心脏瓣膜患者的正常超声表现
正常的心脏彩超报告单
正常的心脏彩超报告单心脏彩超报告单常见项目有：心房、心室、室间隔、主动脉根部、主动脉瓣环、主动脉瓣、二尖瓣环、二尖瓣、室间隔、LAD流速、LVOT 流速等，一般包括常规超声心动图所获得的超声图像和相应的测量结果。
下面是一份正常的心脏彩超报告单，详细记录了患者的检查结果和相应的正常范围。
姓名：XXX性别：男年龄：XX岁日期：XX年XX月XX日检查者：XXX检查方法：心脏彩超一、检查意见：心脏彩超检查结果正常。
二、检查部位：心脏各腔室、瓣膜、心包等。
三、检查结果：1.心脏各腔室正常大小，相关瓣膜形态规则，腔室壁运动正常，心功能未见异常。
2.室间隔完整，无明显离断。
3.二尖瓣减断，开放、关闭正常，无狭窄及反流。
4.主动脉根部正常，直径在正常范围内。
5.主动脉瓣闭合完全，瓣环无增厚、钙化，未见狭窄、反流。
6.LVOT流速正常。
7.心包大小、积液未见异常。
四、结论：本次心脏彩超检查结果正常，腔室大小正常，瓣膜形态规则，无明显异常。
心功能正常。
以上是一份正常的心脏彩超报告单样本，根据患者的具体情况，报告单内容可能会略有不同。
心脏彩超检查是一种无创且非常重要的检查手段，能够全面评估患者的心脏结构和功能情况。
正常的心脏彩超报告单结果意味着患者的心脏功能良好，对于排除心脏病变以及进行疾病的早期诊断具有重要意义。
心脏彩超的结果主要通过超声图像来评估心脏的各项指标。
心房、心室、室间隔、主动脉根部、主动脉瓣环、二尖瓣环等结构的大小、形态、壁运动等都可以通过心脏彩超来观察。
同时，检查者还可以通过测量相关结构的血流速度来评估心脏的功能状态。
在正常的心脏彩超图像中，心脏各腔室通常呈椭圆形，大小适中，相关瓣膜的开放和关闭正常，腔室壁运动协调，心肌收缩强度正常。
室间隔应呈现完整连续，无明显离断。
主动脉根部直径在正常范围内，无扩张或狭窄。
主动脉瓣分为三叶，闭合完全，瓣环无增厚、钙化等异常。
心脏彩超还可以通过测量LVOT流速来评估心脏的收缩功能是否正常。
老年退行性心脏瓣膜病患者超声心动图表现有什么？
老年退行性心脏瓣膜病患者超声心动图表现有什么？发布时间：2021-05-19T14:33:16.913Z 来源：《医师在线》2020年12月24期作者：戈杨[导读] 老年退行性心脏瓣膜病患者超声心动图表现有什么？戈杨（成都市公共卫生临床医疗中心超声科；四川成都610000）老年退行性心脏瓣膜病在老年群体中是一种比较常见的心血管疾病，随着年龄增大发病率随之上升。
随着病情的发展会导致一系列心脏疾病并发症，危及生命安全。
近年来随着社会的发展和老年化的加快，老年退行性心脏瓣膜病患病人数逐渐增多，严重影响老年人生存质量。
由于老年退行性心脏瓣膜病发病隐匿，缺乏特征性临床表现，和多种心血管疾病共存，所以漏诊、误诊几率较大。
尽快准确诊断老年退行性心脏瓣膜病，能够为后续治疗提供有效依据，是非常重要的。
随着超声心动图技术的应用，越来越多的老年退行性心脏瓣膜病被检及时查出来，改善了患者生活质量。
超声心动图检查属于一种无创检查手段，具有操作简便、检查费用低等特点。
一、老年退行性心脏瓣膜病患者超声心动图表现有什么？由于年龄的增长，瓣膜组织脂质不断沉淀，并侵入瓣叶。
在超声心动图的扫描过程中，病变瓣膜会产生反射回声，在M型或二维超声心动图都有相对独特的表现，可作为检查依据。
在M性超声心动图中，老年退行性心脏瓣膜病患者的主动脉瓣曲线会相较之前更粗，并且回声条数也增加了。
当主动脉瓣在舒张阶段并且闭合后，会呈现为双线状态。
同时当主动脉瓣出现了过度的变厚和钙化时，且瓣口打开小于16毫米，此时主动脉壁曲线呈现为呆滞状态，而重搏波不见。
二尖瓣前叶依然是M型，呈正常状态，后叶呈W型状态，前后CD段呈关闭状态，但是二尖瓣环处的运动曲线呈变浓的情况。
在二维超声心动图中，老年退行性心脏瓣膜病表现主要是①主动脉根部的搏动下降，主动脉瓣更加肥厚，反射明显更强；②主动脉瓣未见肥厚，但反射明显更强，同时存在关闭裂痕。
③主动脉瓣变厚，但是反射未见明显更强。
心脏瓣膜病的诊断
心脏瓣膜病的诊断心脏瓣膜病是一种常见的心脏疾病，其主要特征是心脏瓣膜的功能异常。
本文将介绍心脏瓣膜病的诊断方法和相关知识。
一、临床症状和体征心脏瓣膜病患者通常会出现一系列的症状和体征。
常见的症状包括呼吸困难、胸痛、疲劳、心悸和晕厥等。
体征上，医生可能会注意到心率和呼吸率的增加、杂音、水肿和颈静脉充盈等。
二、心电图检查心电图是诊断心脏瓣膜病的常规检查之一。
心脏瓣膜病患者的心电图通常会显示一些特征性改变，如心肌肥厚、心房扩大、心室肥大等。
这些改变可以帮助医生初步判断患者是否患有心脏瓣膜病。
三、超声心动图检查超声心动图是诊断心脏瓣膜病的最重要的检查方法之一。
它可以直接观察心脏瓣膜的形态、运动和功能。
通过超声心动图，医生可以清楚地看到是否存在瓣膜狭窄或关闭不全等异常病变。
四、心瓣膜血流动力学检查心瓣膜血流动力学检查可以通过测量心脏瓣膜区的血流速度和压力梯度来评估瓣膜病变的程度。
这对于临床医生来说非常重要，因为它可以帮助医生确定治疗方案。
常用的心瓣膜血流动力学检查方法包括左心导管造影和心瓣膜狭窄面积的计算等。
五、其他辅助检查除了上述常见的检查方法外，医生还可以根据患者的具体情况进行其他辅助检查。
例如，血液检查可以检测炎症标志物、抗核抗体等，帮助判断病因。
心脏磁共振和心脏CT扫描可以提供更准确的心脏图像，对病变的位置和程度进行详细评估。
六、综合判断在进行心脏瓣膜病的诊断时，医生需要综合以上各项检查结果进行判断。
诊断的准确性和及时性对于患者的治疗和预后至关重要。
因此，在进行诊断时，医生应充分利用现代医学技术，同时结合临床经验和病史，进行全面而准确的判断。
结语心脏瓣膜病是一种常见的心脏疾病，诊断方法多种多样。
临床医生通过综合分析临床症状、体征和各项检查结果，可以对心脏瓣膜病进行准确的诊断。
及早发现和诊断心脏瓣膜病，可以帮助患者及时接受合理的治疗，提高生活质量，降低并发症的风险。
心脏瓣膜病超声诊断
根据瓣膜病变的部位和性质，心脏瓣膜病可分为二尖瓣病变、主动脉瓣病变、 三尖瓣病变和肺动脉瓣病变等类型。其中，二尖瓣和主动脉瓣病变较为常见。
发病原因及危险因素
发病原因
心脏瓣膜病的发病原因包括风湿热、先天性畸形、感染和创伤等。其中，风湿热是导致心脏瓣膜病的主要原因之 一，尤其在发展中国家。
危险因素
诊断依据
心脏瓣膜病的诊断主要依据患者的病史、体格检查和影像学 检查。其中，超声心动图是诊断心脏瓣膜病的重要无创性检 查方法，可准确评估瓣膜的结构和功能异常，为临床诊断和 治疗提供重要依据。
治疗方法及预后评估
治疗方法
心脏瓣膜病的治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。药物治疗主要用于缓解症状和改善心 功能；介入治疗如经皮球囊瓣膜成形术等可用于部分瓣膜狭窄患者的治疗；手术治疗如瓣膜置换术等 是治疗严重心脏瓣膜病的有效手段。
三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全超声表现
三尖瓣关闭不全超声表现
三尖瓣关闭不全时，超声心动图可显示瓣叶 对合不良，有缝隙或裂隙，收缩期可见血液 从右心室反流回右心房，反流程度可根据反 流束的面积和长度进行评估。
肺动脉瓣关闭不全超声表 现
肺动脉瓣关闭不全时，超声心动图可显示瓣 叶关闭不拢，收缩期可见血液从肺动脉反流 回右心室，反流束通常沿肺动脉瓣环分布， 反流程度也可根据反流束的面积和长度进行
及时处理并发症
对出现的并发症进行及时处理，保障患者的生命安全和身体健康。
THANKS
感谢您的观看
彩色多普勒血流显像显示 二尖瓣口血流加速，呈湍 流信号。
M型超声心动图显示二尖 瓣前叶活动曲线呈“城墙 样”改变。
可评估狭窄程度、瓣叶活 动度及有无合并其他瓣膜 病变。
二尖瓣关闭不全超声表现
心脏瓣膜病的超声诊断
(2) 与二尖瓣口面积减小鉴别: 主动脉瓣关闭 不全,心衰,扩心等
室间隔缺损 室间隔缺损血流图
二尖瓣关闭不全
一. 病理生理
影响二尖瓣一系列装置的结构 、功能的完 整性 ，均可导致二尖瓣关闭不全 ，风湿 性心脏病占34%，二尖瓣叶粘叶样变性， 增厚, 纤维化，僵硬，挛缩 → 瓣叶对合 不拢 → 腱索断裂 → 二尖瓣收缩期脱 入左房 → 加重二关瓣关闭不全 → 二尖 瓣关闭不全 →
瓣 叶 增 厚，增 强
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
2.M型超声心动图
(1) . 主动脉瓣失去六边形盒子样改变， 幅度变小，瓣叶增厚，增强，开 放幅度小于16mm。
(2). 主动脉壁重搏波消失。 (3). 左室壁增厚，大于13mm。
3.多普勒超声心动图
(1). 彩色多普勒血流：通过狭窄口于主动脉腔内 以兰色为主五彩镶嵌的射流束，二叶式主动 脉瓣，射流束多呈偏心性。
肺动脉瓣返流频谱
主动脉瓣关闭 不全血流图
主动脉瓣关闭不 全血流图
主动脉瓣狭 窄血流图
主动脉瓣关闭 不全血流图
主动脉瓣关闭不全血 流频谱
主动脉瓣关闭不 全血流图
主动脉瓣关闭不 全血流图
主动脉瓣关闭不 全血流图
主动脉瓣关闭 不全M型
主动脉瓣关闭不 全血流图
五.鉴别诊断
1 . 主动脉瓣关闭不全合并狭窄：注意 详细分析。
(4) 左房,右室增大,肺动脉内径增宽
(5) 左房,左心耳血栓形成
左心长轴 左心长轴
二狭长轴及血流动态图
左房,左心耳血 栓形成瓣口呈 Nhomakorabea嘴形2.M型超声心动图:
医学超声影像学-瓣膜病
如何从三尖瓣反流及肺动脉瓣反流频谱估测肺动脉压？ 根据上述频谱如何评估该患者的肺动脉压？
诊断思路
肺动脉收缩压为三尖瓣跨瓣压与右房压之和，肺动脉舒张压为肺动脉瓣跨瓣压与右房压之和 上述患者的肺动脉收缩压约为63mmHg，舒张压约为42mmHg
图7：CDFI的心尖四腔切面声像图
提问？
利用图7评价二、三尖瓣反流程度。 综合上述资料，该患者的最后超声诊断如何？
主动脉瓣增厚，回声增强，瓣叶活动受限，二尖瓣活动尚可
同一患者CDFI显示主动脉内五彩镶嵌的射流束及左室内的反流束
同一患者大动脉短轴切面显示舒张期瓣膜闭合的缝隙（箭头）
心尖三腔切面显示的主动脉瓣反流
CW测得的收缩期主动脉瓣高速射流频谱，呈方块样实填向上的湍流，反流频谱为舒张期向下的高速实填湍流频谱
左房大，病程晚期可有右心扩大，导致肺动脉高压
多普勒超声显示舒张期自二尖瓣狭窄处有一束窄细五彩镶嵌血流射入左室流入道，速度较快，为湍流频谱
左心长轴切面显示二尖瓣增厚，回声增强，
开放受限，呈气球样变，箭头处为开口间距减小
TEE显示的二尖瓣狭窄
二尖瓣短轴切面显示瓣口面积狭窄
心尖四腔切面CDFI显示二尖瓣口窄细五彩镶嵌血流射入左室，该病例合并二、三尖瓣反流
左心长轴切面显示二尖瓣前叶脱垂，超过瓣环水平连线0.6cm
CDFI显示二尖瓣前叶脱垂，反流束呈偏心性沿左房后壁行走
心尖四腔心切面动态声像图显示二尖瓣前叶脱垂，呈连枷样运动
主动脉瓣狭窄
后天性主动脉瓣狭窄主要病因为风湿性心瓣膜病，其次为主动脉瓣退行性变 风湿性改变表现为瓣膜增厚，变形，退行性变表现为瓣膜长期纤维化所致钙化 多伴有轻至中度的主动脉瓣关闭不全
诊断思路
二尖瓣赘生物需与累及本瓣的多种疾病相鉴别，包括二尖瓣粘液瘤样变性，风湿性二尖瓣病等 脱垂的左房粘液瘤可酷似大的赘生物，但其多起源于房间隔，可兹鉴别
主动脉瓣反流超声诊断标准指南
主动脉瓣反流超声诊断标准指南
主动脉瓣反流是一种心脏病，指主动脉瓣关闭不严密，导致血液从主动脉回流到心室。
超声检查是主动脉瓣反流的主要诊断方法之一，下面介绍主动脉瓣反流超声诊断的标准：
1. 瓣膜反流程度：超声检查可以评估主动脉瓣反流的程度，通常分为四个等级：
一级：轻度反流，血液回流到左心室的不到25%。
二级：中度反流，血液回流到左心室的25%至50%。
三级：重度反流，血液回流到左心室的50%至75%。
四级：极重度反流，血液回流到左心室的超过75%。
2. 瓣膜形态：超声检查还可以观察主动脉瓣的形态，包括瓣膜的厚度、长度、活动度等，以判断瓣膜是否存在异常。
3. 心脏结构和功能：超声检查还可以评估心脏的结构和功能，例如左心室的厚度、大小、收缩和舒张功能等，以判断心脏是否正常。
4. 其他：根据具体情况，超声检查还可以观察其他相关指标，例如心包积液、心肌肥厚等。
需要注意的是，以上标准仅适用于一般情况下的诊断，具体情况还需要根据患者的具体情况和医生的经验进行综合判断。
如果您有任何不适症状或疑虑，请及时就医并接受专业医生的诊断和治疗。
心脏正常值
正常人心脏大小正常人的心脏大小都是指的是心腔和心室壁的厚度两个方面,具体大小如下：左心房33mm以下,左室53mm以下,右心房48mm以下,右心室24mm以下,室间隔和左室后壁11mm以下,一般患者是需要测量这几个指数,高血压的患者一般出现左心房和左心室的增大,另外室间隔和左室后壁增厚. 下面是超声心电图正常值：一、成人M型超声心动图正常值：主动脉内径：男33-36mm；女28-32mm；左心房内径：男28-32mm；女19-33mm；左心室舒张期末内径：男45－55mm，女35－50mm；左心室收缩期末内径：男25－37mm，女20－35mm；右心室内径：10-20mm；肺动脉内径：18-22mm；二尖瓣E峰-室间隔距离(EPSS)：2-7mm；室间隔厚度：6-11mm；左室后壁厚度：7-11mm；右室前壁厚度：3-5mm；主动脉搏幅：8-12mm；室间隔搏幅：3-8mm；左室后壁：8-12mm 肺动脉a波深度：；二尖瓣口开放直径：16-20mm；主动脉口开放直径：16-26mm；二尖瓣斜率：80-200mm/s；左室后壁下降速度：(66±14)mm/s；主动脉瓣上升速度：(369±mm/s；左室后壁上升速度：(40±8)mm/s；二、成人二维超声心动图正常值：1、胸骨旁左室长轴切面：主动脉瓣环内径：14-26mm；窦上升主动脉内径：21-34mm；左房内径：最大前后径，25-35mm；最大上下径，31-55mm；左房面积：；2、胸骨旁心底短轴切面：右室流出道：19-22mm；肺动脉瓣环内径：11-22mm；主肺动脉内径：24-30mm；左肺动脉内径：10-14mm；右肺动脉内径：8-16mm；主动脉瓣口面积：>；3、心尖四腔心切面：左房内径上下径：31-51mm；左房内径左右径：25-44mm；二尖瓣环左右径：19-31mm；右心房内径（均为收缩末期径）：上下径34-49mm；右心房面积：；右心房左右径：32-45mm；三尖瓣环左右径：17-28mm；左室内径（均为舒张期）：左室舒张期长径：70-84mm；左室舒张期横径：37-54mm；左室舒张面积：；右室内径（均为舒张期）：右室舒张长径：55-78mm；右室舒张横径：33-43mm；右室舒张面积：；4、心尖左室二腔切面测量：左室舒张期长径：68-94mm；左室舒张期横径：38-61mm；左室舒张期面积：；5、胸骨上窝主动脉弓长轴切面测量：主动脉内径：22-27mm；右肺动脉内径：18-24mm；6、剑突下切面测量：下腔静脉内径（呼气末）：近心端内径：12-23mm；远心端内径：11-25mm；7、胸骨旁左室短轴切面二尖瓣水平切面：二尖瓣口面积：4-6cm2；三、频谱多普勒测量正常值：二尖瓣口血流：成人：60-130cm/s；儿童：80-140cm/s；三尖瓣口血流：成人：30-70cm/s；儿童：50-80cm/s；主动脉瓣口血流：成人：100-170cm/s；儿童：120-180cm/s；肺动脉口血流：成人：60-90cm；儿童：70-110cm/s；正常腔静脉血流速度：28-80cm/s；肺静脉血流速度：40-60cm/s；四、其它常用数据：1、瓣膜关闭不全轻微、轻度、中度、重度的划分标准（面积法）：5、右房压（RAP）的评估：6、正常肺动脉压力、肺动脉高压的划分及分级标准：正常肺动脉压力(静息时)：收缩压：18-25mmHg；舒张压：6-10mmHg；平均压：12-16mmHg肺动脉高压：静息时收缩压：>30mmHg；静息时平均压：>20mmHg；运动时平均压：>30mmHg肺动脉高压（PASP）分级：轻度：30-50mmHg；中度：50-70mmHg；重度：>70mmHg(有的医院以30mmHg和80mmHg作为划界标准)。
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心脏瓣膜患者的正常超声表现
1.1.1 左心长轴切面沿心脏长轴进行检查时，在左心室腔内可见两条光带，分别与主动脉根
部的后壁及左心房、左心室后壁交界处相连接，此即二尖瓣前叶与后叶。
正常人光带清晰、
纤细，均以其根部为支点，随心脏活动呈现柔和而有弹性的漂动，收缩期二者合拢，舒张期
互相分离。
二尖瓣前叶在舒张早期迅速向前活动，贴近室间隔(其间距为2～5mm)。
在舒张中期整个瓣
叶向后漂浮，处于半关闭状态；待舒张末期又向前摆动，但幅度较小。
这两次向前活动，相
当于M型超声心动图上二尖瓣曲线上E、A两峰。
后叶活动方向相反，由于瓣叶较短，故活
动幅度亦小。
正常二尖瓣前后叶的尖部在舒张早期相距较远，这和二尖瓣狭窄时前叶体部向
前突出呈穹窿状，而尖部交界处有粘连不能充分开放有很大不同。
1.1.2 二尖瓣水平左心室短轴切面将声束扫描平面横切二尖瓣口时，可获得二尖瓣水平左心
室短轴切面。
此时室间隔与左心室游离壁构成一圆形光环，随心室舒缩而活动。
其内尚有一
组反射代表二尖瓣前后叶。
反射强度中等、纤细、活动快速、幅度较大。
收缩期前后叶合拢，呈一横线，中无间隙，位置约在左心室腔的中1/3与后1/3的交界处。
舒张期前后叶分离，
形成一椭圆形颇似鱼口状的环带。
检查时，可参考M型曲线上E峰的位置，选取合适的心动图舒张期时相，在声束通过心尖最大开放水平将切面图像冻结，由此即可测得二尖瓣的最大
开口面积。
正常人此面积约为4～5cm2；而有狭窄时，瓣口面积明显减小。
在舒张期图像上，有时见二尖瓣前叶的中部有连续中断，可能为正常现象，而非二尖瓣裂的
特异表现。
因为二尖瓣前叶游离缘的内侧部与外侧部通过腱索分别连向两侧乳头肌，此处在
切面上可能显示为回声连续中断。
1.2 M型超声心动图
1.2.1 二尖瓣前叶曲线正常人二尖瓣前叶曲线基本一致，在舒张期内曲线上升形成A、E两峰，分别位于心动图P波及T波之后，而收缩期则位置较低，为一缓慢上升的CD段，这种双峰
曲线具有一定特异性。
曲线上各峰及各段特点及意义为。
(1)A峰：A峰位于心动图P波之后0.08～0.12s，与左心房压力曲线上a波及超声心动图左心
房后壁曲线之a峰同时出现，此为心室之主动充盈期。
A峰之产生是由于心房收缩、心房压
力升高，推起已处于半关闭状态的二尖瓣前叶，使其位置前移所致。
(2)B点：心房收缩过后，房内压力下降，原被推起的二尖瓣前叶恢复原位，再处于半闭合状态，故曲线下降至B点(与F同一水平)。
但在一般情况下，心房收缩之后，心室立即收缩，
二尖瓣前叶急速后移，由A至C直线下降，故B点显示不清。
仅在传导阻滞时，心房收缩与
心室收缩之间期延长者，方可看到B点。
1.2.2 二尖瓣后叶曲线在二尖瓣波群中，有时可见二尖瓣后叶曲线，活动方向与前叶相反，
即呈镜像样的曲线，向下的两个尖峰分别称E′、A′峰。
由于二尖瓣后叶较短，故曲线的幅度
亦低。
A′峰代表左心房收缩，二尖瓣再开放；C点代表前后叶碰拢，说明二尖瓣关闭。
D点为瓣口
开放处，后叶向后，E′峰处达最大限度。
前叶E峰与后叶E，峰间的距离大致上可以反映二尖瓣口开放时的大小。
后叶在舒张早期也有关闭现象，与二尖瓣前叶向后漂浮形成急速下降的EF段机理相似。
由上述曲线形成可以看出，二尖瓣曲线在收缩期位置固定(前后叶关闭)，变化较少，而在舒
张期内则有较大的改变：①自第2心音至D点为等长舒张期，左心室尚未充盈。
②E峰前
后二尖瓣口开放幅度最大为左心室快速充盈期。
③F点前后(或FG段)二尖瓣口处于半关闭状态，为左心室缓慢充盈期。
快速充盈期与缓慢充盈期时，心房未收缩，血液由左心房自动流
入左心室，系后者压力降低所致，故二者合称被动充盈期。
④A峰前后为主动充盈期，此因左心房收缩时其内压力上升，再次推起二尖瓣前叶，主动向左心室射血所致。
2 正常三尖瓣
2.1 二维超声心动图在四腔心切面上可以看到位于图像右侧的瓣叶较大，且活动度较强的三尖瓣前叶，和瓣叶较小且活动度稍低、附着在十字交叉右侧的三尖瓣隔叶，这两叶三尖瓣舒张期开放，各自分开；收缩期关闭，互相靠拢。
关闭点不超过两叶附着点的连线。
后叶一般在右心室流入道长轴切面可以看到。
隔瓣附着点一般略低于二尖瓣前叶附着点，两者相距
1cm左右。
2.2 彩色多普勒四腔心切面上见三尖瓣口出现与二尖瓣相似的有规律的色彩变化。
舒张期瓣口开放，由右心房经瓣口至右心室呈现红色血流区，收缩期瓣口闭合，血流阻断，故该区无何色彩。
参考文献
[1]彭禹. 彩色多普勒血流仪诊断老年人心脏瓣膜退行性病变. 中国介入心脏病学杂志，2000，8(3)：147-149.
[2]何垚，秦石成，程安玲，等.颈动脉粥样硬化及主动脉瓣钙化与冠心病的相关性研究.中国超声医学杂志，2009，25(5)：489-491.。