社区卫生全科团队服务模式的探讨
社区卫生全科团队服务模式的探讨
通 过上 门 、 各类 体检 、 门诊 等多种途 径为居 民建 立 以 户为单位的书面及电子化档案 ，０ ６ 岁以上建档率达
到 ９ ％以上 。 ０
收 稿 １期 ：００ ５ ７ ３ ２ １ —０ —１
２ １ 分发宣传资料 将健康教育知识编 印成小册 ． 子 、 卡 片 ， 村 社 区 的 配 合 下 ， 人 村 委 、 民庭 小 在 深 居 院、 家庭 根据不 同人群 发放宣 传资 料 ， 户覆 盖率 达到
中图分类号 ： Ｉ 文献 标识码 ： 文章 编号 ：０ ８ ５ ８ （０ ０ ６ １ Ｒ９ Ｂ ３６ — ６ ５２ １ ） —４６—２ 西林街 道社 区卫 生服务 中心 自 ２ ０ 年 １ ０７ 月起 ， 对街 道辖 区 内的 ７个 行 政村 组 建 了全科 团队 ， 由中 心把 握 工作 进 度 、 一 布置 任务 。通 过 ３年多 的实 统 践 ， 得 了较 好 的成 效 。 取
ｍ Ｈ ／ 张压 １０ １９ｍ Ｈ ） 每 ２个 月随访 １ 。 ｍ ｇ舒 ０ ０ ｍ ｇ ， 次 ３ （ 级 收缩 压 ≥１０ｍ Ｈ ／ 张压 ≥１０ｍ ｇ ， １ ８ ｍ ｇ舒 １ ｍＨ ） 每 个月 随访 １ 。 次
１ １ 组织全 员培训 实 现 ４个 转变 服 务 对象 从 患 ． 者个 体 向社 区群 体 转变 ； 务 内容 从单 纯 的 医疗 服 服 务 向预 防为 主、 防治结合 的综合 服务转变 ； 服务过程 从 断续 的 医 院 服 务 向连 续 的终 生 卫 生 保 健 服务 转 变； 服务方 式从被 动等待 患者上 门向 主动走 进社 区 ， 走进 家庭转 变 。 １ ２ 组建 全科 团队 笔 者所住 人 口为 １ ４ 人 ， 个 辖 ４１５ 流动人 口为 １ ６ ４１０人 （ 持 有 暂 住证 的外 省 人 口） 以村 指 。 为单位 ， 按农 村每 １ ０ ０人 口配 备 １ 医务人员 的原 ０ 名 则， 组建 了 ７支 全科 团 队 ； 每个 团队设一 名 团 队长 ， 全面负责 日常工作 ， 团队成员分别 由全科医生、 社区
建立全科服务团队社区卫生服务评价指标体系的构想
１ 全 科 服 务 团 队评 价 指 标 的 构 想
应 ，综合评价团队服务的程度 和质 量、效益 和效果 、影响和公
平性 。进行 团队绩效评价的意义在 于通过对绩效评价指标体系
和方法的探讨 ，衡量团队工作 的进 度和效果 以及存在 的问题 ， 提高社区卫生服务中团队管理 的科学化程度 。 １３ 评 价 的原 则 建 立 团 队绩 效评 价 必须 遵 循 的原 则 是 ： ． （ ）综合性 ：团队提供 的卫生 服务具 有综合 性的特 点 ，除 了 １
评价指标等。 目前我 国的社区卫生服务评价指标 主要包括五个 方面 ：即资源配置 、费用控制 、病人流向、服务提供 、需方利
用 。具 体 方 法 上研 究 内 容 从 理 论 性 研 究 向应 用 性 研 究 方 向
发展 ；研究方法 向定性与定量研究相结合 的方 向发展 ；指标数
量 由原来 的大而全向少而精 方向发展 。参照 国内外 的评价标准 与方法 ，根据团队现状和模式 ，判 断团 队工 作所取得 的数量 、
（ ）可操作性 ：要 方便信 息和资 料的 收集 ，尽可 能利用 常规 ４ 登记报告资料 ，适用于一般社区人群 范围。所选评价指标能够 量化均做量化 ，要容易获得 、操作简单 ，如指标概念上清楚 明 了，容易理解 ，计 算 过 程 简 单 ，不 涉及 复 杂 的 统计 学 方法 等 。 （ ）反映社 区重点人 群特征 ：团队直接服务 对象是所 ５
上海市在 ２０ ０４年 《 海市市 民社 区健 康促进 行 动计划 》 上
中提 出 “ 行 社 区 全 科 团 队 式 服 务 ” 实 ，至 今 已 组 建 １１０个 全 ９
网格化责任制全科团队服务的实践和思考
１ ３ ３效 果 指 标 ① 全 面 完 成 基 本 公 共 卫 生 ．． 服务项 目； 高 血 压 、 尿 病 的知 晓率 、 理 率 、 ② 糖 管 治
诊； 对妇 女儿 童开 展 定 期 体 检 ， 残 疾人 提 供 康 复 为 指 导 ； 建立 社 区诊 断 ， 街 道 政 府 的 支持 下 制定 ⑤ 在 健 康干 预计划 ， 加 以落实 。 并
社 区卫 生 保 健 ２ １ ０ ０年第 ９卷 第 ３期
・
社 区卫 生 管 理 ・
网格 化 责任 制 全 科 团 队服 务 的实践 思 考 和
吴 小 岭
“ 医改 ” 新 要求 ： 加快 建设 以社 区卫 生 服务 中心
为 主 体 的 城 市 社 区 卫 生 服 务 网 络 ， 维 护 社 区 居 民 以
理 涉及 临床预 防 ， 由全科 医生 负 责 ， 门诊 的 过 改 在 程 中完成 疾 病 的 随 访 ， 高 了 工 作 效 率 和 干 预 效 提
果 。孕 妇 访 视 、 童 保 健 、 划 免 疫 通 知 等 由 公 卫 儿 计 医 生 完 成 ， 区 护 士 除 家 庭 护 理 外 还 承 担 了 部 分 事 社 务管 理工 作 。 １ ３完 善 考 核 机 制 ．
步完 善考 核指标 体 系 。
在 个人健 康档 案 的基础 上 ， 完善家庭 健 康 档案 建 档 工 作 ， 到一 户一 档 ； 掌握 责 任 居 委 内人 群 的健 做 ② 康情 况 ， 特别是 老 、 、 、 、 残 妇 儿 慢性病 患 者等 重 点服 务对 象 的情况 ； 向居 民发 放责 任 医生 的名 片 ， ③ 公 示 责任 医生身 份 ， 开 联 系 方式 ， 服 务对 象 签订 公 与
全科医生团队服务模式建设构想
全科医生团队服务模式建设构想现代医疗体系中，全科医生团队服务模式已经成为了一种趋势和发展方向。
全科医生团队服务模式是指由一支由全科医生、护士、公共卫生专家、心理医生和其他相关专业人员组成的医疗团队，为患者提供全方位、全周期的健康管理和医疗服务。
这种团队协作和综合性医疗服务模式，旨在提高患者的整体健康水平，提高医疗服务的有效性和质量。
从传统的医疗服务模式到全科医生团队服务模式的转变，是医疗卫生体系改革的必然趋势。
全科医生团队服务模式能够弥补现有医疗卫生服务体系中的不足，使医疗服务更加贴近患者的需求，促进医疗服务的整体提升。
建设一支专业化、高效化的全科医生团队是当今医疗卫生事业发展的一个重要方向。
1. 强化健康管理全科医生团队服务模式能够实现对患者的全方位、全周期的健康管理。
团队成员通过对患者的健康状况进行全面评估，制定个性化的健康管理计划，并通过跟踪随访、健康教育等形式，引导患者树立正确的健康观念，积极参与自我管理，提高自身的健康水平。
2. 提高医疗服务效率和质量全科医生团队服务模式能够实现医疗资源的合理配置和优化利用，减少医疗资源的浪费。
通过团队协作，能够更好地解决患者的健康问题，提高医疗服务的效果和效率。
团队成员的专业分工，使得患者可以得到更加专业化、个性化的医疗服务，提高医疗服务的整体质量。
3. 增进患者满意度和信任度全科医生团队服务模式在服务理念和方式上更加人性化、关怀化，使患者得到更加全面、细致的医疗服务。
通过团队成员之间的协作和合作，患者可以得到更加连续和一致的医疗服务，增加患者对医疗服务的满意度和信任度。
4. 推进医疗卫生事业的发展全科医生团队服务模式的建设，有利于完善医疗卫生事业的体制机制和工作方式，促进医疗卫生事业的可持续发展。
通过全科医生团队服务模式，可以有效整合医疗资源，提高医疗服务的效能，推动医疗卫生服务体系的改革和创新，实现医疗卫生事业的良性发展。
1. 团队成员的构成全科医生团队成员的构成应该具有多元性和专业性，包括全科医生、护士、公共卫生专家、心理医生以及其他相关专业人员。
关于组建全科服务团队的思考
统 、 良好 的 合 作 与 竞 争 机 制 和 高素 质 的 全 科 医生 是 全 科 服 务 团队 发展 的 重要 条件 。
关键词 全 科 医生 ；全 科 服 务 团队 ： 标 识 码】Ａ ［ 章 编 号］１０ — ６Ｘ（０ ０ ０ — ０ ３ ０ 中 分类 １３ 文 文 ０ １５ ８ ２ １ ）２ ０ ３ — ２
体 ，吸 收 护 士 和 防 保 人 员 等 共 同参 与 社 区卫 生 服 务 工 作 ，达 到 提 供 综 合 性 卫 生
服 务 的 目的 ｆ １ １ 。其 特 点 是 治 疗 与 预 防 并 重 ， 由照 顾 个 体 扩 展 到 重 视 家庭 及 社 区
生 服 务 模 式 作 为其 开展 社 区卫 生 服 务 三 医 联 动 的 综 合 改 革 措施 之一 。 现 在 ．全
过 签 约 服务 的形 式 ，与患 者 形 成 紧 密 的 医 患关 系 ，既利 于 医务 人 员 连 续 动 态 的 检 测 患 者 的情 况 ．也 不 会 使 患 者 因为 个
在 上 海市 ，社 区卫 生 服 务 中心 下 设 全科 服务 管理 系统 、全 科 医疗 服 务 系 统 和全 科 服 务支 持 系统 。全 科 服 务 团 队 只 是全 科 医疗 服 务 系统 的一 个 部 门 ，与 全
科 服 务 团 队 已 是上 海市 社 区卫 生 服务 的 重要 组成 部分 ，是 提供 基 本 医疗 和公 共
卫 生 服务 的基 层 细胞 Ｉ ３ １ 。
人 群 的 健康 ，推 动个 体 、家庭 和社 区 的
互动。 １ 全 科 服 务 团 队发 展 的 现 状
家庭 社 会 环 境 等 。尤 其 是 在 慢 性 病 的预 防 、治 疗 与康 复方 面 ，全 科 服 务 团 队通
全科医生团队服务模式建设构想
全科医生团队服务模式建设构想随着健康管理观念的深入人心，人们对医疗服务的需求也在不断提升。
在这样的背景下，全科医生团队服务模式逐渐成为医疗行业的新趋势。
全科医生团队服务模式以提供全方位的医疗服务为目标，旨在为患者提供更为全面、个性化的医疗服务。
在这个模式下，一个由不同专业医生和医护人员组成的团队合作，为患者提供医疗服务。
全科医生团队服务模式具有较强的综合性和系统性，很好地适应了社会对医疗服务的需求。
本文将从团队建设、服务流程和管理模式三个方面展开，探讨全科医生团队服务模式的建设构想。
一、团队建设全科医生团队服务模式的团队建设是其核心。
一个良好的医疗团队可以提供高效、优质的医疗服务。
在全科医生团队中，医生、护士、药师、营养师、心理医生等不同专业人员共同合作，为患者提供全方位的医疗服务。
全科医生团队的建设至关重要。
团队成员的选择十分关键。
全科医生团队中的成员应该来自不同的专业背景，具有不同的专业技能和丰富的临床经验。
在人员选择上，不仅需要考虑到专业能力，更需要注重团队精神和合作意识。
医生之间需要密切配合，形成良好的合作氛围，以确保团队的整体效能。
团队建设需要不断加强团队成员之间的沟通和学习。
定期举行团队会议，分享临床经验和学术进展，及时了解和学习最新的医疗技术和研究成果。
通过不断的学习和沟通，不断提升全科医生团队的整体水平。
团队建设还需要加强对团队文化的塑造。
全科医生团队应当树立起专业、负责、尊重的团队文化。
只有在一个良好的团队文化氛围中，医生和护士们才能更好地合作，顺利地为患者提供医疗服务。
二、服务流程全科医生团队服务模式下的服务流程应该更为细致和个性化，具有更强的针对性。
在这个模式下，患者可以获得更为全面、连续的医疗服务，全面满足患者的健康需求。
建立一套科学、合理的服务流程对于全科医生团队服务模式至关重要。
服务流程应该以患者为中心。
在患者需要就诊时，可以通过电话或网络平台预约，医生团队应该尽快为患者提供门诊或家庭医疗服务。
全科服务团队模式的实践及思考
是 代表 着整 个社 区卫 生服务 中心 的形 象 ， 百姓 可 老 以从 医务 人 员身上 对整 个 中心给予 评价 ， 因此全 科 服务 团队人 员 的 素质 至 关 重要 。在组 建 全 科 服 务 团 队的过程 中一定 要进行 广 泛动员 ， 组建 全科 服 把 务 团 队的重要 意 义 讲 明 、 透 ， 讲 把社 区卫 生 服 务综 合 改革 的精 神和社 区卫 生服务 的发展 趋 势讲 明 、 讲 透 。公开 选拔 优秀 的 医务人员 担任 团 队长 ， 坚 持 要
生人员 组成 ， 提供基 本 医疗和 公共卫 生 服务 。 （ ） 二 明确 全科 服 务 团 队 的规 模 天 平 街 道 区 域 面积 ２ ７平 方 公 里 ， ０ ５年 末 户 籍 人 口 ８ ５ ． ２０ ６３ ８ 人 ，Ｏ岁 以上 老人 ｌ ｌ ６ ９５ ６人 ， 据天平 街道 的人 口 根 学 特征 、 理分 布 ， 合 街 道办 事 处 的 网格 化 管 理 地 结 模 式 ， 天平街 道 划分 为 ４大 块 ， 一 块 都设 有 一 将 每
全科 服务 团 队是新 型社 区卫 生服 务模 式之 一 ， 是 社 区卫生 服务综 合改 革 的主要 内容 ， 中心 领导 一 定
年在 组建 全科 服务 团队方 面迈 出 了坚 实 的步伐 。
一
、
组 建全科 服务 团 队的实践 过程
（ ） 一 明确全 科 服务 团 队 的功 能 定位 组 建 全 科服 务团 队是 社 区卫 生 服 务进 一 步 发 展 的必 由之 路 ， 构建新 型社 区卫 生 服 务模 式 的关 键 ， 于 提 是 对 高社 区卫生 服务 质 量 、 高 居 民 的满 意 度 、 低 医 提 降 疗费用 、 解决 “ 病 难 、 病 贵” 问题 具 有 重 要 意 看 看 等 义 。全 科服 务团 队 由全 科 医 生 、 区护 士 、 共 卫 社 公
全科服务团队的探索与实践
作标 准” 目的 ， 的 是使 团队成员 在新 工作 模 式下 ， 清 晰 明了各项 工作 要达 到 怎样 的质量 标准 和要 求 ， 有 的放 矢去完 成好 工作 任 务 。
二、 全科服 务 团队 的规范 服务 我们按照 团队“ 位一 体” 能 划分 ， ６个 层 六 功 从
全科 团队服务 模式 已初具 雏形 ， 将工 作 中的探 索 现
与实践做一初步 总结 ， 报道如下 。
一
、
全科 服务 团 队的制度 建设
全科服 务团 队的 工作 模式 是 件新 生事 物 ， 有 没
现存 经验借鉴 ， 中心管理平 台首 先抓制 度建设 ， 成立 了专 门工作 班 子 ， 思广 益撰 写 出台 了相应 管 理配 集
面总结 了可 操作的《 团队工作法 》包 括 ： 疾病 预防 ， ①
健的 １ ０大类 ２ ５小类 ６ ０余 个具 体 项 目， 根据 全 科 团队责 任 区 服 务 特 点 ， 们 将 以往 医疗 与 公 共 卫 我 生 、 防保 健各 自为 阵 的考核 管理 形式进 行 新 的排 预
列组 合 ， 制订 出 团 队成 员 各 自的 “ 作 标 准” 如 全 工 ，
治疗 护理 、 消毒 隔离 、 术 操 作 规范 等 等 ， 订“ 技 制 工
全科规范化培训 ， 中 １ 已平 转或 晋升全 科 主治 其 ４名 医师 ，０支全科 服务 团队 以责 任区形 式 承担 着社 区 ｌ
１． 平方公里 、８个居委 会 、 １ ３７ ４ 近 ４万 户籍人 口的基 本医疗 和公共卫 生 服务 工 作 。经过 二 年 多 的实 践 ，
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社 区卫 生 保健 ２ ０ ０ ７年 第 ６卷 第 ３期
・ ６ ・ １ ７
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社区卫生全科团队服务模式的探讨
摘要目的：探讨全科团队在社区卫生服务工作中的服务模式及在提高居民卫生保健常识、群众对责任医生满意度、社区卫生服务中心(以下简称中心)知晓率等工作成效中所发挥的作用。
方法：以村、社区为单位组建全科团队，统一布置工作任务，抽样调查群众对责任医生满意度及中心知晓率和健康知识知晓率。
结果：群众对责任医生满意度、对中心的知晓率和卫生保健常识普遍提高。
结论：应用全科团队服务模式，可以使社区卫生服务理念深入人心，获得较好的成效，值得进一步推广。
关键词社区卫生全科团队服务模式
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.224
本中心自2006年1月起，对街道辖区内的10个行政村、5个社区分别组建了全科团队，由中心把握工作进度、统一布置任务。
通过3年多的实践，取得了较好的成效。
工作方法
组织全员培训，实现四个转变：服务对象从病人个体向社区群体转变；服务内容从单纯的医疗服务向预防为主、防治结合的综合服务转变；服务过程从断续的医院服务向连续的终生卫生保健服务转变；服务方式从被动等待病人上门向主动走进社区，走进家庭转变。
组建全科团队：笔者所在街道属城郊结合部，有10个行政村、5个社区，辖区内常住人口为54 302人，流动人口为62 500人(指持有暂住证的外省人口)。
以村社区为单位，按农村每1000人口、
社区每1500人口配备1名医务人员的原则，组建了15支全科团队；每个团队设一名团队长，全面负责日常工作，团队成员分别由全科医生、社区护士、预防保健人员、资料信息员组成。
全科团队工作内容
在每个村、社区责任区内设置公示栏，将团队成员名单、照片、联系方式、服务内容、监督电话等信息公示上墙；印制责任医生联系名片，由团队成员发放到各家各户，做到“人人识医生”；每个村(社区设点在服务站)设立团队工作室，配备档案柜、电脑及与中心对接的光缆线，并作为团队成员下村的驻点。
建立居民健康档案：通过上门、各类体检、门诊等多种途径为居民建立以户为单位的书面及电子化档案，建档率达到90%以上。
筛选出重点管理人群，分类管理：对60岁以上老人、高血压病、糖尿病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤、困难群体、肺结核、精神病等重点人群单独登记、专册管理，并按有关工作要求进行随访，及时进行书面及电子档案的记录更新，形成档案的连续动态管理。
高血压病管理要求(按1999年世界卫生组织/国际高血压联盟(who-ish)高血压治疗指南分级)：1级(收缩压140～159mmhg/舒张压90～99mmhg)，每3个月随访1次。
2级(收缩压160～179 mmhg/舒张压100～109mmhg)，每2个月随访1次。
3级(收缩压≥180mmhg/舒张压≥110mmhg)，每1个月随访1次。
随访管理内容：规范化测血压，掌握病情变化；按高血压患者随访管理表的项目要求，开展饮食、用药指导；强化健康教育和健康
咨询。
糖尿病管理要求：①血糖水平比较稳定，无并发症或并发症稳定，不愿参加强化管理的患者实行常规管理，每2个月随访1次。
②有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差、相对年轻、病程短、妊娠及围产手术期等特殊情况的患者，在治疗上有积极要求，每个月随访1次。
③随访管理内容：测血糖；按糖尿病患者随访管理表的项目要求，开展饮食、用药指导；强化健康教育和健康咨询。
60岁以上老人、困难群体、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤病人开展每年4次的上门随访服务，肺结核、精神病病人按公共卫生科专线人员指导要点进行随访。
开展健康教育工作
分发宣传资料：将健康教育知识编印成小册子、小卡片，在村社区的配合下，深入村委、居民庭院、家庭根据不同人群发放宣传资料，户覆盖率达到100%。
在卫生服务站、各村社区设立健康教育宣传栏，用简洁、通俗的文字、图画进行健康知识宣传普及工作，由团队负责定期更换宣传栏内容。
开展专题讲座：中心设1名健康教育兼职讲师，制订全年讲课计划并进行巡回讲课，由团队组织在每个村社区相对固定地点定期(每季1次)举办健康知识专题讲座，宣传各种疾病的预防保健知识。
定点监测服务：在居民活动较频繁的场所如老年活动室，定期定点进行健康监测服务，一般每月固定时间蹲点1～2次，为居民免
费测血压、糖尿病病人免费测血糖、发放健教资料、进行合理饮食的指导、纠正不良生活习惯等，并发放重点管理人群的预约卡，督促居民定期随访复查。
在定点服务基础上，对应随访而未随访的人群开展上门随访服务。
上门随访有几点注意事项：佩戴胸牌，不穿白大褂；选好合适的时间；初次上门最好由联络员陪同；要面带微笑，不卑不亢；真心做居民的朋友，力所能及为他们解答健康问题。
妇儿保健：与联络员一起每月开展外来儿童和外来孕产妇的调查摸底工作，动员并督促他们按时接种和检查，对常住儿童和孕产妇做好催诊工作。
外来人口是管理的难点，通过全科团队的不定期摸底动员，使儿童接种率和孕产妇系统管理率都达到了工作标准。
行政管理：团队各种台帐资料由中心统一设计，各团队每年作出社区诊断上交中心，并按要求上报各类报表。
完善团队考核机制：中心考核组每季1次对团队工作进行检查，同时测评群众对责任医生的满意度、对中心的知晓率及健康知识知晓率等，考核结果与分配直接挂钩。
结果
中心3年来的抽查记录汇总，各项工作成效指标呈明显上升趋势。
见表1。
讨论
社区卫生服务覆盖广泛、方便群众，是满足人民群众日益增长的
卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。
而全科团队服务模式的实行，有利于基层医疗机构卫生资源的有效整合，有利于将社区卫生服务的“六位一体”功能落实到社区、家庭和个人，从而提高全人口的健康水平和生活质量。
参考文献
1 吴春容.全科医学与社区卫生服务.北京:华夏出版社,2002.。