中医内科指导：温病少阴证
倪海厦讲伤寒论辨少阴病脉证并治法
倪海厦讲伤寒论辨少阴病脉证并治法手少阴心经,足少阴肾经为少阴二脏,心脏有一条大动脉出来、一条大静脉血管回来心脏,从心脏到肾脏血脉是相交的,心和肾要通的时候是靠中间的脾胃,有一天脾脏有问题,太阴先受病,太阴病没好,如果脾脏没有好,让上下没有办法通利,血液循环就不是很好,因而造血的功能就不行了。
心本身血就不足了,心血不足的时候,血脉很弱很细很微,所以少阴证出来第一个脉是很微很细的,吸收营养功能不够的时候,会表现在我们精神上面,精神的来源,精神很好,代表血气很旺,讲话细细的有气无力,精神不够,就是神不足,就是「但欲寐」,少阴病完全是又阴又寒,一旦吸收食物营养不够,生成血的能量不够了,所有内脏的功能都因之缓下来了,等于没有蠕动,整个不动停滞,如果说太阴病没好,进入少阴证,人就很虚弱。
二九五：「少阴」之为病,脉微细,但欲寐也。
微脉是代表气很衰弱了,细脉代表血不够了,脉微细就是气血不足的状况,但欲寐,是少阴的主证。
例：脉微细,且下焦寒到小便无法自禁,没有办法控制一直往外流,因为都没有蠕动了,膀胱口都开着,人的水是经过肾阳气化出来的,所以尿有点黄,现在他小便是白的,所以要用大剂的附子下去,现在西医连尿失禁都治不好,因为不知寒热也。
二九六：「少阴病」,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日,自利而渴者,属「少阴」也,虚,故引水自救；若小便色白者,「少阴病」形悉具。
小便白者,以下焦虚,有寒,不能制水,故令色白也。
太阴证的时候是自利不渴,太阴、少阴、厥阴都会下利,只是下利的程度有深浅,如果自利不渴,就知道病在太阴,寒湿在上焦,所以他不会渴,如果自利而渴者,是少阴,寒在下焦,下焦肾虚的时候,会一直在下利小便,虚,故引水自救,所以会有口渴,病人会想喝水,若小便色白者,少阴病形悉具,小便颜色整个变成淡白色,就是标准的少阴证,为什么?因为下焦虚,有寒,不能制水,故令色白也,寒的观念就是根本没有温度了,根本不气化了,蠕动整个停摆,膀胱像一块死肉没有用,他的小便根本是漏出来的,中医有分寒热,西医就没有分寒热,西医只管发烧。
温病的治证原则
温病的治证原则
温病的治证原则
温病是指由暑湿邪气或火热邪气侵袭而引起的疾病，早期流行于中国
南方，后来逐渐扩散到全国各地。
中医认为治疗温病必须要根据病情
和体质的不同采用不同的治疗方法，下面就来讲讲温病的治证原则。
1.湿热证
湿热证主要表现为口渴、发热、汗多、小便短赤、舌苔厚腻等症状。
治疗湿热证的原则是清热解毒、利湿退黄。
可以用石膏、黄连、黄芩
等清热解毒中药来治疗病情，同时可用竹茹、茅根等中药来利湿退黄。
2.阳明证
阳明证主要表现为高热、口渴、大便秘结、尿少、舌红苔黄等症状。
治疗阳明证的原则是泻火、通便、清热解毒。
可以用大黄、芒硝、大
青叶等中药来清热解毒，同时可用芦荟、火麻仁等来通便泻火。
3.太阳证
太阳证主要表现为身寒、发热、头痛、肌肉酸痛、恶风、恶寒、口渴
等症状。
治疗太阳证的原则是发散风寒、解表发汗。
可以用麻黄、桂枝、芍药等中药来发散风寒，同时可用板蓝根等来解表发汗，促进体
内的阳气运行。
4.少阳证
少阳证主要表现为头痛、口苦、口干、胸闷、耳鸣等症状。
治疗少阳证的原则是清少阳、解郁消气。
可以用黄芩、黄苓、龙胆等中药来清少阳，同时可用薄荷、香附等来解郁消气。
总之，治疗温病要根据患者的具体病情来制定治疗方案，在药物治疗的同时也要注意调节饮食，增强体质，避免过度劳累以及不良的生活习惯。
只有全面综合地进行治疗，才能从根本上治愈温病。
第56讲 少阴病概要、少阴病纲要
第二种情况是循经传，所谓循经传，是哪一经的邪气传少阴我们把它叫做循经传呢？哪一经的邪气传少阴？对！如果我们讲到这儿，连这个问题都回答不出来，我就很灰心了，原来是大家没好意思说。太阴之邪传少阴，因为在《伤寒论》的写作次序中，写完太阴就写少阴，写完少阴就写厥阴，按照这样的次序来传的，后世医家把它叫做循经传。我们在最开始讲“六经辩证的若干问题”的时候我们说，这里的循经传，不是按照子午流注的次序，也不是按照经脉经气流注的次序，而就是按照《伤寒论》中的写作次序，所以这个名词在临床实际没有更多的意义，我们今天不再用这些名词了，但是我们读《伤寒论》的注家的这些著作的时候，遇到这些词，所以我们今天偶尔也用一用，使大家在读注家的书的时候，能够明白它说的是什么意思。
太阴之邪传少阴的例子，我们在太阴篇实际上已经涉及到了，那个273条的“自利益甚”和277条的“宜服四逆辈”，都隐含着太阴虚寒下利，越拉越重，就由单纯的脾阳虚发展到脾肾两虚，最后直接就形成了少阴病，这个我们也不用再多作介绍。
为了很好的理解少阴病出现的症状，出现的症状的病机，我们仍然要复习一下少阴的有关生理。
少阴病的主要证候就这么多，当然还有什么动血证呀，伤津动血证啊，等等，那些我们讲原文的时候再具体谈。
第五个我们谈少阴病的治疗禁忌。少阴病的治疗禁忌，那应当禁汗，禁吐，禁下。因为少阴病毕竟是以虚证为主，汗吐下都不能够祛除少阴的邪气，而只能白白的损伤少阴的正气，导致病情的恶化，所以少阴要忌汗吐下，禁攻邪的方法。还禁火劫。虽然它是个寒证，但用火疗的方法强迫发汗，也会伤阴损液，也是不行的。
少阴病的证候分类：首先对脏证来说，它可以有寒化和热化两大类。为什么少阴脏证它不象太阴病一样，就是个脏虚寒证，它没有提到热证，而少阴病有寒化，有热化两类。这主要是因为，心是主火的，肾是主水的，水和火就是阴阳相对的两种变化。更何况肾又内藏元阴元阳。这句话我们再重复一遍，心为火脏，肾为水脏，肾又内藏元阴元阳，这是它的生理基础。当素体阳虚而阴盛的时候，外邪从阴化寒，这就出现少阴的寒化证。少阴寒化证在我们的少阴病篇，涉及到阳衰阴盛证，治疗用四逆汤；涉及到阴盛戴阳证，治疗用白通汤；涉及到阴盛格阳证，治疗用通脉四逆汤；还涉及到阳虚身痛证，治疗用附子汤；还有阳虚水泛证，治疗用真武汤。除此之外，少阴寒化证，在我们的讲义上还列了下利滑脱证，胃寒剧烈的呕吐证，因为它不是特别典型的少阴寒化证，所以我们不在这里给大家列出来。，我们讲原文的时候再具体谈。
少阴三急下与温病
少阴三急下与温病320条、321条、322条，统称为少阴三急下，汉唐时期的人有阴阳观念，从来没有认为这是问题，自明清以来，知识分子不敢议论朝政，纷纷钻进故纸堆中研究中医，表面上“尊经尚古”，私底下夹带私货。
或是篡改条文次序，或是篡改条文内容，将《伤寒论》改的面目全非，很多条文出现争议。
“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口燥咽干，腹胀不大便”，这些看着似乎并不要命的证候，为什么就要急下，需要从少阴的生理说起。
《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五藏六腑之精而藏之。
故五藏盛，乃能写”，肾为坎卦，二阴夹一阳，五藏六腑之精藏于二阴之中，就是一个健康的人。
如果虚阳外越，二阴就变成了寒水。
少阴本热而标阴，阳明本燥而标阳，《素问·六微旨大论》“寒湿相遘，燥热相临，风火相值”。
“燥热相临”，燥气与热气相伴，燥邪与热邪勾结，一旦燥邪耗伤肾水，五藏六腑之精就会因无所藏而外亡，就是死证。
《灵枢·邪客》：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也”。
心为离卦，二阳夹一阴，若燥邪与热邪勾结，灼伤心中真阴，精神无所藏，也是死证。
所以，我们不能一见大承气汤就是阳明病，要思考仲师用大承气汤干嘛？从《伤寒论》中可以看出，仲师反对滥用攻下之法，必须攻下之时也是如履薄冰。
虽然根据病情轻重制定出三张承气汤方，但面对疑似大承气汤证时，依然会先以小承气汤试探有无燥屎，若不转矢气则“慎不可攻之”。
如此谨慎之人，面对“自利清水，色纯青，心下必痛，口燥咽干，腹胀不大便”时，却坚定的提出“急下之”，可见病情之危急。
我认为仲师在少阴病用大承气汤是为拆分燥热，这与后世温病学家走的路不一样。
假设阳明病是一壶烧开的水，少阴病是半壶烧开的水，仲师的方法简单粗暴，就是撤火。
温病学家是一边添凉水一边撤火，比如增液承气汤。
但有些医家学得偏了，不敢撤火，一直添凉水，而且，添凉水之法的受众很庞大，有违温病大师创方本意。
一直以来，有一种声音，伤寒方不能治温病，这些人选择性失明，不接受异样的结论。
少阴病（表阴证）类方证
少阴病（表阴证）类方证一.怎样判定少阴病少阴病概念已于太阳病篇说明，少阴病与太阳病是同属表证，但有阴阳之别，故前面太阳篇有“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”的说明。
不过此仅就发热与否以示两者之辨还不够完善，因于少阴病篇又提出：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，以是少阴病的特征，不但无热而恶寒，与太阳病发热恶寒者有别，而且津血俱不足，脉亦微细，并其人困倦少神，与太阳病有着明显区别，故不论太阳伤寒或中风，若脉微细、但欲寐、无热恶寒者，即可辨证为少阴病证。
这里亦告诉我们，判定少阴病主要依据少阴病提纲、辅助提纲，更重要的是遇到表证，排除太阳病即是少阴病。
今结合《伤寒论》中有关论述，简括如下。
提纲：《伤寒论》第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，这是说，少阴病的，主要特征，除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不同外，并由于虚衰，脉浮之中而有微细之象，而且精神不振，故其人但欲寐也。
辅助提纲：《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，是说表证有两类，一者“病有发热恶寒者，发于阳”为太阳病，已在前述。
二者为“无热恶寒者，发于阴”为表阴证少阴病，即少阴病的第二重要特征，为无热恶寒。
由这两个特征根据临床判定少阴病多无错误，是很简单的事。
这里要说明的是，要明了少阴病为表证的阴性病。
依据八纲的分析，同一病位均有阴阳两种不同的病证，表证当然亦不例外。
临床验之，老年或体质素虚之人，若患外感，往往表现为少阴病这样的表证，而且《伤寒论》的少阴病篇，自证治论述开始，即首先提出麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤等发汗证。
尤其于麻黄附子甘草汤条(第302条》，更明确指出：“以二三日无里证，故微发汗也”。
可见少阴病二三日之前，纯属表证甚明。
唯以少阴病本来正气虚衰，维持在表的时间甚短暂，二三日后即常传里、半表半里，而并发，呕吐、下利的太阴病(胃肠型感冒是其一)。
篇中有关四逆辈诸证治，大都属于并病和合病之类，而非单纯的少阴病。
张锡纯论治温病医案赏析
张锡纯（1860—1933），字寿甫，河北盐山县人，著有《医学衷中参西录》被称为“医界第一可法之书”[1]，在书中张氏对于温病的治疗，远绍仲景，近取陆九芝，述温病治法详于《伤寒论》，以六经辨证统一寒温。
所创的治温之方，如清解汤、凉解汤、寒解汤及白虎加人参汤的加减运用法，临床用之疗效卓越。
今拜读此书受益良多，对张氏治温医案也颇多体会，现举几则治温医案并予评析，以探求张氏“寒温统一”学术思想。
1 温病初期，清透并举张氏倡导内外合邪，在伤寒、温病的辨治中重视体质，他认为体质是伤寒、温病发病的一个重要因素，提出“外感之着人，恒视人体之禀赋为转移……脏腑素有积热者，外感触动则其热益甚；素有积寒者，外感触动则寒益甚也”[2]592。
他认为风温多属实热，伏气温病（春温）多内有蕴热兼阴虚；对于温病的传变，他遵从六经传变规律，认为外感初得皆在太阳，温病初得亦多在太阳，且转阳明甚速。
基于这些认识，张氏对温病初期的治疗多以清透并举为主，所创制温病初期三方清解汤、凉解汤、寒解汤中皆用石膏清透里热，以宣透之品薄荷、连翘、蝉蜕宣散郁结、疏达气机、透邪外出，以达“火郁发之”之效。
医案摘要：患者年二十余，仲夏夜寝，因夜凉，受寒，晨起微觉恶寒，后见高热，喘促，脉洪长而浮。
辨证：病在太阳涉及阳明。
拟以清解汤加减，清透表里之热。
处方：生石膏一两半，薄荷四钱，蝉蜕三钱，甘草一钱五分，炒牛蒡子三钱。
服后汗得而愈。
[2]117评析：外感中于太阳则恶寒，中于阳明则不恶寒而发热。
因时至春夏，气候温热，外感之邪不与寒水相感召，而与燥金相感召，从阳明经络入侵而发温病。
病于仲夏，人多蕴热，转阳明较快。
此病不专在太阳而兼阳明，故见患者表里俱热之喘促。
张氏言：“薄荷气味近于冰片，最善宣透，其力内至脏腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透达，可治温病中筋骨作疼；蝉蜕性微凉胃淡，可以皮达皮，为发汗之妙药”[2]116；患者表里俱热，加重石膏用量以清透内蕴之热；温病不宜用热药，杏仁性温，故加性凉之牛蒡子降肺定喘。
少阴证治
5、少阴咽痛证
①猪肤汤证 少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪 肤汤主之。(310) 猪肤一斤 上一味，以水一斗，煮取五升，去滓， 加白蜜一升，白粉五合熬香，和令相得，温 分六服。 用于治疗少阴阴虚火旺，虚火循经上扰 的咽痛证。
②甘草汤证与桔梗汤证
少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。 不差，与桔梗汤。(311)
四、少阴病证治
1、少阴寒化证
素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒。
①阳衰阴盛证 畏寒蜷卧，冷汗自出，手足厥冷 下利清谷 小便白或小便不利 但欲寐 脉沉、脉微细、脉微欲绝、脉沉伏不出 或兼身热。治用四逆汤回阳救逆。 甘草二两 干姜一两半 附子一枚
②阴盛戴阳证 阳衰阴盛证加其人面色赤。治用白通汤 破阴回阳，交通上下。（314、315） 葱白四茎 干姜一两 生附子一枚
③阴盛格阳证 阳衰阴盛证加身热反不恶寒。治用通脉 四逆汤破阴回阳，交通内外。（317） 四逆汤加大干姜和生附子的用量
甘草二两 附子大者一枚 干姜三两（强 者可四两）
四逆汤类临床应用
①急、慢性肠炎、急慢性胃炎，胃下垂 ②心肌梗塞伴发心源性休克，合生脉散 ③慢性肾炎，合五苓散 ④慢性支气管炎，合二陈汤、止嗽散 ⑤高血压，低血压，证属阴盛阳虚者 ⑥放射性白细胞减少证，合四物汤 ⑦肢端青紫症，合当归四逆汤 ⑧冷性荨麻疹，加细辛、防风、蝉衣 ⑨阴性疮疡，合阳和汤
4、少阴阳郁证
少阴阳气内郁而不能外达或少阴阳气被 寒邪所郁而不能外达
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小 便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散 主之。（318）
甘草 枳实 柴胡 芍药 上四味各十分， 捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
为舒肝之祖方，柴胡舒肝散、消遥散、 血腑逐瘀汤皆由此方加减化裁而来。
范中林六经辨证少阴病7
范中林六经辨证少阴病7范中林六经辨证----少阴病72008-05-10 11:30少阴证舌强王××，男，60岁。
内蒙古某厂干部。
[病史]1970年末，在架设变压器时，被钢丝绳撞击头部，当即昏迷约8分钟，急送当地×x医院，诊为“急性脑震荡”。
约一月内均处于意识模糊，吐字不清，口角流涎状态。
其后仍觉头晕、头胀、恶心、呕吐、畏声音刺激。
经治疗两月，上述诸症有好转，但严重失眠，且似睡非睡之状，持续7年余。
头左侧偶有闪电般剧痛，发作后则全身汗出。
1976年5月开始觉舌干、舌强，说话不灵，下肢沉重，后逐渐发展至左上肢厥冷麻木。
到1979年2月，出现神志恍惚，气短，动则尤甚，纳呆，病情加重。
同年11月内蒙××医院诊断为“脑震荡后遗症”，转北京治疗，于1980年1月3日来诊。
[初诊]舌强，舌干，难以转动已三年余。
尤其晨起为甚，须温水饮漱之后，才能说话，舌苔干厚，刮之有声。
纳差，畏寒，左上肢麻木，活动不灵，下肢沉重无力，左肢较甚。
七年来双足反觉热，卧时不能覆盖，否则心烦不安。
步履艰难，扶杖可以勉强缓行数十米，动则喘息不已。
小便清长频数。
面色黄滞晦暗，眼睑浮肿，精神萎靡。
舌质暗淡，少津，伸出向左偏斜，苔灰白腻，脉沉。
此为少阴阳衰阴盛证，以四逆汤主之。
处方：制附片60克(久煎)干姜30克炙甘草30克二剂(辨证]此例脑外伤，酿成后遗之证多年。
来诊时，神靡，恶寒，内寒外热，四肢沉重，舌淡，脉沉，一派少阴阳衰阴盛之候。
陆渊雷云：“少阴病者，心力不振，全身机能衰减之病也。
”患者头部受重物撞击，长期失眠，纳呆，甚则神志恍惚，肢体麻木，迁延过久，必致全身机能衰减，心肾阳气俱伤。
盖头为诸阳之会，舌为心之苗。
心力不振，肾阳衰微，津液不能上达，可引起舌强难言。
证属少阴寒化，阳衰阴盛，即投以四逆汤为治。
[二诊]11月7口。
主诉：服完一剂，半夜醒来，自觉舌有津液，已能转动，遂情不自禁，唤醒陪伴说：舌头好多啦，我能说话了!起床后，下肢沉重感亦减轻。
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病人：二十五岁，于季春得温病。
【病因】
自正二月间，心中恒觉发热，懒于饮食，喜坐房阴乘凉，薄受外感，遂成温病。
【证候】
初得病时，延近处医者延医，阅七八日病势益剧，精神昏愦，闭目蜷卧，似睡非睡，懒于言语，咽喉微疼，口唇干裂，舌干而缩，薄有黄苔欲黑，频频饮水不少濡润，饮食懒进，一日之间，惟强饮米汤瓯许，自言心中热而且干，周身酸软无力，抚其肌肤不甚发热，体温37.8℃其脉六部皆微弱而沉，左部又兼细，至数如常，大便四日未行，小便短少赤涩。
【诊断】
此伏气触发于外，感而成温，因肾脏虚损而窜入少阴也。
《内经》谓︰“冬伤于寒，春必病温”，此言冬时所受之寒甚轻，不能实时成为伤寒，恒伏于三焦脂膜之中，阻塞气化之升降，暗生内热，至春阳萌动之时，其所生之热恒激发于春阳而成温。
然此等温病未必入少阴也。
《内经》又谓︰“冬不藏精，春必病温”，此言冬不藏精之人，因阴虚多生内热，至春令阳回其内热必益加增，略为外感激发，即可成温病。
而此等温病亦未必入少阴也。
惟其人冬伤于寒又兼冬不藏精，其所伤之寒伏于三焦，随春阳而化热，恒因其素不藏精乘虚而窜入少阴，此等证若未至春令即化热窜入少阴，则为少阴伤寒，即伤寒少阴证二三日以上，宜用黄连阿胶汤者也。
若已至春令始化热窜入少阴，当可名为少阴温病，即温病中内有实热，脉转微细者也。
诚以脉生于心，必肾阴上潮与心阳相济，而后其跳动始有力。
盖此证因温邪窜入少阴，俾心肾不能相济，是以内虽蕴有实热，而脉转微细，其咽喉疼者，因少阴之脉上通咽喉，其热邪循经上逆也。
其唇裂舌干而缩者，肾中真阴为邪热遏抑不能上潮，而心中之亢阳益妄动上升以铄耗其津液也。
至于心中发热且发干，以及大便燥结小便赤涩，亦无非阴亏阳亢之所致。
为其肾阴心阳不能相济为功，是以精神昏愦，闭目蜷卧，烦人言语，此乃热邪深陷气化隔阂之候，在温病中最为险证。
正不可因其脉象无火，身不甚热，而视为易治之证也。
愚向拟有坎离互根汤可为治此病的方，今将其方略为加减俾与病候相宜。
【处方】
生石膏（三两轧细）野台参（四钱）生怀地黄（一两）生怀山药（八钱）玄参（五钱）辽沙参（五钱）甘草（三钱）鲜茅根（五钱）药共八味，先将前七味煎十余沸，再入鲜茅根煎七八沸其汤即成。
取清汤三盅，分三次温服下，每服一次调入生鸡子黄一枚。
此方若无鲜茅根，可用干茅根两半，水煮数沸，取其汤代水煎药。
【方解】
温病之实热，非生石膏莫解，辅以人参并能解邪实正虚之热，再辅以地黄、山药诸滋阴之品，更能解肾亏阴虚之热。
且人参与滋阴之品同用，又能助肾阴上潮以解上焦之燥热。
用鸡子黄者，化学家谓鸡子黄中含有副肾髓质之分泌素，为滋补肾脏最要之品也。
用茅根者，其凉而能散，用之作引，能使深入下陷之邪热上出外散以消解无余也。
【复诊】
将药三次服完，周身之热度增高，脉象较前有力，似近洪滑，诸病皆见轻减，精神已振。
惟心中仍觉有余热，大便犹未通下，宜再以大剂凉润之药清之，而少佐以补气之品。
【处方】
生石膏（一两轧细）大潞参（三钱）生怀地黄（一两）玄参（八钱）辽沙参（八钱）大甘枸杞（六钱）甘草（二钱）鲜茅根（四钱）药共八味，先将前七味煎十余沸，再入茅根煎七八沸其汤即成。
取清汤两大盅，分两次温服下，每服一次调入生鸡子黄一枚。
【效果】
将药连服两剂，大便通下，病遂全愈。
【说明】
此证之脉象沉细，是肾气不能上潮于心，而心肾不交也。
迨服药之后，脉近洪滑，是肾气已能上潮于心而心肾相交也。
为其心肾相交，是以诸病皆见轻减，非若寻常温病其脉洪大为增剧也。