少年儿童科学幻想绘画申报书
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少年儿童科学幻想绘画作品申报书(1)
申报者确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
申报者签名：监护人签名： 年 月 日
学校审查及推荐意见
我们已按要求对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全区青少年科技创新大赛。
学校负责人签名：学校盖章：年月日
年 级
所在学校
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务或职称
专业
联系电话
画题：
艺术
形式
作品创意说明
我长大了要发明一种捉害虫机器昆虫，它有蜻蜓的美丽翅膀，有蜘蛛那样的视力，像蜜蜂一样勤于工作，像蚂蚁一样团结合作，它能在各种环境中进行工作，所有的害虫幼虫都逃不过它的手心，当它控制了害虫的数目，农民伯伯们就不用害怕害虫吃他们的劳动成果了，也不需要使用农药，人们就可以吃上绿色健康有机的食品了。
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将ห้องสมุดไป่ตู้页复印粘贴在作品背面左上角。
第2届零陵区青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
注意：科学幻想绘画申报者年龄为5-14周岁，2019年7月1日之前满14岁者不能申报。
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者2寸
免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
申报者签名：监护人签名： 年 月 日
学校审查及推荐意见
我们已按要求对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全区青少年科技创新大赛。
学校负责人签名：学校盖章：年月日
年 级
所在学校
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务或职称
专业
联系电话
画题：
艺术
形式
作品创意说明
我长大了要发明一种捉害虫机器昆虫，它有蜻蜓的美丽翅膀，有蜘蛛那样的视力，像蜜蜂一样勤于工作，像蚂蚁一样团结合作，它能在各种环境中进行工作，所有的害虫幼虫都逃不过它的手心，当它控制了害虫的数目，农民伯伯们就不用害怕害虫吃他们的劳动成果了，也不需要使用农药，人们就可以吃上绿色健康有机的食品了。
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将ห้องสมุดไป่ตู้页复印粘贴在作品背面左上角。
第2届零陵区青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
注意：科学幻想绘画申报者年龄为5-14周岁，2019年7月1日之前满14岁者不能申报。
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者2寸
免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
教师
美术
画题：《垃圾过滤网》
作品主题
海洋净化
艺术形式
蜡笔画
作品创意说明
（限300字以内）：
如今，海洋生态变坏不但会危及动物生存，而且会直接会危及人类生存。由于人类的污染，导致海洋垃圾越来越多，面积越来越大，使海里的生物无法呼吸，再加上吸入许多垃圾的污染，导致海里的生物中毒死亡。我要发明一种垃圾过滤网，如果海里有这些垃圾过滤网的话，他们将会给我们过滤出一个全新的海洋！
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的者签名：任心柔监护人签名：任海平日期： 2022 年 10 月 8 日
学校推荐意见
（学校盖章）
2022 年 10 月 10 日
编号：
第38届茂名市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
任心柔
性别
女
民族
汉
出生年月
学历
类别
□幼儿园☑小学生□初中生
年 级
五年级
学校
全称
高州市潭头镇山脚小学
联系电话
通讯
地址
高州市潭头镇山脚小学
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
梁肖
女
潭头镇山脚小学
美术
画题：《垃圾过滤网》
作品主题
海洋净化
艺术形式
蜡笔画
作品创意说明
（限300字以内）：
如今，海洋生态变坏不但会危及动物生存，而且会直接会危及人类生存。由于人类的污染，导致海洋垃圾越来越多，面积越来越大，使海里的生物无法呼吸，再加上吸入许多垃圾的污染，导致海里的生物中毒死亡。我要发明一种垃圾过滤网，如果海里有这些垃圾过滤网的话，他们将会给我们过滤出一个全新的海洋！
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的者签名：任心柔监护人签名：任海平日期： 2022 年 10 月 8 日
学校推荐意见
（学校盖章）
2022 年 10 月 10 日
编号：
第38届茂名市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
任心柔
性别
女
民族
汉
出生年月
学历
类别
□幼儿园☑小学生□初中生
年 级
五年级
学校
全称
高州市潭头镇山脚小学
联系电话
通讯
地址
高州市潭头镇山脚小学
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
梁肖
女
潭头镇山脚小学
绘画作品申报书
申报者签名：申报者父母或监护人签名：
所在学校（幼儿园）推荐意见
负责人签名：盖章：年月日
市级组织机构推荐意见
负责人签名：盖章：年月日
省级大赛
组织机构
评审意见
评委会负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，集体作品不接受申报;
2.辅导教师栏内仅限于填写主要辅导教师一人情况，填写多人无效。
附件:2.4
编码：——————
河南省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学Βιβλιοθήκη □初中生所在学校年级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，本人同意无偿提供申报作品及介绍，由主办单位收入获奖全集公开出版，同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
所在学校（幼儿园）推荐意见
负责人签名：盖章：年月日
市级组织机构推荐意见
负责人签名：盖章：年月日
省级大赛
组织机构
评审意见
评委会负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，集体作品不接受申报;
2.辅导教师栏内仅限于填写主要辅导教师一人情况，填写多人无效。
附件:2.4
编码：——————
河南省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学Βιβλιοθήκη □初中生所在学校年级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，本人同意无偿提供申报作品及介绍，由主办单位收入获奖全集公开出版，同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
2、少年儿童科学幻想绘画申报书(样表)
第33届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
不贴
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：搬迁太空
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
因为地球严重污染，环境恶劣，地球承受不了了，要爆炸了！人类无法再地球上生存，所以人类想要搬迁到太空中。
人类在太空中建筑房屋、商店、学校，羽毛球拍式的摩天大楼。星星在人们身边俏皮的眨着眼睛，有好的外星人过来做客，人类虽然能够在太空中生活，但是我们失去蓝天、碧水、绿地、虫草鸟鱼，失去了我们的动物朋友，我们不想过这样的生活，太可怕了！所以我们呼吁大家爱护环境，保护大自然和我们的动物朋友，让我们失去的蓝天、碧水、绿草重新回到我们身边吧！意见
该作品被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报。
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
不贴
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：搬迁太空
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
因为地球严重污染，环境恶劣，地球承受不了了，要爆炸了！人类无法再地球上生存，所以人类想要搬迁到太空中。
人类在太空中建筑房屋、商店、学校，羽毛球拍式的摩天大楼。星星在人们身边俏皮的眨着眼睛，有好的外星人过来做客，人类虽然能够在太空中生活，但是我们失去蓝天、碧水、绿地、虫草鸟鱼，失去了我们的动物朋友，我们不想过这样的生活，太可怕了！所以我们呼吁大家爱护环境，保护大自然和我们的动物朋友，让我们失去的蓝天、碧水、绿草重新回到我们身边吧！意见
该作品被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报。
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
绘画作品申报书
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版物以及相关公益科普活动使用等，不要求退还），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生／小学生／初中生，且出生日期介于2001年7月1日至2010年6月30日之间，符合申报条件。
附件1：
第31届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历ห้องสมุดไป่ตู้别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
年月日
画题：
艺术形式
艺术形式：油画、国画、水彩画、水粉画、钢笔画、铅笔画、蜡笔画、版画、粘贴画、电脑绘画等
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画
奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）：年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版物以及相关公益科普活动使用等，不要求退还），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生／小学生／初中生，且出生日期介于2001年7月1日至2010年6月30日之间，符合申报条件。
附件1：
第31届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历ห้องสมุดไป่ตู้别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
年月日
画题：
艺术形式
艺术形式：油画、国画、水彩画、水粉画、钢笔画、铅笔画、蜡笔画、版画、粘贴画、电脑绘画等
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画
奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）：年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：Байду номын сангаас
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。
第35届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
监护人姓名
单位
联系电话
身份证号码
通讯地址
辅导教师
姓名
性别
身份证号码
所在单位
申报者签名：监护人签名：年月日
监护人联系电话：
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
学校校长（负责人）联系电话：
专业领域
联系电话
画题：Байду номын сангаас
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。
第35届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
监护人姓名
单位
联系电话
身份证号码
通讯地址
辅导教师
姓名
性别
身份证号码
所在单位
申报者签名：监护人签名：年月日
监护人联系电话：
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
学校校长（负责人）联系电话：
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。
第35届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
监护人姓名
单位
联系电话
身份证号码
通讯地址
辅导教师
姓名
性别
身份证号码
所在单位
申报者签名：监护人签名：年月日
监护人联系电话：
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日学校校长（负责 Nhomakorabea）联系电话：
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。
第35届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
监护人姓名
单位
联系电话
身份证号码
通讯地址
辅导教师
姓名
性别
身份证号码
所在单位
申报者签名：监护人签名：年月日
监护人联系电话：
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日学校校长（负责 Nhomakorabea）联系电话：
枣庄市少年儿童科学幻想绘画作品申报书2
周营镇陶官小学
教师
画题：太阳能污水转换器
艺术形式
儿童画
作品创意说明（限100字以内）：
把一所污水处理站建在太阳底下，吸收太阳所发出的光与热转换为电流，再用电把污水经过加工，变成清水，然后供人使用。我们地球上的电能量已经很少了，但太阳能却是取之不尽；用之不竭的，所以我们可以利用太阳章：年月日
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：
市级
组织
机构
审查及
推荐
意见
我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加。
枣庄市少年儿童科学幻想绘画作品申报书2
申报者情况
姓名
孙舒淇
性别
女
民族
汉
出生年月
2003、9
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校全称
周营镇陶官小学
年级
四年级
学校
通讯地址
周营镇陶官村
邮政编码
277016
学校电话
4747698
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
刘传祥
男
41
汉语言
教师
画题：太阳能污水转换器
艺术形式
儿童画
作品创意说明（限100字以内）：
把一所污水处理站建在太阳底下，吸收太阳所发出的光与热转换为电流，再用电把污水经过加工，变成清水，然后供人使用。我们地球上的电能量已经很少了，但太阳能却是取之不尽；用之不竭的，所以我们可以利用太阳章：年月日
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：
市级
组织
机构
审查及
推荐
意见
我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加。
枣庄市少年儿童科学幻想绘画作品申报书2
申报者情况
姓名
孙舒淇
性别
女
民族
汉
出生年月
2003、9
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校全称
周营镇陶官小学
年级
四年级
学校
通讯地址
周营镇陶官村
邮政编码
277016
学校电话
4747698
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
刘传祥
男
41
汉语言
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厦门市青少年科技创新大赛组织委员会制
该作品在
区/校第
届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画
奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加
第 36 届厦门市青少年科技创新大赛。
负责人签名：
（单位盖章） 年 月 日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。终评展示，邮寄作品时，将本页复印粘贴在作品背 面左上角位置。报者 确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公 开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：
监护人签名：
学校 确认事宜
学校校长（负责人）签名：
（学校盖章） 年月日
区/校组 织机构 审查及 推荐意见
第 36 届厦门市青少年科技创新、大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
姓名
性别
民族
申 身份证号码 报 者 学历类别 □ 幼儿园 情 况 学校全称
小学生
□初中生
通讯地址
辅 导
姓名 性别 出生年月
教
师
所在单位
出生年月
年级 联系电话 邮政编码 职务(或职称) 专业领域
联系电话
（限 300 字以内）： 作
品