电梯定期检验申请单
机电类特种设备监督检验申请单(样表)
北京市特种设备检测中心
记录编号：空白表式编号：BSEIC/CX0606 —A/0
机电类特种设备监督检验申
请单
20XX 年XX 月XX 日（申请日期） 注意事项：
1. 根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关 材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。
”规定，申请人对提供材料的真实性负责,
并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。
2. 在安全检验合格有效期届满前 1个月提出定期检验申请。
3. 上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。
4. 本表由申请人填写一份。
备注 使用单位应急救援电话: 维保单位应急救援电话:
申请人（签章）申请人签字。
小区电梯年检申请书模板
小区电梯年检申请书模板尊敬的小区管理部门：您好！我是本小区XX号楼的业主，特此向小区管理部门提交关于本楼电梯年检的申请。
为确保小区居民的生命财产安全，提高电梯安全性能，根据国家《特种设备安全监察条例》和《电梯安全技术规范》的相关规定，电梯需定期进行检验和维护。
现将有关事项说明如下：一、电梯基本情况1. 电梯型号：XXX2. 电梯注册编号：XXX3. 安装地点：本小区XX号楼4. 使用单位：本小区物业管理公司5. 维护保养单位：XXX电梯有限公司二、年检依据和标准1. 根据《特种设备安全监察条例》规定，电梯使用单位应当在电梯投入使用后每一年进行一次定期检验。
2. 电梯年检应按照《电梯安全技术规范》的要求进行，包括对电梯的安全性能、运行状况、零部件磨损情况进行全面检查。
三、年检时间和流程1. 年检时间：本小区电梯将于20XX年X月X日前后进行年检。
2. 年检流程：由电梯使用单位向特种设备检测检验所提出年检申请，提交相关资料，并按照检验机构的要求进行现场检验。
四、年检费用1. 年检费用为XXX元，按照相关规定由电梯使用单位承担。
2. 年检费用将从小区公共维修基金中支出，不得向居民收取。
五、年检意义和目的1. 确保电梯安全运行，降低事故发生的风险。
2. 及时发现和消除电梯安全隐患，保障居民出行安全。
3. 提高电梯使用寿命，降低维修成本。
4. 增强居民的安全意识，提高小区安全管理水平。
六、申请事项1. 请小区管理部门审批并通过本电梯年检申请。
2. 请小区管理部门协助做好年检期间的宣传工作，提醒居民注意安全。
3. 请小区管理部门监督电梯使用单位按照相关规定开展年检工作，确保年检质量。
我们将认真对待电梯年检工作，严格按照相关规定和要求，确保电梯安全运行。
同时，我们也希望通过此次年检，进一步提高小区的安全管理水平，为居民创造一个安全、舒适的居住环境。
特此申请！此致敬礼！申请单位：本小区XX号楼业主委员会联系人：XXX联系电话：XXX申请日期：20XX年X月X日。
电梯检验申请表
负责人：XXX
电梯的维修保养计划和记录
电梯维修保养计 划：包括定期检 查、清洁、润滑 和调试等，确保 电梯正常运行。
电梯维修保养记 录：记录电梯维 修保养的详细情 况，包括保养项 目、保养时间和 保养人员等信息， 便于追踪和管理。
维修保养责任人： 负责电梯维修保 养的责任人，应 具备相关技能和 经验。
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电梯检验申请表
XX,a click to unlimited possibilities
汇报人：XX
汇报时间：20X-XX-XX
电梯的基本信息
电梯的检验要求
电梯的检验记录
电梯的维修保养 和改造
电梯的安全管理 措施
其他需要说明的 事项
电梯的基本信息
电梯型号
电梯品牌
电梯载重量
添加标题
自行检验：电梯 使用单位应自行 进行日常检查和 保养
电梯的检验记录
检验日期和时间
检验日期：每次检验的具体日期 检验时间：每次检验所需的总时间 检验人员：负责检验的电梯专业人员 检验设备：用于检验的设备和工具
检验人员和被检电梯负责人
检验人员：具备相关资质和经验，负责电梯检验工作
被检电梯负责人：电梯使用单位或维护保养单位的相关负责人，负责提供检验所需的资料和配合检验工作
节能措施：针对电梯能耗问题，可以采取多种节 能措施，如采用高效的电机和控制系统、优化电 梯控制程序、安装能量回馈装置等。
电梯的环保情况
电梯使用的材料是否环保
电梯运行时的噪音控制情况
电梯的能效等级和节能情况
电梯是否有回收再利用的价 值
其他需要补充说明的事项
电梯检验申请表填写要求
电梯检验申请表提交方式
电梯检验报告申请书模板
电梯检验报告申请书模板
申请单位信息
•申请单位名称：
•申请单位地址：
•联系人姓名：
•联系人电话：
•联系人邮箱：
电梯基本信息
•电梯品牌：
•电梯型号：
•电梯生产厂家：
•电梯安装地点：
•电梯安装日期：
•使用场所：
•电梯用途：
检验内容
1.基础检验
–电梯底坑
–轿厢、对重限位装置
–操作柜、按钮、指示灯
–门、桥架、门锁
2.安全附加装置检验
–电气安全装置
–机械安全装置
–紧急制停装置
–门锁监察装置
3.电梯运行试验
–静态考核
–动态试验
–门刀板压力试验
–重载、超载试验
4.确定电梯使用标准
检验申请原因
（在这里请简要描述进行电梯检验的原因，例如：为保证电梯的安全运行，定期进行检验是必要的。
根据国家相关法律法规规定，本单位现需对电梯进行定期检验，并申请领取电梯检验报告。
）
检验申请时间及地点
•检验申请时间：
•检验申请地点：
申请单位声明
本单位真实、准确地提供了以上电梯基本信息，并且对检验结果负责。
申请人签名：
日期：
审批意见
•审批单位名称：
•审核结果：
•审核意见：
审批人签名：
日期：
签字确认
•申请单位确认：
•电梯维保单位确认：
签字日期：
以上为电梯检验报告申请书模板，申请单位请根据具体情况填写相关信息。
电梯维护保养检修申请单
工程技术部：
备注：1、此表一式两份，工程部及服务前台各留存一份。
服务前台：
工作前信息沟通：
电梯维护、保养、检修申请单
物业服务中心：
根据下列第条（1、维护保养计划；2、故障报修；3、其他），现申请对电梯进行□、日常保养□、检修例行维护□、其他，计划工作时间为：，工作期间我公司将按相关作业规程做好安全防护措施，同时电梯将处于停运状态□、不停运状态□,请做好协调工作。
电梯维护、保养、检修申请单
物业服务中心：
根据下列第条（1、维护保养计划；2、故障报修；3、其他），现申请对电梯进行□、日常保养□、检修例行维护□、其他，计划工作时间为：，工作期间我公司将按相关作业规程做好安全防护措施，同时电梯将处于停运状态□、不停运状态□,请做好协调工作。
特此申请！
申请单位：
申请人：
特此申请！
申请单位：
申请人：
申请时间：
审批
程序
工程技术部：
备注：1、此表一式两份，工程部及服务前台各留存一份。
服务前台：
工作前信息沟通：
电梯检验申请书范本
尊敬的电梯检验机构：您好！我代表我国某单位或个人，特此向贵机构提交电梯检验申请，敬请予以审批。
以下是我单位或个人关于电梯检验的详细申请内容：一、电梯基本信息1. 电梯型号：XXXX2. 电梯制造单位：XXXX3. 电梯安装地点：XXXX4. 电梯使用年限：XX年5. 电梯上次检验时间：XX年XX月二、电梯检验需求1. 检验项目：根据《电梯安全技术监察规程》的要求，对电梯进行全面检验，包括电梯的机械设备、电气设备、控制系统、安全保护装置等各个方面。
2. 检验目的：确保电梯的安全运行，预防事故的发生，保障乘客的生命财产安全。
3. 检验时间：我们建议在XX年XX月XX日进行电梯检验，以便及时发现并解决可能存在的安全隐患。
4. 检验方式：现场检验，由贵机构派遣专业检验人员到现场进行检验。
5. 检验费用：根据贵机构的规定，我们愿意承担相应的检验费用。
三、申请单位或个人承诺1. 我们承诺提供的电梯信息真实可靠，如有虚假信息，愿承担相应法律责任。
2. 我们承诺在电梯检验过程中，积极配合贵机构的工作，确保检验工作顺利进行。
3. 我们承诺在电梯检验后，按照贵机构的要求进行整改，确保电梯安全运行。
四、申请机构要求1. 请贵机构在收到申请后，尽快安排人员进行电梯检验。
2. 请贵机构在检验过程中，严格按照规程操作，确保检验的公正、公平、公开。
3. 请贵机构在检验结束后，及时出具检验报告，并对检验结果负责。
在此，我们真诚希望贵机构能够审批我们的电梯检验申请，我们会积极配合贵机构的工作，共同确保电梯的安全运行。
感谢贵机构对我们单位或个人的关心与支持！敬请审批！申请单位（或个人）：XXXX联系人：XXXX联系电话：XXXX申请日期：XX年XX月XX日。
电梯检验申请书范文
电梯检验申请书范文
尊敬的领导：
我是公司物业管理部的工作人员，根据《特种设备安全法》和《电梯安全使用管理规定》的要求，现就公司内部所有电梯进行检验申请。
在公司日常管理中，我们非常重视特种设备的安全使用，包括电梯。
作为公司的物业管理部，我们始终致力于维护公司内部电梯的安全运行，确保员工和访客的出行安全。
然而，随着电梯设备的使用时间的增长，设备的老化和磨损问题也日益凸显，为了避免潜在的安全隐患，我们决定对公司内部所有电梯进行全面检验和测试。
为了保障公司内部电梯的安全使用，我们特此向贵单位提出以下检验申请：
1. 检验对象：公司内部所有电梯设备。
2. 检验内容：对电梯的各项功能进行全面检验，包括电梯的运行状况、安全装置的有效性、电梯内部设备的完好性等。
3. 检验标准：按照《特种设备安全法》和《电梯安全使用管理规定》的相关规定执行。
4. 检验时间：建议在公司工作日内进行检验，以减少对员工和访客的影响。
5. 检验单位：由贵单位指定专业的电梯检验机构进行检验，并提供检验报告。
希望贵单位能够尽快安排电梯检验，并及时提供检验报告，以确保公司内部电梯的安全运行。
我们将全力配合检验工作，如有需要，可以提供必要的协助和支持。
同时，我们也希望贵单位在检验过程中，能够重视电梯安全问题，及时发现并排除潜在的安全隐患，确保员工和访客的出行安全。
最后，再次感谢贵单位对公司内部电梯安全的重视和支持，期待合作愉快！
此致
敬礼
XXX 公司物业管理部
日期：XXX 年 XX 月 XX 日。
电梯定期检验申请表
预检日期：
年
月
日
设备型号 GPS630K
6
额定载荷 速度 层站数/ /梯级宽 m/s 提升高 度 度
630KG 1.0 8/8/8
用户 编号
填表说明
1、申请检验，将电梯年度自检合格报告送至检验所，根据TSG/T5001-2009 的要求备齐所有电梯资料。 2、现场环境满足设备运行、检验要求，不存在影响设备及人身安全的隐患 。 3、多台型号相同、参数一致时，可多台填写，型号或参数不一致时，逐台 填写。 4、检验申请应由用户或用户委托维保单位向保定市特种设备监督检验所提 出申请。 5、检验合格证到期前30日内提出申请。 申请受理日期 年 月 日 受理人： 传真：0312-5979865 邮编：071000 保定特种设备监督检验所 地址：保定市五四东路715号 电话：0312-5979863
电梯定期检验申请表
使用单位信息
使用单位(章) 单 位 地 址 管 理 部 门 联 系 人 维保单位(章) 资 质 证 号 维保人员及电维修保养单位信息
有效期 法 人 代 表 单位联系电话
设备信息
设备名称 台数
乘客电梯
制造单位 巨人通力电梯有限公司
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检验单位接收人签字：
年月日
年月日
➢ 湖州市特种设备检测研究院地址：湖州市安吉路 299 号；邮编：313000；网址： http://*************
➢ 办事大厅电话：*******；
注意事项 1 在用电梯使用单位应当在电梯使用标志所标注的下次检验日期届满前 1 个月，向 检验机构申请定期检验。 2 “申请定检电梯一览表”可另行附表，附表需加盖申请单位公章。 3 在用电梯使用单位应提供下述资料： 3.1 使用登记证。 3.2 安全技术档案。 3.2.1 制造资料； 3.2.2 安装资料； 3.2.3 改造、重大修理资料（如有）。 3.3 电梯运行管理规章制度。 3.4 日常维护保养合同。 3.5 电梯安全管理人员证（必要时）。 4 申请单位申请检验后，检验机构应在 10 个工作日内安排检验（或与申请单位约 定时间检验），检验单位应按照相关的安全技术规范和标准对申请的特种设备进行检验， 检验应确保客观、公正、正确。 5 若需变更检验时间，由双方另行商定。 6 正式检验时，申请单位应通知维保单位指派专人到达现场配合检验工作，同时准 备好和电梯额定载重量相匹配的试验载荷。 7 现场检验结束后，对存在问题的电梯，检验单位应向受检单位出具“电梯检验意 见通知书”。 8 受检单位应及时领取检验报告及电梯使用标志，并将电梯使用标志及时张贴在规 定位置上。 9 本申请单一式二份，申请单位一份，检验机构一份。本申请单经申请单位盖章及 双方签字后生效。
1. 收费依据：浙价费[2004]165 号文件、浙政发[2008]66 号文件、浙价费
收费依据和规 定
[2011]249 号文件、浙质财发[2008]303 号、浙政办发[2013]109 号和浙质财 定：受检单位应在检验完毕 10 个工作日内付清检验费用。
申请单位负责人（或代理人）签字：
检验依据
《中华人民共和国特种设备安全法》、国务院令第 549 号《特种设备安全监察 条例》
□TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 □TSG T7002-2011《电梯监督检验和定期检验规则—消防员电梯》 □TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 □TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》 □TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 □其它：
电梯定期检验申请单
NO:
申请单位（盖章）
所属县区
□德清县；□长兴县；□安吉县；□吴兴区；□南浔区；□经济技术开发区；□ 太湖旅游度假区
通讯地址
镇（街道）
路（村）
联系人
联系电话
安全管理人员
统一社会信用代 码
维保单位
联系电话
申请定检电梯一览表
序 设备品种
号
安装位置
设备代码或电梯唯一识别码
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注：1. 以上信息由申请单位填写；2. 注意事项见背页