领取退休(职)人员死亡丧葬费、抚恤金申报表
机关事业单位退休(职)人员死亡待遇申报表
表6-5
机关事业单位退休（职）人员死亡待遇申报表
单位名称： 社会保险登记编号：
备注：本表一式两份,社保经办机构一份,参保单位一份。
姓 名
公民身份号码（有效身份证件） 性 别 民 族
死亡时间 年 月
实际终止年月 年 月 退休类别 □退休 □退职
死亡原因 □烈士 □因公牺牲 □病故 □其他 安葬方式 □火葬 □火化区非民族原因土葬
□少数民族土葬 □非火化区土葬 □其他
参保单位意见
同意报送，以上事项填写真实，若与实际情况不符，愿承担相关责任。
单位经办人： 单位负责人： 单位名称（盖章）： 填表日期： 年 月 日
社保经办机构意见：
经办人： 复核人： 社保经办机构：（盖章） 办理日期： 年 月 日。
退休死亡丧葬费申请报告
尊敬的社保经办机构：您好！我是XX市XX区XX街道的居民，原XX单位退休职工，退休证号为XXXXXXXXXXX。
我于XX年XX月XX日不幸因病去世，现向贵机构申请退休死亡丧葬费，特此提交以下申请报告。
一、申请人基本信息姓名：XXX性别：男/女出生年月：XXXX年XX月身份证号：XXXXXXXXXXXXX退休证号：XXXXXXXXXXX原工作单位：XX单位退休时间：XXXX年XX月二、申请人去世情况1. 去世时间：XX年XX月XX日2. 去世原因：因病3. 去世地点：XX医院三、申请丧葬费原因根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，退休人员在去世后，其亲属可申请丧葬费。
我作为申请人，符合以下条件：1. 申请人已参加社会保险，并按时足额缴纳保费；2. 申请人去世后，其亲属可按照规定申请丧葬费；3. 申请人去世后，其亲属未领取过丧葬费。
四、申请丧葬费金额根据《XX市企业退休人员死亡丧葬费发放办法》，申请丧葬费的金额为：1. 丧葬补助金：XX元（根据申请人去世前12个月的平均养老金计算）2. 一次性抚恤金：XX元（根据申请人去世前12个月的平均养老金计算）五、申请丧葬费所需材料1. 申请人死亡证明2. 申请人退休证复印件3. 申请人身份证复印件4. 申请人户口簿复印件5. 申请人银行账户信息（用于发放丧葬费）六、申请人亲属信息1. 申请人配偶：XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXX2. 申请人子女：XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXX3. 申请人兄弟姐妹：XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXX七、申请事项1. 请贵机构核实申请人去世情况，确认申请人符合申请丧葬费的条件；2. 请贵机构按照规定，及时为申请人发放丧葬费；3. 如有其他需要提供的材料，请告知申请人。
申请人承诺，以上所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
特此申请！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 申请人死亡证明2. 申请人退休证复印件3. 申请人身份证复印件4. 申请人户口簿复印件5. 申请人银行账户信息。
一次性丧葬补助金和遗属抚恤金申领表
单位编 号：
个人编号 退休职 工基本 缴费年限
情况 本人月基本养老金
姓名
单位名 称：
性别
身份证号码
退休时间
死亡时间
上年度全省企业退休人员月平均养老金
遗属一致同意，把一次性丧葬补助金和遗属抚恤金发放到申领遗属的银行帐户上。
开户行： 遗
属
姓名
银行帐 号：
申领遗属 （签 字）：
其他遗属意见
身份证号 码：
身
意
见
参保单 位或社 区意见
注：此 表一式
经办人：
参保单位 或社区盖
年月日
山西省企业离退休(职)人员死亡丧抚待遇核定表
填报单位编号： 死者 姓名
民族
离退休(职) 日期
单位意见：
社保编号：
性别
身份证 号码
离退休(职) 类别
离休（ ） 老工人（ ） 退休（ ） 退职（ ）
死亡 日期
殡 葬 土葬（ ） 火化（ ） 方 式 其它（ ）
承办人：
社会保险经办机构审核意见： 经审核同意支付： 一、丧葬抚恤金： 1、丧葬费： 2、抚恤金： 二、扣减多支养老金： 三、个人账户余额： 四、其它： 五、支付合计：
填报单位（公章）
年月日
元 元 元 元 元
元
审核：
社会保险经办机构审核：（章）
批准日期：
年
月
日
复核：
批准：
备注：1、此表在离退休（职）人员死亡后由企业负责及时填报，一式三份，填报单位 、社保机构和供养直系亲属各一份；2、此表经社会保险经办机构审批并加盖业务审核 章后方能生效。
企业离退休人员死亡待遇申请表
姓名
性别
个人号
身份证号码
离退休时间
死亡时间
申请人姓名
与死者关系
身份证号码
申请人联系电话
手机： 固话：
供养直系亲属情况
姓名
出生年月
与死者关系
有无职业
生活来源
申请人
意见
本人是死者法定继承人，现依据《广东省社会养老保险条例》及相关规定，申请领取死者基本养老保险个人账户、丧葬补助金和抚恤金待遇。
其它：
申请人签名（指模）：
日期： 年 月 日
社保经办
机构意见
经办人（签名）：年 月 日（盖章）
备注
说明：1、本表限用于企业离退休人员死亡待遇业务办理。
2、申请人携带此表，连同本人身份证、与死者关系证明；死者身份证、《职工养老保险手册》、死亡证明；指定银行存折等资料到所属社保分局申办。
离退休(职)人员丧葬补助金、一次性供养直系亲属抚恤金支付核定表
基本养老金
待遇类别养亲属抚恤金
抚恤金
上一年度全国城镇居民
人均可支配收入的2倍
合计
抵减多发的养老待遇
实发金额
初审人：复核人： 社保经办机构（章）日期： 年 月 日
附件8
离退休（职）人员
丧葬补助金、一次性供养直系亲属抚恤金支付核定表
姓名
性别
身份证号码
单位编号
单位名称
个人编号
费款所属期
死亡日期
离退休（职）类别
（ ）离休（ ）退休（ ）退职
离退休（职）日期
死亡原因
（ ）因病（ ）因公（ ）其他
发放形式
（ ）银行（ ）单位（ ）其他
死亡时全省上年度
在岗职工平均工资
死亡时上一年度全国城镇居民人均可支配收入
东营市事业单位退休人员抚恤金、丧葬费申报表
东营市事业单位退休人员抚恤金、丧葬费申报表
注：1、必须提供去世者本人或单位的开户银行和账号。
2、此表一式三份，单位一份，机关养老保险科二份。
姓 名 性 别
职级（称）
出生年月
参加工作时间
退休日期
去世原因 去世时间 身份证号码 收款人 开户银行
账号
一
次 性 抚 恤 金 基本 离退休费
离退休时的基本离退休费
增
发
退
休
费
教护提高10％ 警衔补贴 小 计
因 病逝 发放 20 个月基本离退休费
丧 葬 费
根据鲁财综〔2003〕40号文件
1000元
其 他 项 目
一 次 性 抚 恤 金、丧 葬 费 合 计
申 报 单
位
（盖 章）
年 月 日 社
保 机
构
（盖 章）
年 月 日。
绵阳市本级企业职工（个体）离退休（职）人员死亡待遇申领表
绵阳市本级企业（个体）离退休（职）人员死亡待遇申领表死者基本情况个人社保编码或身份证号码姓名性别人员类别（离休、退休、退职）出生时间参工时间离退休（职）时间死亡时间丧葬类别（火化、土葬、其它）月基本养老金（元）退休时工作单位：申领人情况社区（单位）意见姓名：与死者关系：指纹：身份证号码：联系电话：年月日以上情况属实，请按规定支付其死亡待遇。
经办人：负责人：联系电话：（公章）年月日说明1、企业退休（职）人员、个体参保领取基本养老金人员丧葬补助费按其死亡上一年全省在岗职工平均工资的4个月计发，一次性抚恤金按其死亡时本人基本养老金的8个月计发；2、企业离休人员丧葬补助费按其死亡时本人基本养老金（上一年全省在岗职工平均工资）的10个月计发，一次性抚恤金按其死亡时本人基本养老金的20个月计发（基本养老金＝月养老金－护理费）；3、如实填写本表并加盖公章后复印死亡通知书、火化证及死者身份证各一份报养老待遇支付科（看原件收复印件）。
绵阳市本级企业（个体）离退休（职）人员死亡待遇补差申领表死者基本情况个人社保编码姓名性别死亡时间人员类别（离休、退休、退职）月基本养老金应领丧葬费（元）已领丧葬费（元）补发金额（元）申领人情况绵阳市社会保险事业管理中心意见姓名：与死者关系：指纹：身份证号码：联系电话：年月日经审核，同意补发丧葬费元，年月执行。
经办：复核：审批：年月日附：死亡待遇拨付单。
如实填写此表，一式二份。
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领取退休（职）人员死亡丧葬费、抚恤金申报表
姓 名 性 别
身份证号码
死亡日期
家属经办人签字： 关系： 电话：
单位经办人签字： 电话：
申报时间： 年 月 日
备注：
一、 申报提供材料如下：
1、《领取离退休（职）人员死亡丧葬费、抚恤金申报表》;
2、死亡人员已注销的户口原件、复印件;
3、《居民死亡殡葬证》原件、复印件;
4、经办人身份证原件、复印件。
二、丧葬费、抚恤金在办结后次月拨付到原发放养老金的存
折（卡）中。