混凝土试块送检清单
监理平行检测委托单
见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2014.12.22生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ04(灌溉渠）K0+0-K0+366.5样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:电话：取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年1月18日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.4生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ09(灌溉渠）K0+0-K0+360样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年1月31日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.8生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ06(灌溉渠）K0+0-K0+320样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年2月5日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.16生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ06(灌溉渠）K0+624-K0+841样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年2月12日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
混凝土试块制作送检时间表
1
22
15层梁板\14层剪力墙\暗柱楼梯
04/10/1
04/10/8
7天√
022
1
04/10/7
23
15层梁板\14层剪力墙\暗柱楼梯
04/10/1
04/10/29
备用
023
1
24
15层梁板\14层剪力墙\暗柱楼梯
04/10/1
04/10/29
024
2
25
15层核心筒梁\剪力墙\暗柱
04/10/7
砂送检9—12层√13—15层√16—18层10月16日送19—21层10月19日送22—屋面层(400M3或600t)
加气混凝土块每层用量(200×200×400 300M3送1组,每组18块)5—13层外墙及分户墙10月20日送
需要送检的试块必须提前3天准备.
序号
部位
制作时间
送检时间
拆模
试块
试块
04/09/23
04/10/21
017
1
18
14层梁板\13层剪力墙\暗柱楼梯
04/09/25
04/10/23
018
3
19
14层梁板
04/09/25
备用
019
★
1
20
14层梁板\13层剪力墙\暗柱楼梯
04/09/25
04/10/5
10天√
020
1
21
14层核心筒梁\剪力墙\暗柱
04/09/28
04/10/26
19层核心筒梁\剪力墙\暗柱
04/11/2
04/11/30
041
1
42
20层梁板\19层剪力墙\暗柱楼梯
混凝土报验表
原材料（检验/检测）明细表
工程名称： 委托单位： 样品
称 名 喷射混凝土配合比 浇筑混凝土配合比 水泥 砂 碎石 碎石 试块 试块 速凝剂 6号煤层回风大巷 温州锐峰矿山建设有限公司 工程部位 主体巷道 水沟工程 规格型号 强度 代表 批号及证号 等级 数量 C25 C20 41T 47m³ 48m³ 6m³ C25 C20 JK-23 2.5T 北京建恺混凝土外加剂有限公司 PO.415 安阳县矿西水泥有限责任公司 生产厂家 联系电话： 联系人： 制作日期 15234484称： 委托单位： 样品
称 名 喷射混凝土配合比 浇筑混凝土配合比 水泥 水泥 水泥 砂 碎石 碎石 试块 试块 试块 试块 速凝剂 集中行人巷 温州锐峰矿山建设有限公司 工程部位 主体巷道 水沟及附属工程 主体巷道0-95m 主体巷道95-130m 水沟及附属工程 主体巷道0-130m 水沟及附属工程 主体0-130m 水沟及附属工程 主体0-50m 主体50-100m 主体100-130m 水沟、附属工程 主体巷道0-130m 水沟及附属工程 JK-23 规格型号 强度 代表 批号及证号 等级 数量 C25 C20 普通硅酸盐水泥 42.5 普通硅酸盐水泥 42.5 普通硅酸盐水泥 42.5 中砂 5-10mm 16-31.5mm C25 C25 C25 C20 7T 北京建恺混凝土外加剂有限公司 70T 25T 20T 150m³ 140m³ 18m³ PO.310 PO.370 PO.026 安阳县矿西水泥有限责任公司 安阳县矿西水泥有限责任公司 安阳县矿西水泥有限责任公司 生产厂家 联系电话： 联系人： 制作日期 15234484294 郭润贵 送检日期 养护
件 条 2011.01.21 2011.01.21 2011.01.21 2011.01.21 2011.01.21 2011.01.21 2011.02.22 2011.03.22 2011.03.11 2011.04.08 2011.04.03 2011.05.01 2011.03.08 2011.04.05 2011.01.21 标养 标养 标养 标养
混凝土试块见证记录
混凝土试块见证记录工程名称时代山湖海花园六期2#楼编号样品名称混凝土试块试件编号取样数量取样部位/地点十二层墙柱、十三层梁板送样日期2012-1-10见证取样说明1、项目：混凝土试块抗压强度，部位：十二层墙柱、十三层梁板。
送检清单：现浇混凝土C40、C30同条件养护各1组见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证人员编号J2011-037混凝土试块见证记录工程名称时代山湖海花园六期1#楼编号样品名称混凝土试块试件编号取样数量取样部位/地点十层墙柱、十一层梁板，十二层墙柱、十三层梁板送样日期2012-1-9见证取样说明1、项目：混凝土试块抗压强度，部位：1#十层墙柱、十一层梁板。
送检清单：现浇混凝土C40、C30同条件养护各1组2、项目：混凝土试块抗压强度，部位：1#楼十二层墙柱、十三层梁板。
送检清单：现浇混凝土C40、C30标准养护各1组见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证人员编号J2011-037混凝土试块见证记录工程名称时代山湖海花园六期2#楼编号样品名称混凝土试块试件编号取样数量取样部位/地点十一层墙柱、十二层梁板送样日期2012-1-5见证取样说明2、项目：混凝土试块抗压强度，部位：十一层墙柱、十二层梁板。
送检清单：现浇混凝土C40、C30同条件养护各1组见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证人员编号J2011-037混凝土试块见证记录工程名称时代山湖海花园六期编号样品名称混凝土试块试件编号取样数量取样部位/地点1#九层墙柱、十层梁板，1#楼十一层墙柱、十二层梁板，2#楼十三层墙柱、十四层梁板送样日期2012-1-4见证取样说明3、项目：混凝土试块抗压强度，部位：1#九层墙柱、十层梁板。
送检清单：现浇混凝土C40、C30同条件养护各1组4、项目：混凝土试块抗压强度，部位：1#楼十一层墙柱、十二层梁板。
送检清单：现浇混凝土C40、C30标准养护各1组5、项目：混凝土试块抗压强度，部位：2#楼十三层墙柱、十四层梁板。
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
标养混凝土送检单
见证取样送检委托书工程名称：青竹湖服务外包创业服务基地服务外包培训中心 2012年5月11日湘质监统编施2002-31归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法》见附录一。
见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法》见附录一。
见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法》见附录一。
见证取样送检委托书工程名称：青竹湖服务外包创业服务基地服务外包培训中心2012年5月日归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法》见附录一。
见证取样送检委托书工程名称：青竹湖服务外包创业服务基地服务外包培训中心 2012年5月 日归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法》见附录一。
湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称：青竹湖服务外包创业服务基地服务外包培训中心 2012年5月 日归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法》见附录一。
湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称：青竹湖服务外包创业服务基地服务外包培训中心 2012年5月 日试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法》见附录一。
湘质监统编施2002-31施2002-31工程名称：青竹湖服务外包创业服务基地服务外包培训中心2012年5月日告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法》见附录一。
施2002-31工程名称：青竹湖服务外包创业服务基地服务外包培训中心2012年5月日试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法》见附录一。
混凝土试块检测委托单
工程编号： 委托编号：
工程名称
委托单位
检测类别
□见证送检 □委托送检 □监督抽检
样品处置
□委托方取回 □检测方按要求处理
样品状态
□符合标准要求 □不符合标准要求
样品名称
□ 混凝土抗压试块
样品名称
□混凝土抗渗试块
样品尺寸（mm）
□100×100×100 □
样品尺寸（mm）
□Φ175×Φ185×150
样品编号
工程部位
强度/
抗渗等级
成型日期
龄期
养护条件
样品数
量（组）
委托受理人： 收样时间： 年 月 日
说明：1、委托编号、样品编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；
2、不同样品种类的请分开填写；
3、对本检验报告如有异议，应在收到报告5日内以书面形式向本单位提出。
检验依据
GB/T 50081-2
检验项目
抗压强度
检验项目
抗水渗透
见证单位
施工单位
联系电话
联系电话
本人(见证员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
本人(取送样员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
混凝土砂浆送检台账
组数
10 3 4 3+1 28 1 1 8+6 1+1 7+5 13+7 20+8 1+1 1+1 14+8 3+1 7+5 12+6 6+2 6+4
部位
15#负2层墙柱楼梯负1层梁板2
13#塔吊基础 15-1负一层梁板
12#塔吊基础
14#楼14-11~14-15轴交14-E~14-J轴抗水板
13#楼抗水板封闭层 4#楼塔吊基础
委托单
13#楼13-1~13-3轴交13-G~13-M轴一层
委托单
12#楼12-1~12-3轴交12-A~12-C轴一层
委托单
15#楼15-2#15-1~15-3轴交15-B~15-N轴垫层 委托单
15#楼15-1#T15-A~T15-D轴交T15-8~T15-11轴一层
委托单
15#楼15-1#T15-8~T15-11轴交T15-A~T15-D轴二层
部位
委托单
14#楼D1-N~D1-G轴交D1-1~D1-2轴地下室墙柱
委托单
14#楼14-5~14-10轴交14-E~14-J轴一层、负一层
委托单
4#楼4-F轴~4-Ab轴交4-1~4-10轴基础
委托单
4#楼4-A轴~4-Ab轴交4-33~4-10轴基础
委托单
15#楼15-2#15-1~15-7轴交2/15-OA~15-E轴基础抗水板
混凝土砂浆送检台账
品名 取样时间
混凝土试块 2020年6月26日 混凝土试块 2020年7月4日 混凝土试块 2020年7月18日 混凝土试块 2020年7月20日 混凝土试块 2020年7月20日 混凝土试块 2020年7月26日 混凝土试块 2020年7月28日 混凝土试块 2020年7月28日 混凝土试块 2020年7月29日 混凝土试块 2020年7月29日 混凝土试块 2020年7月30日 混凝土试块 2020年7月31日 混凝土试块 2020年8月2日 混凝土试块 2020年8月5日 混凝土试块 2020年8月7日 混凝土试块 2020年8月12日 混凝土试块 2020年8月12日 混凝土试块 2020年8月14日
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C30
送检当天开始根 据每天的日平均 同条件养 1（3块） 温度向后推算累 护 计够600℃后的 日期填写 1(6块） 标准养护 根据送检日期向 后推回28天填写
12
消防水池及泵房剪力墙 、柱（抗渗试块）
C30/P6
13
消防水池及泵房顶板 （普通试块）
C30
送检当天开始根 据每天的日平均 同条件养 1（3块） 温度向后推算累 护 计够600℃后的 日期填写 1(6块） 标准养护 根据送检日期向 后推回28天填写
14
消防水池及泵房顶板 （抗渗试块）
C30/P6
混凝土试块送检清单
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施工部位 特色凉亭基础垫层 儿童戏水池基础垫层 特色凉亭基础 围墙基础垫层 儿童戏水池基础池底及 池壁 特色凉亭地坪 围墙基础梁、柱 消防水池及泵房垫层 消防水池及泵房基础(普 通试块） 消防水池及泵房基础 （抗渗试块） 强度/抗 渗等级 C15 C15 C25 C20 C25 C20 C25 C10 C30 C30/P6 组数 1（3块） 1（3块） 1（3块） 1（3块） 1（3块） 1（3块） 1（3块） 1（3块） 1（3块） 1(6块） 养护条件 标养 标养 标养 标养 标养 标养 标养 标养 标养 标养 浇筑日期 2015.3.25 2015.3.25 2015.3.27 2015.3.27 2015.3.27 2015.3.31 2015.3.32 2015.3.33 根据送检日期向 后推回28天填写 根据送检日期向 后推回28天填写 送检日期 2015.4.21 2015.4.21 2015.4.24 2015.4.24 2015.4.24 2015.4.28 2015.4.29 2015.4.30