超说明书用药知情同意书
超药品说明书用药知情同意书
超药品说明书用药知情同意书一、前言药品说明书是药品包装的附赠品，是药品销售的重要依据。
它包含了药品的名称、功效、用法、用量、不良反应、禁忌症等详细信息。
这些信息对患者来说非常重要，能够帮助他们正确、安全地使用药物。
然而，由于说明书的篇幅有限，有时并不包含所有患者需要了解的内容。
因此，超药品说明书用药知情同意书的出现填补了这一空白，该同意书将详细介绍患者在使用药物时需要知晓的各项信息，以确保用药过程的安全性和合法性。
二、用药知情同意书的目的及重要性用药知情同意书是患者与医生或药师沟通的重要工具，它的目的是确保患者充分了解所使用药物的相关信息，并自愿选择是否接受。
通过签署同意书，患者表明其已经通过仔细阅读药品说明书，了解了药物的功效、副作用、使用方法、禁忌症等重要信息，并决定在了解这些信息的基础上接受该药物治疗。
三、用药知情同意书的内容要点（一）药品基本信息：包括药品名称、规格、生产厂家等基本信息。
（二）药物适应症与疗效：详细介绍药物所适用的疾病类型、主要治疗效果和作用机制等内容。
（三）用法与用量：明确指导患者关于用药的时间、用量、用法等具体指导，提醒患者在用药过程中严格按照医嘱使用，并遵循所用药物的具体禁忌事项。
（四）不良反应与风险：列举药物可能产生的不良反应、副作用以及潜在的危险性，提醒患者在用药期间及时就医或咨询医师。
（五）禁忌症与注意事项：提醒患者关于药物的禁忌症、用药期间需要注意的事项、特殊人群的使用注意等方面的信息。
（六）其他重要信息：根据药品的特点，可能还需要提醒患者关于药物储存、使用期限、药物相互作用等其他相关信息。
四、患者的权利与义务（一）知情权：患者有权了解自己所接受药物治疗的相关信息，包括药物的性质、适应症、不良反应和风险等。
（二）选择权：患者有权选择是否接受特定药物的治疗，针对特定药物的治疗，患者应了解治疗效果、副作用等，并与医师进行充分的沟通后做出决策。
（三）知情同意权：患者应签署知情同意书，表明其已经充分了解相关信息，并自愿接受药物治疗。
医院超药品说明书用药知情同意书
医院超药品说明书用药知情同意书姓名：性别：年龄：科室：身份证号：临床诊断：涉及超药品说明书用药的药品（以下简称被告知药品）名称：剂型：规格：用法用量：1、为了患者健康利益的最大化，针对目前病情，我们建议使用药品说明书之外的用药方法，为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：替代医疗方案及其疗效：2、超药品说明书用药的依据：3、针对患者的病情，目前临床常规使用药品效果并不理想。
在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项、权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的超说明书用法是目前适宜的治疗方案。
4、此处所说的超药品说明书用药不涉及临床试验或医学研究。
5、您有权利要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。
6、您已经被告知并请理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：①(详见后附药品说明书）②说明书之外不可预见的药品不良反应:如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按照诊治常规进行积极救治，使您尽快康复。
我声明：经医师告知，我已认真倾听和阅读并理解上述全部内容，对此超药品说明书用药存在的风险充分知晓，完全了解该药物治疗的必要性、可能出现的药品不良反应、意外和并发症，了解并自愿承担所做决定的风险及后果。
经慎重考虑，同意□／不同意□接受被告知药品的超说明书用法,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或家属（法定代理人）签名：法定代理人与患者关系：医师签名：日期：年月日如果患者为18岁以下未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或近亲属代签本知情同意书。
如果患者曾明确告知同意（或法定代理人要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的法定代理人签署本知情同意书。
…………………………………………………………………………………………药品说明书粘贴处…………………………………………………………………………………………。
超说明书用药知情同意书及备案表
姓名：性别：年龄：
门诊病人
门诊号：
住院病人
科室：床位：住院号：
临床诊断：
涉及超说明书用药药品（以下简称被告知药品）名称：
规格：剂型：
用法：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“超说明书用药”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
4.您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。
我声明：经医师、药师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书用药,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或家属（监护人）签名:与患者关系：
药品名称：
说明书中规定的内容（适应症、剂量、用法、用量）：
超说明书使用原因：
超说明书使用类型：
□改变给药剂量□改变适应人群□改变适应证□改变给药途径
超说明书使用循证医学证据：
□
Ⅰ级
随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta-分析
最高，金标准
□
Ⅱ级
单个样本量足够的RC
可靠性较高，建议使用
□
Ⅲ级
设有对照组但未用随机方法分组（非RCT）
医师签名:药师签名：
日期：年月日时分
如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近家属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。
超药品说明书用药知情同意书
超药品说明书用药知情同意书超药品说明书用药知情同意书1、介绍超药品是一种特殊的药品，具有特殊的功效和使用注意事项。
本文是超药品的说明书兼用药知情同意书，旨在向患者提供详细的使用说明和告知患者相关的法律事项。
2、药品信息超药品名称：_______________________药品主要成分：_______________________适应症：_______________________禁忌症：_______________________副作用：_______________________使用方法和剂量：_______________________注意事项：_______________________3、注意事项患者在使用超药品前应仔细阅读以下注意事项：a) 在使用本药品前，请告知医生或药剂师您的病史和有无过敏史。
b) 请按照药品说明书上的剂量和使用方法正确使用本药品，不得超量使用或滥用。
c) 如果出现任何不适或副作用，请立即停止使用并咨询医生。
d) 请将本药品放置在儿童无法触及的地方，避免误食。
e) 请勿将本药品与其他药品混合使用，如有需要请咨询医生。
4、用药知情同意我已仔细阅读并理解以上药品信息和注意事项，对使用超药品有了充分的了解，并自愿决定使用该药品。
我了解该药品的风险和禁忌症，并同意在医生指导下正确使用该药品。
患者签名：_______________________日期：_______________________5、附件本文档附带以下附件，供参考：a) 超药品说明书b) 药品剂量计算表c) 注意事项和副作用记录表6、法律名词及注释a) 药品说明书：药品的详细信息，包括成分、适应症、禁忌症、剂量和使用方法等。
b) 适应症：该药品可以治疗的疾病或症状。
c) 禁忌症：有禁忌症的患者不得使用该药品，以免造成进一步的损害。
d) 副作用：使用药品可能引起的不良反应或负面影响。
超说明书用药知情同意书
超说明书用药知情同意书
姓名：年龄：科室：住院号：
临床诊断：
涉及超说明书用药的药品（以下简称被告知药品）
名称：规格：剂型：
名称：规格：剂型：
名称：规格：剂型：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用药品，为了您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1.您的病情，目前临床常规使用药品的效果并不理想，在充分考虑不良反应、
禁忌症、注意事项，权衡患者可能获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的使用是您目前最佳治疗方案。
2.超说明书使用药品是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，根据患者
目前的情况，我们建议采取此种治疗方法。
3.超说明书使用药品不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
4.您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情书所载内容进行讲解，在医
师、药师讲解后，您有权利向其提问、并应当得到客观、科学的回答。
5.您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括
且不限于：
名称：不良反应
名称：不良反应
名称：不良反应
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师应按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快康复。
医师签名：签名日期: 年月日我申明:经医师告知，我已充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书使用，并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或授权委托人签名：与患者关系签名日期：年月日。
超说明书知情同意书
超说明书用药知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：
临床诊断：
涉及药品名称：剂型：规格：生产厂家：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用上述药品。
为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1.您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。
在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品超说明书用法是您目前的最佳治疗方案。
2.该药品超说明书使用不是用于临床试验或科研目的，否则您有权力拒绝接受。
3.您有权力要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师讲解后您有权力向其提问，并应当得到科学、客观的回答。
4.您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或不良反应，如果发生医疗意外情况或不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快康复。
本人声明：医生已将上述内容明确告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的药品未注册用法，并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或家属（监护人）签名：与患者关系：
医师签名：
告之地点：
告知日期：年月日时分。
超药品说明书用药知情同意书
超药品说明书用药知情同意书超药品说明书用药知情同意书尊敬的患者：感谢您选择使用我们提供的药品。
在使用药品之前，请您仔细阅读本说明书，并在理解和知情的基础上，签署本同意书。
本文档将详细介绍药品的使用方法、副作用、禁忌症等相关信息，以确保您对用药过程的了解和知情同意。
第一章：药品概述1.1 药品名称：1.2 药品成分：1.3 药品适应症：1.4 药品剂型：1.5 药品规格：1.6 药品生产企业：1.7 储存条件：1.8 有效期：1.9 批准文号：第二章：使用方法2.1 用药剂量：2.2 用药频率：2.3 用药时间：2.4 用药途径：2.5 使用注意事项：2.6 忘记用药怎么办：2.7 药品停用方法：第三章：药品禁忌症3.1 对药品成分过敏者：3.2 与其他药物的相互作用：3.3 孕妇及哺乳期妇女：3.4 儿童禁用：3.5 老年人禁用：第四章：药品不良反应及应对方法4.1 常见不良反应：4.2 严重不良反应：4.3 不良反应报告：第五章：其他注意事项5.1 动物实验与药品研究：5.2 包装完整性：5.3 药物丢失、过期处理：5.4 药品存放：5.5 使用过程中的疑问解答：第六章：同意书本人已经仔细阅读了以上药品说明书，并对药品的适应症、剂量、不良反应等内容有了充分的理解。
我同意按照医生或药师的指导，正确使用该药品，并将出现的不良反应及时告知医生或药师。
在用药期间，我将负责妥善保存药品，并按照要求及时复诊。
本同意书在法律约束下具有法律效力。
附件：1.药品相关资料2.病患情况补充材料法律名词及注释：1.适应症：指药品能对某种疾病的治疗产生预期效果。
2.剂量：指药品使用的量。
3.不良反应：指药物使用过程中产生的不良或不良事件。
4.禁忌症：指有些病情或特定人群禁止使用某种药物。
5.批准文号：药品经过药监部门审批后所获得的唯一编号。
超说明书用药知情同意书
2、本超说明书用药不适用临床试验或科研目的。
3、您有权要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师讲解后，您有权向其提问并得到客观、科学的回答。
4、超说明书使用该药品可能发生如下不良反应，包括且不限于：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
5、如发生意外情况或上述不良反应，医务人员将按规范积极救治，请患者及家属放心。
我（患方）声明：经医师告知、讲解，我已充分理解上述情况，同意并接受本次超说明书用药，并接受此种诊疗可能发生的医疗风险。
超说明书用药知情同意书
患者姓名：性别：年龄：所在科室：
床号：住院号：
临床诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿
拟超说明书用药药品名称：＿＿＿＿＿＿＿＿
拟超说明书用药类型：□改变给药剂量□改变适应人群
□改变适应症□改变给药途径□其他＿＿＿＿＿＿＿＿
为实现患者健康利益最大化，现针对患者病情，建议“超说明书用药”。为此，特告知如下事项：
患者∕近亲属∕代理人签名：＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿
医师签名：＿＿＿＿
日期：年月日
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超说明书用药知情同意
书
标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
山东医院
超说明书用药知情同意书
姓名：年龄：科室：住院号：临床诊断：
涉及超说明书使用的药品（以下简称被告知药品）
名称：规格：剂型：
名称：规格：剂型：
名称：规格：剂型：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用药品。
为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1.您的病情，目前临床常规使用药品效果并不理想。
在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者可能获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的使用是您目前的最佳治疗方案。
2.超说明书使用药品是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利。
根据患者目前的情况，我们建议您采取此种治疗方案。
3.超说明书使用药品不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
4.您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。
5.您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：
名称：不良反应：
名称：不良反应：
名称：不良反应：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。
医师签名：签名日期：年月
日
我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书使用,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或授权委托人签名与患者关系签名日期年月日。