妇产科第八版胎盘与胎膜异常
第8版妇产科学与以往教材不同之处-2003 幻灯片
• 肾功能不良、肌无力、心肌病患者禁用 。 • 有学者对硫酸镁的抗早产作用提出质疑 ，但发现早产临产前治疗至少12小时对 胎儿脑神经损伤有保护作用，可减少早 产儿脑瘫的发生率。 • ③阿托西班：欧洲广泛使用。
• ④钙通道阻滞剂：常用硝苯地平，抗早 产作用比利托君更安全有效， 10mg q68h po，严密监测血压、心率，已用硫酸 镁者慎用，以防血压急剧下降。 • ⑤前列腺素合成酶抑制剂：副作用大， 少用。 • 控制感染：预防性抗生素。
• 14、肩难产时产妇的内在力量对胎儿不 均称的推力可能是造成臂丛神经损伤的 主要原因而非助产造成。肩难产处理更 具体，接近于美国ALSO的处理标准，处 理第6条“四肢着地法”加入了一句,在 使用以上操作方法时，也可考虑使用此 体位,对手膝位在解决肩难产中给予了肯 定。
• 15 、产程过程中的改动：活跃期指宫口 扩张3-10cm，国际上倾向于将宫口扩张 4cm作为活跃期的起点，且不主张在6cm 前过多干预产程。另外阴道检查有取代 肛门检查之趋势。
• 活跃期停滞：活跃期宫口扩张停止＞4小 时。 • 第二产程延长：初产妇＞2小时（硬膜外 麻醉＞3小时），经产妇＞1小时。 • 抬头下降停滞：减速期后抬头下降停止 ＞1小时。
16 、胎动：≥6次/2小时正常；＜6次/2 小时或减少50% 提示缺氧可能。 17、产检时间与次数：首次产检时间： 6-8周为宜。妊娠20-36周产检每4w；妊 娠37周以后每1w；共产检9-11次。
• 24、孕周已达34周，如无母胎并发症， 应停用抗早产药，顺其自然，不必干预， 只需密切监测胎儿情况即可。 • 25、子宫是有腔壁厚的肌性器官，呈前 后略扁的倒置梨形，重约50-70克。
• 26、妊高症的基本病理变化是全身小血 管痉挛，内皮损伤及局部缺血。 • 27、月经周期一般为21-35天，平均28天， 经期为2-8天，平均4-6天，正常月经量 为20-60ml，超过80ml为月经过多。
第八版妇产科配套课件-异常分娩-胎位异常
第十六章
异常分娩
（2）活跃期
第三节 胎位异常
宫口开大3～4cm产程停滞，可行人工破膜，增强 宫缩，推动胎头内旋转。
产力欠佳，静脉滴注缩宫素。
宫口开大>1cm/h，伴胎先露部下降，多能经阴道 分娩。
4. B型超声检查
根据胎头眼眶及枕部位置，能准确探清胎头位置。
第十六章
异常分娩
分娩机制
第三节 胎位异常
在无头盆不称的情况下，多数枕后位及 枕横位在强有力宫缩作用下，可使胎头枕 部向前旋转90°～135°成为枕前位。在 分娩过程中，若不能转成枕前位时，分娩 机制也不一样。
第十六章
异常分娩
对母儿影响
第十六章
异常分娩
第三节 胎位异常
3. 子宫收缩乏力
影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性 枕后（横）位。反过来，持续性枕后（横）位使胎头 下降受阻，也容易导致宫缩乏力，两者互为因果关系。
4. 其他
前壁胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤、头盆不称、胎 儿发育异常等均可影响胎头内旋转，形成持续性枕后 （横）位。
胎头呈不屈不仰姿势衔接于骨盆入口， 其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为高 直位（sincipital presentation）。包括： ①高直前位 胎头枕骨向前靠近耻骨联合者， 又称枕耻位（图16-14）；②高直后位 胎 头枕骨向后靠近骶岬者称，又称枕骶位（图 16-15）。约占分娩总数的1.08%，报道为 0.06%～1.6%。
出现胎儿窘迫征象，宫口开大1cm/h或无进展时， 也应剖宫产术。
妇产科护理学第八章异常分娩妇女的护理
妇产科护理学第八章异常分娩妇女的护理异常分娩是指胎儿在子宫内发育、生长、妊娠结束或新生儿出生时，母儿之一或两者至危及生命或致残的严重并发症。
在这种情况下，护士需要具备丰富的护理知识和技能，以应对各种突发情况，保障患者和新生儿的生命安全。
本文将就异常分娩妇女的护理进行详细探讨。
1. 怀疑胎位异常在遇到怀疑胎位异常的情况下，护士应当及时进行相关检查或者辅助诊断，协助医生确定胎位是否异常。
根据医嘱为患者进行床旁侧切支持试验，以协助判断胎位是否异常。
同时，护士应当随时做好监护工作，密切关注患者的生命体征，随时候命。
2. 预防和处理产程延长在产程延长的情况下，护士应当及时监测产妇的宫缩情况、胎心监护和宫口开展情况，与医生密切配合，采取必要的干预措施。
同时，护士应当协助患者正确进行产道排空，鼓励患者进行排尿，保持尿道通畅，避免导致子宫压迫。
在处理产程延长时，护士要做好产妇的心理护理工作，给予产妇足够的支持和鼓励。
3. 处理胎盘相关并发症护士在处理胎盘相关并发症时，首先应当确保胎盘完整排出，避免发生胎盘不全现象。
同时，护士应当关注产妇的出血情况，及时进行监测和处理，保证患者的生命安全。
在处理胎盘相关并发症时，护士需要通知医生及时进行相关处置，并持续关注产妇的术后情况，及时发现并处理任何不适症状。
4. 对新生儿的护理在异常分娩情况下，新生儿的生命安全同样备受关注。
护士应当及时清除新生儿的呼吸道内的羊水和分泌物，保持呼吸道通畅。
同时，护士要密切观察新生儿的呼吸、心率和皮肤颜色等生命体征，及时发现和处理任何异常情况，确保新生儿的生命安全。
5. 支持产妇心理护理在异常分娩情况下，患者和家属的心理状态往往非常紧张和焦虑。
护士在护理产妇的同时，要给予足够的情感支持和安慰，缓解其紧张和恐惧情绪。
护士要耐心倾听患者的诉求和需求，积极与患者沟通，帮助其树立信心，增强战胜困难的勇气。
6. 合理安排产后护理在异常分娩后，护士应当合理安排产妇的护理计划和康复护理措施，包括产妇的饮食营养、个人卫生、伤口护理和恶露排出等。
第八版《妇产科学》教材部分变动
第八版《妇产科学》教材部分变动编者按：由谢幸教授、苟文丽教授主编的“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材第8版“妇产科学”教材于2013年3月出版发行以来，得到了广大医学院学生及临床医师的广泛阅读。
八版教材是2012年底定稿，2013年初出版，编写过程至今已时隔1年8个月，伴随着医学科学之迅速发展，出版教材落后于电子书籍及杂志。
今天仍有需要改动之处。
作为教材的主编之一苟文丽教授曾在2013年针对八版教材产科部分部分变动做了说明，应广大读者要求、授权中国妇产科网在此给各位网友学习！感谢苟文丽教授的辛勤工作！一、子宫重量，经期天数及正常总量变化七版：第二章二节“内生殖器”：子宫重约50 g。
第三章二节“月经及月经期的临床表现”：经期一般为2～7日，平均3～5日。
正常经量为30～50 ml。
八版：第二章二节“内生殖器”：子宫重约50～70 g。
第三章二节“月经及月经期的临床表现”：经期一般为2～8日，平均4～6日。
正常月经量为20～60 ml。
二、“习惯性流产”改命名。
处理七版：第九章一节“自然流产”：习惯性流产指连续自然流产3次及3次以上者。
近年常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次及2次以上的自然流产。
八版：第六章一节“自然流产”：复发性流产指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。
复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产（取消“习惯性流产”命名）。
处理七版：处理：当原因不明的习惯性流产妇女出现妊娠征兆时，应及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液10-20mg，每日1次，或肌注绒促性素（hCG）3000U，隔日1次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数，应安定患者情绪并嘱卧床休息，禁性生活。
八版：处理（按病因处理）宫颈机能不全应在孕14～18周行宫颈环扎术，抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林（50 mg～75 mg/d），或/和低分子肝素（5000 IU1～2次/d，皮下注射）。
妇产科第八版胎盘与胎膜异常
3、诊断 （1）临床表现 孕妇感觉阴道内有尿样液体流出
（2）检查 阴道窥器打开时，可见液体自宫颈流出或后穹窿较多积液，并 见到胎脂样物质。
（3）辅助检查 阴道PH测定
阴道液涂片检查
B型超声检查 （4）绒毛膜羊膜炎的诊断
4、治疗 处理原则为：妊娠小于24周的孕妇应终止妊娠；妊娠28-35周的 孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必 须排除绒毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止 妊娠；对胎儿窘迫的孕妇，妊娠大于36周，终止妊娠。
4、临床表现
（1）症状 典型症状为人所晚期或临产时，发生无诱因、无痛性 反复阴道流血。
（2）体征 患者一般情况与出血量有关。腹部检查：子宫软，无 压痛，大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先 露部入盆，故胎先露高浮，常并发胎位异常。反复出血或一次出血 量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。
根据病情严重程度将胎盘早剥分为3度。 Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛 轻微，胎心率正常。 Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛， 疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比；宫底随胎盘后血肿增大而升高；胎盘附 着处压痛明显，宫缩有间隙，胎儿存活。 Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较Ⅱ度加重。可出现恶心、 呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，休克程度大多 与母血丢失成比例。腹部检查见子宫硬如板状，宫缩间隙时不能松弛，胎心音 消失。
（2）一般处理 取侧卧位，绝对卧床休息，禁止性生活、阴道检 查及肛查；密切观察阴道流血量；胎儿电子监护仪监护胎儿宫内情况。
第八版妇产科学配套课件胎盘与胎膜异常
第八版妇产科学配套课件胎盘与胎膜异常预防健全孕产妇三级保健制度，对妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病孕妇，应加强孕期管理；行外转胎位术纠正胎位时，动作应轻柔；对高危患者不主张行倒转术；应在宫缩间歇期进行人工破膜；妊娠晚期或分娩期，应鼓励孕妇作适量的活动，避免长时间仰卧；避免腹部外伤；羊膜腔穿刺应在B型超声引导下进行，以免误穿胎盘等。
* 第二节胎盘早剥第十一章胎盘与胎膜异常 * 第三节胎膜早破 Premature Rupture Of Membrane 第十一章胎盘与胎膜异常提示主要症状为临产前突感较多液体从阴道流出。
窥阴器检查见阴道后穹隆有羊水积聚或有羊水自宫口流出可以确诊。
处理根据孕周及胎肺成熟、有无感染征象等决定期待治疗或终止妊娠。
* 第三节胎膜早破第十一章胎盘与胎膜异常临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）。
发生率国外报道为 5 %～15 % ,国内为2 7%～7%。
未足月胎膜早破 preterm premature rupture of the membranes PPROM 是指发生在妊娠20周以后、未满37周胎膜在临产前破裂。
单胎妊娠PPROM的发生率为2%～4%，双胎妊娠为7%～20%。
* 第十一章胎盘与胎膜异常第三节胎膜早破病因常是多因素相互作用的结果。
1.生殖道感染 2.羊膜腔压力增高 3.胎膜受力不均 4.营养因素 5.其他 * 第十一章胎盘与胎膜异常第三节胎膜早破临床表现 90%患者突感有较多液体从阴道流出，有时可混有胎脂及胎粪，无腹痛等其他产兆。
肛诊上推胎先露部，见阴道流液增加。
阴道窥器检查见阴道后穹隆有羊水积聚或有羊水自宫口流出，即可确诊胎膜早破。
* 第十一章胎盘与胎膜异常第三节胎膜早破伴羊膜腔感染时，阴道流液有臭味，并有发热、母胎心率增快、子宫压痛、白细胞计数增多、C-反应蛋白、降钙素原 procalcitonin, PCT 升高。
妇产科学第八版配套课件胎儿异常与多胎妊娠
25
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处理
• 终止妊娠
第二节 胎儿生长受限
治疗后无改善，胎儿生长停止周以上 有胎盘功能不良证据 有胎儿缺氧证据 有妊娠合并症或并发症危及母儿者，以 周为界
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处理
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第二节 胎儿生长受限
剖宫产
阴道分娩
原则：放宽剖宫产指征
• 镇静剂过量
42
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第四节 胎儿窘迫
慢性胎儿窘迫
• 母体血液含氧量不足 • 子宫胎盘血管异常 • 胎儿运输及利用氧能力下降
胎儿窘迫病理生理变化
第四节 胎儿窘迫
• 急性胎儿窘迫
• 胎儿缺氧 血流重新分配 无糖酵解增加 代谢性酸
中毒 心、脑损害 •慢性慢缺性氧 胎儿子窘宫迫胎盘灌注下降
肾血流减少
羊水过少
第十章
胎儿异常与多胎妊娠
5
5
第一节 胎儿先天畸形
无脑儿
6
6
第一节 胎儿先天畸形
最常见 女胎比男胎多倍 “蛙样”面容，颈项短，无大脑 不可能存活
无脑儿—诊断
第一节胎儿先天畸形
型超声 不能探及圆形颅骨光环，头端“瘤结” 腹部扪诊 胎头较小 肛检及阴检 凹凸不平的颅底部 羊水 呈高值
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第三节 巨大胎儿
第三节 巨大胎儿
屈大腿法 ( 法 ) 耻骨上加压法
经过这两种，超过的肩难产得以解决
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第三节 巨大胎儿
旋肩法
36
第三节 巨大胎儿
牵后臂娩后肩法
37Βιβλιοθήκη 第三节 巨大胎儿四肢着地法
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当以上方法均无效时，可采用以下方法:
第八版《妇产科学》教材部分变动
一、子宫重量，经期天数及正常总量变化七版：第二章二节“内生殖器”：子宫重约50 g。
第三章二节“月经及月经期的临床表现”：经期一般为2～7日，平均3～5日。
正常经量为30～50 ml。
八版：第二章二节“内生殖器”：子宫重约50～70 g。
第三章二节“月经及月经期的临床表现”：经期一般为2～8日，平均4～6日。
正常月经量为20～60 ml 。
二、“习惯性流产”改命名、处理七版：第九章一节“自然流产”：习惯性流产指连续自然流产3次及3次以上者。
近年常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次及2次以上的自然流产。
八版：第六章一节“自然流产”：复发性流产指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。
复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产（取消“习惯性流产”命名）。
处理七版：处理：当原因不明的习惯性流产妇女出现妊娠征兆时，应及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液10-20mg，每日1次，或肌注绒促性素（hCG）3000U，隔日1次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数，应安定患者情绪并嘱卧床休息，禁性生活。
八版：处理（按病因处理）宫颈机能不全应在孕14～18周行宫颈环扎术，抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林（50 mg～75 mg/d），或/和低分子肝素（5000 IU1～2次/d，皮下注射）。
黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮20～40 mg/d也可口服黄体酮，或用黄体酮阴道制剂，用药至孕12周时即可停药。
甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。
原因不明的复发性流产，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫、或静脉免疫球蛋白治疗，取得一定成效，但仍有争议。
三、异位妊娠诊断、治疗七版：第十一章一节“输卵管妊娠”：异位妊娠诊断：1.血β-hCG测定；2.超声诊断；3.阴道后穹窿穿刺；4.腹腔镜检查；5.子宫内膜病理检查。
治疗：1.期待疗法：八版：第六章第二节“异位妊娠”：诊断：除七版5点外增加 2.孕酮测定：输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在10～25 ng/mL之间。
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4、辅助检查
B型超声检查 可协助了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型，并可明确胎儿大小及存 活情况。
5、诊断 （1）病史 （2）辅助检查
B超检查-可确诊，可根据胎盘下缘与宫颈内口的 关系，确定前置胎盘的类型。
磁共理
原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 （1）期待疗法 适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000g、胎儿存活、 阴道流血量不过、一般情况良好的孕妇。 （2）一般处理 取侧卧位，绝对卧床休息，禁止性生活、阴道检 查及肛查；密切观察阴道流血量；胎儿电子监护仪监护胎儿宫内情况。 （3）药物治疗 必要时给予地西泮等镇静剂。抑制宫缩，应用广 谱抗生素预防感染，若胎龄小于34周，须近日终止妊娠的，应促胎肺 成熟。
2、病因
（1）生殖道感染 （2）羊膜腔压力增高 （3）胎膜受力不均 （4）营养因素 （5）其他
3、诊断
（1）临床表现 孕妇感觉阴道内有尿样液体流出
（2）检查 阴道窥器打开时，可见液体自宫颈流出或后穹窿较多积液，并 见到胎脂样物质。
（3）辅助检查 阴道PH测定
扩张，估计短时间内可结束分娩，可经阴道分娩。 剖宫产：适用于Ⅱ度胎盘早剥，不能短时间内结束分娩者；Ⅰ度胎盘早
剥，出现胎儿宫内窘迫征象者；Ⅲ度胎盘早剥。
三、胎膜早破
1、定义
临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破。胎膜早破可引起早产、胎盘早剥、 羊水过少脐带脱垂、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征，孕产妇及胎儿感染 率和围产儿病死率显著升高。
3、前置胎盘分类 （1）完全性前置胎盘 或称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖
宫颈内口。 （2）部分性前置胎盘 胎盘组织部分覆盖宫颈内口 （3）边缘性前置胎盘 胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈
内口，但未超越宫颈内口。 根据疾病的凶险程度，前置胎盘又可以分为凶险性和非凶险性。
4、临床表现
3、临床表现及分类
根据病情严重程度将胎盘早剥分为3度。
Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛 轻微，胎心率正常。
Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛， 疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比；宫底随胎盘后血肿增大而升高；胎盘附 着处压痛明显，宫缩有间隙，胎儿存活。
阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血量不多、 无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩者。
二、胎盘早剥
1、定义 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或
全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。属于妊娠晚期严重并发症，起 病急发展快，若不及时处理可危及母儿生命。 2、病因 （1）孕妇血管病变 （2）宫腔内压力骤减 （3）机械性因素 （4）其他高危因素
（1）症状 典型症状为人所晚期或临产时，发生无诱因、无痛性 反复阴道流血。
（2）体征 患者一般情况与出血量有关。腹部检查：子宫软，无 压痛，大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先 露部入盆，故胎先露高浮，常并发胎位异常。反复出血或一次出血 量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。
实验室检查 包括全血细胞计数几凝血功能检查。
5、并发症 （1）胎儿宫内死亡
（2）弥散性血管内凝血（DIC） 因
（3）产后出血 （4）急性肾衰竭 （5）羊水栓塞
胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍的常见原
5、治疗
治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。 （1）纠正休克 建立静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。 （2）及时终止妊娠 阴道分娩：Ⅰ度患者，一般情况好，病情较轻，以外出血为主，宫口已
阴道液涂片检查
B型超声检查
（4）绒毛膜羊膜炎的诊断
4、治疗
处理原则为：妊娠小于24周的孕妇应终止妊娠；妊娠28-35周的 孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必 须排除绒毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止 妊娠；对胎儿窘迫的孕妇，妊娠大于36周，终止妊娠。
胎盘与胎膜异常
李琳婧
胎盘异常：1、前置胎盘
2、胎盘早剥
胎膜异常： 胎膜早破
一、前置胎盘
1、定义 妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内
口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期严重 并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。 2、病因 （1）子宫内膜病变或损伤 （2）胎盘异常 （3）受精卵滋养层发育迟缓
(4)终止妊娠
终止妊娠指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成 熟与否，为了孕妇安全应终止妊娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检 查提示胎肺成熟者；胎龄在妊娠34~36周，出现胎儿窘迫征象，经促 胎肺成熟处理后。
剖宫产指征：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边 缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，胎龄达36周以上，短时间内不 能结束分娩，有胎心、胎位异常。术前积极纠正贫血，预防感染等， 备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。