全名,保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五)按照规定内容书写,书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。
(六)使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期。
日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。
(八)各项护理记录均需填写齐全,内容完整。
应体现患者病情动态变化,包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等,记录必须及时并签全名。
(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医师沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符。
护理文书书写原则
护理文书书写原则
护理文书是护士在日常工作中记录患者情况、护理措施和效果的重要文件，书写原则对于保证护理文书的准确性、完整性和可读性非常重要。
准确性：护理文书应当准确反映患者的病情、护理措施和医嘱执行情况，避免错误或模糊的描述。
完整性：护理文书应当包括患者的基本信息、病情变化、护理记录、医嘱执行情况等内容，确保信息的完整性，不得漏填漏记。
及时性：护理文书应当及时进行记录，避免长时间延误，保证信息的实时性和连续性。
易读性：护理文书的书写应当清晰、工整，使用规范的词语和术语，便于他人阅读和理解。
无歧义：避免使用模糊的词语或含糊的表达，确保护理文书中的信息清晰明了，不至于引起误解或歧义。
隐私保护：在书写护理文书时要严格遵守患者隐私保护的原则，不得泄露患者的个人隐私信息。
规范性：护理文书书写应当符合相关的规范和标准，比如医疗行业的术语规范、护理记录的格式要求等。
护理文书的书写原则包括准确性、完整性、及时性、易读性、无歧义、隐私保护和规范性，这些原则能够保证护理文书的质量和可靠性，为患者的治疗和护理提供有力支持。
1。
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范护理文书书写是医务人员在工作中必不可少的一项技能，它记录了患者的情况、护理措施和效果等信息，是医务人员之间交流的重要工具。
因此，护理文书的书写应符合一定的基本规范。
下面将介绍护理文书书写的基本规范。
一、整洁规范护理文书是记录和传递信息的工具，因此，书写应保持清晰、整洁、易读。
字迹应端正、规范、工整，避免倾斜、歪斜、断笔、潦草等现象。
如果在书写过程中犯错误，应使用橡皮擦或涂改液进行修改，切勿使用剪刀剪裁或使用涂改带进行涂改。
二、准确规范护理文书要求准确详细地记录患者的情况和护理措施等内容。
应使用专业术语，避免使用模糊、漏洞的词语，以免产生歧义或误解。
如对患者的病情、症状进行描述时，应明确、全面地叙述其表现特点。
对实施的护理措施，应具体、详细地记录步骤、时间、剂量等信息，以便他人了解和参考。
三、编号规范护理文书应按照一定的编码规范进行编号。
常见的编号方式有按照时间顺序编号、按照患者病历号编号等。
编号可以方便护理人员和其他医务人员查找和管理文书，避免文书混乱或遗失。
四、时间规范护理文书应在事情发生后及时书写，避免遗忘或记错。
对于需要连续记录的护理措施，应按照事实发生的时间顺序进行书写，以便他人了解护理的顺序和过程。
五、签名规范护理文书的签名是确认文书真实性和责任归属的重要标志。
护理人员在书写完毕后，应在文书的相关位置签上自己的姓名和职称，并注明签名时间。
签名应清晰、完整，避免模糊不清或出现划线等情况。
同时，签名后的文书应加盖护理章或其他相关章印，以确保其真实性和有效性。
六、机密规范护理文书涉及患者的隐私和个人信息，因此，应保持机密性。
在书写护理文书时，要注意保护患者的隐私，并遵守相关法律法规和医院规定的保密制度。
不得将患者的隐私信息泄露给无关人员，确保护理文书的安全性。
总之，护理文书书写的基本规范包括整洁规范、准确规范、编号规范、时间规范、签名规范和机密规范。
遵守这些规范，能够提高护理文书的质量和效果，保障医务人员之间的交流和患者护理的连续性和安全性。
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护理文书书写规范要求
业务学习材料
护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、患者护理记录。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高。
要求如下：
1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高（这点现在新的护理系统不需要记录，只要在入院评估单上填写好，系统自动更新在体温单上）。
2、入院前三天要测两次体温：06:00和14:00。
3、高热、术前一天要测四次体温，发热病人体温要测至正常三天后方可一日一次，发热体温界限为T≥37.5℃（包括小儿）。
4、术后3天二级的患者每天都应测四次体温，危重及一级的患者一天六次。
5、有监测血压BID的都应记录在体温单的血压栏内。
6、有引流管的患者都要记录引流液的量，都记在前一天。
引流管的种类应规范书写。
7、皮试结果也要记录，药物剂量可不记，如遇到皮试同种药物两种剂量时要记录剂量。
8、术后当天及转入应在床头事件里选择录入。
术前送手术时及接手术时的生命体征要录入体温单内。
9、每日大便应是记录昨天14:00到今天14:00之间。
洗肠的话应记录为1/E；如果一天有两次洗肠（在14:00以前）应记录为2/2E。
如果是晚上洗肠应记录在第二天内。
10、出院时体温单上要填写床头事件（出院）并录入体温、脉搏、呼吸。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
要求如下：
1、长期医嘱单核对无误后应当签名，如果医嘱很长需要中间用顿号代替的话需书写到位。
2、签字时应跟随医生，医生签多少也需跟着签多少，不能因麻烦用顿号代替。
3、核对医嘱时有疑问都应跟医生再次确认，不能盲目执行。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
要求如下：
1、临时医嘱的有效时间在24小时内。
2、临时医嘱如需停止时需用红笔注明DC，要用红笔签名，如护士未在执行栏内签名，那也不必再签红色签名，不然两项都得签名，医生为分子，护士为分母。
3、有新增医嘱单时要及时把页眉的各项内容及页码填写完整。
夜查有查这项，注意！！！
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应具体到分钟。
护理记录应当具体动态和连续反映病情的特点。
应当根据相应专科的护理特点书写。
语言精练、概括、避免重复书写。
（一）入院评估单
入院要填写入院评估单，要求每项都评估到位，每项都要真实记录，如果是因疼痛入院的患者要具体记录疼痛的程度、部位。
（二）自理能力评估表
入院或转入要填写自理能力表，术后一级病人都要再评一次自理，改为二级护理后自理能力要再评估，出院当天自理能力也要评估。
（三）防坠床、防意外表
入院或转入要填写防坠床、防意外表，若有符合其中一项，要告知患者各种注意事项，若符合其中两项，要床头挂牌并告知，后面措施要认真勾选，符合三项或以上者，告知、挂牌并每周再评价。
护理系统也会自动提醒哪些病人需要再评价的。
（四）压疮风险因素评估表
1、患者入院或转入需进行压疮风险评估，评估分值≤18分时，需在护理记录单上记录评估分值和采取的护理措施，同时在健康教育中勾选预防压疮选项。
之后每周评估一次，分数有高于18分以上，可不再评估，若分数低于12分，则要天天评估，同时记录护理记录单。
2、发生压疮后，须在护理记录单上记录“压疮部位、分期、面积、有无告知患者或家属及采取的护理措施。
（五）护理记录单
1、入院患者若是一级护理需在护理记录单上记录入院时间、入院诊断、入院方式及按医嘱予以如何处理。
2、病情不稳定、病重、病危、特级、术后一级护理、心电监护的患者每班都要观察病情变化，包括引流量。
心电监护的记录中，心率如有出现变化要有体现，比如：窦缓、窦速等，心电监护栏要打钩。
3、除以上外病情有变化要记录，没变化可不记，手术患者每班观察切口情况及术后第二天肛门排气情况至排气。
尿管拔除后首次要评估有无自解小便，其他引流管拔除无出现阳性体征可不评估。
4、需要记录24小时出入量的患者护理记录单要记录，出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等，并将颜色、性质记录与病情栏内。
入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等。
出入量统计均截止至每日晨间7时，由N班护士负责统计并记录。
统计时间不足24小时的，按实际时间数记录,如“10小时总入量”。
患者同时有两路及两路以上输液的，应标明1、2、3路。
患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。
遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流袋，以免造成统计量的误差。
5、术前一天要记录“按医嘱予以术前准备”。
并在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩。
6、手术当日送手术时要记录生命体征（体温、脉搏、血压、呼吸），术后首次护理记录：
重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等，如果心电监护、氧气要点选，全麻患者要评估有无恶心、呕吐。
大手术患者要评估自理能力、防坠床、防意外及压疮评分。
7、病情变化要及时书写，如医嘱中有用药，护理记录单中可记录为“按医嘱给予处理“，药名可不必写，特殊用药后要效果评价，所有血制品均要记录输注过程及有无不良反应。
8、因抢救急危患者未能及时书写护理记录时，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行定格写“抢救补记：。
”记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。
9、患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。
10、患者为自动出院或转科、转院护理记录里要体现。
（六）健康教育
1、入院或转入时要根据医嘱在健康教育内打钩，同一种辅助检查项目反复检查时，要反复的给予指导并在健康教育中打钩体现。
2、术前在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩，有特殊术前准备要具体打钩，比如肠道准备。
术后健康宣教内禁食禁饮要打钩，防坠床、防压疮、呕吐都要打钩，第10项无特殊处理时不能打钩。
3、出院时要根据医嘱有出院带药或带管出院的都要勾选。
注：出院患者如是大手术，病例质控时应将危险因素评估表（压疮危险、跌倒坠床）打印出来放在“各种评估表”的盒子里的“已出院病人的评估表”里。