中医内科学——胁痛
中医内科学——肋痛
中医内科学—肝胆系病症：肋痛【定义】胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，属临床较常见自觉症状。
急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等多种现代医学疾病以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】胁痛的发生主要由情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等因素所致。
【病位】肝胆，亦与脾胃及肾有关。
【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。
胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。
2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。
3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。
相关血液生化检测及影像学检查有助于诊断。
（二）鉴别诊断1.悬饮悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。
2.胃痛一般来说，胁痛与胃痛的疼痛部位及伴随症状有别。
胁痛以一侧或两侧胁肋部（侧胸部，腋以下至第十二肋骨部）疼痛为主要表现，可伴有口苦、目眩、善呕等肝胆病证症状；胃痛则表现为上腹部胃脘处胀痛为主，常伴有反酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部不适，多与饮食有关。
肝气犯胃所致胃痛，有时可表现为攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主，与胁痛有别。
3.胸痛胸痛以胸膺部疼痛为主，病位多在心、肺，存在相应心系、肺系表现，如伴有胸闷不舒、心悸短气、咳嗽喘息、痰多等症。
肝郁气滞或邪郁少阳亦致胸胁满痛，表现为胸胁苦满，或胁肋胀痛延及胸背肩臂，范围较广，但仍以胁肋不适为主，与胸痛有别。
【辨证论治】1.肝郁气滞临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气。
代表方：逍遥散或柴胡疏肝散。
2.邪郁少阳临床表现：胸胁苦满疼痛，兼寒热往来，口苦咽干，头痛目眩，心烦喜呕；舌苔薄白或微黄，脉弦。
中医(专长)-中医内科学-胁 痛
胁痛肝胆疾病胁痛胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。
是临床上比较多见的一种自觉症状。
胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。
如《医宗金鉴·卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。
要点一概述有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。
如《素问·脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。
”在《素问·刺热》篇中有“肝热病者，小便先黄……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载，《灵枢·五邪》篇言：“邪在肝，则两胁中痛……恶血在内。
”此外，《灵枢·经脉》篇云：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。
”说明胆腑病变亦可导致胁痛。
后世医家在《内经》的基础上，对胁痛的病因病机及临床特征又有了进一步的认识。
如《诸病源候论·胸胁痛候》言：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。
邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。
”指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。
严用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。
肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。
”《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。
如《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。
但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。
”《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。
中医内科学《胁痛》
四、诊断要点
1．以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。 2．疼痛性质可为刺痛、 窜、胀痛或 隐痛。 3．反复发作史。 4．血象、肝功、B超等有助于诊断。
五、鉴别诊断
疼痛部位 疼痛性质 伴随症状
与胸痛及胃脘痛鉴别
胁痛
胸痛
一侧或两侧胁肋 胸部
胀痛多见
窜痛多见
口苦目眩
心悸少寐
胸闷不舒
胃脘痛 胃脘部 胀痛多见 嗳气呃逆 吞酸嘈杂
湿热蕴结—脾失健运—肝失条达
胁痛
肝阴不足—精血亏损—水不函木—络脉失养（不荣）
三、病因病机
病位：胁，主要责之于肝胆（且与脾胃肾有关） 病性：虚证——多为精血不足
实证——多为气滞，血瘀，湿热。 病因：外因——外感时邪、饮食不节，情志不随
内因 ——体虚久病，劳欲过度。 基本病理：不通则痛，不荣则痛。 演变：虚实转化，癥瘕，肝痈等。
一、概述
相当于西医以下疾病： 肋间神经痛、胸膜炎、胆道感染、胆石症、胆道蛔 虫、肝脏病（急慢性无黄疸型肝炎、肝硬化早期） 等。
二、证候特征
一侧或两侧胁肋部疼痛为主症； 疼痛性质不一：窜、胀痛为气滞，刺、 剧痛 为血瘀。反复发作。
三、病因病机
肝气郁结—疏泄不利—气阻络痹
瘀血阻络—气血不畅—肝络阻塞 气滞络阻（不通）
六、辨证论治
（一）辨证要点 辨外感内伤 (1)外感胁痛乃湿热外邪侵犯肝胆，肝失疏泄条达。 具有起病急骤、发热恶寒、恶心呕吐、目睛发黄、舌 红、苔黄腻、脉浮数。 (2)内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，肝阴不足 所致。不具有发热恶寒表证，且起病缓，病程长。
六、辨证论治
（一）辨证要点 辨在气在血 (1)在气：气滞疼痛以胀痛为主，且痛无定处，游 走不定，时轻时重，每每与情绪变化有关。 (2)在血：瘀血疼痛以刺痛为主，且痛处固定不移， 局部按，入夜痛甚。
中医内科学胁痛
合理饮食
多吃蔬菜、水果，少吃油 腻、辛辣、刺激性食物。
规律作息
保证充足睡眠，避免过度 劳累，加强身体锻炼。
日常保健
揉按胁肋
顺时针方向轻轻揉按胁肋 部，缓解胁痛症状。
拍打背部
每天早晨拍打背部，促进 气血流通，缓解胁痛。
泡脚保健
用温水泡脚，促进血液循 环，缓解胁痛。
环境调理
改善居住环境
保持室内空气流通，避免潮湿 、阴冷的环境。
肝主疏泄，调畅气机，若情志失调、饮食所伤、感受外邪、跌仆损伤等因素导致肝气郁结 ，气机不畅，则不通则痛。
瘀血阻滞
外伤、气滞、痰凝、湿热等导致脉络瘀阻，血行不畅，不通则痛。瘀血阻滞肝胆经脉，不 通则痛；瘀血阻滞膀胱，膀胱气化不利，出现尿频、尿急、尿痛等症。
湿热蕴结
外感湿热邪气，或脾虚湿停，湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆汁不循常道而外溢肌肤；湿热下注 膀胱，膀胱气化不利，出现尿频、尿急、尿痛等症。
中药治疗
中药内服
根据胁痛的病因病机，采用相应的中药进行调理。
中药外敷
将中药制成膏剂或散剂，敷于胁痛的局部，以缓解疼痛。
推拿治疗
推拿手法
运用推、拿、按、摩等手法，作用于胁肋部，以舒缓胁痛。
穴位按摩
通过按摩相应的穴位，调和气血，缓解胁痛症状。
05
预防与保健
预防措施
01
02
03
保持良好心态
避免情绪波动，减少肝气 郁结，预防胁痛发生。
鉴别。
现代医学诊断思路
询问病史
了解患者发病诱因、疼痛性质 、持续时间等相关病史。
查体
检查患者胁肋部是否有压痛、 红肿等症状体征。
辅助检查
进行相关实验室检查和影像学 检查，如B超、CT等，以明确诊
胁痛诊疗方案
胁痛（胆囊结石、胆囊炎）2016年修订版一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断（周仲瑛等编《中医内科学》中国中医药出版社2007年2月第2版）（1）以右侧胁肋疼痛为主要表现，（2）部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒，口苦纳呆、厌食恶心等症，（3）常有饮食不节、情志内伤、感受外湿或劳欲久病等病史。
2、西医诊断（吴在德等编《外科学》人民卫生出版社，2010年3月第七版）（1）症状：发作性上腹部不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。
疼痛放射到右肩、肩胛和背部。
伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。
（2）体征：右上腹胆囊区域可有压痛，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，有些病人可触及肿大胆囊并有触痛。
如胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、固定压痛的肿块；如发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎表现。
（3）实验室检查：85%的病人白细胞增高，有时抗感染治疗后或老年人可不升高。
血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高，约有1/2的病人血清胆红素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高。
（4）B超检查可见胆囊增大，囊壁增厚（＞4mm），明显水肿时见“双边征”，囊内结石显示强回声，其后有声影。
CT、MRCP均能协助诊断。
（二）证候诊断1.肝胆气滞证症候：胁肋胀痛、走窜不定、甚则引及胸背，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。
2.肝胆湿热证症候：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
二、治疗方案(一)治疗原则一般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。
(二)一般措施1.给予外科二级护理，普食，术前禁食水。
2.严密观察生命体征，神色、舌脉，以及腹部疼痛，发热等情况。
(三)辩证选择口服药中药汤剂或中成药1．肝郁气滞证治法：疏肝利胆，行气止痛方名：肝郁气滞利胆汤药物：柴胡10g茵陈10 g 枳实10g 木香10g 元胡10g白芍15g 厚朴10g 大黄6g 乌药10g 川楝子9g 川芎10g 金钱草10g 炙甘草10g 荜拨10g用法用量：颗粒剂，水冲服，每日1剂。
《中医内科学》考试复习重点(四)
《中医内科学》考试复习重点（四）肝胆病证胁痛1．胁痛的治则是什么？实证宜理气活血，虚证宜滋阴柔肝。
２．胁痛主要与哪些脏腑有关？肝胆脾胃肾３．胁痛与胆胀临床表现的主有区别在于哪一点？部位不同，前者疼痛在两胁肋，后者疼痛在右上腹。
１．患者男性，50岁。
自觉胁肋掣痛，心急烦口躁，头痛目赤，口干口苦，恶心呕吐，胸闷不安，溺黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数。
诊断：胁痛，辨证：肝胆湿热，治法清热化湿，理气通络，方剂龙胆泻肝汤２．患者钟某，女，46岁。
反复胁痛五年，每因烦躁时症状加重，伴郁闷气短，纳呆，腹泻，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。
经一个多月的恰当治疗后，病情好转，胁痛减轻，无腹泻，但仍时觉胁部悠悠疼痛，心中烦热，口干咽燥，舌红苔少，脉细数而弦。
诊断：胁痛，证候：肝阴不足，治法：滋阴柔肝，养血通络，方剂：一贯煎。
黄疸１．黄疸的发生与哪些脏腑功能失调关系最密切？脾胃肝胆２．急黄热毒炽盛，邪入心营时的治法是什么？清热解毒，凉营开窍３．黄疸的基本病机是什么？湿浊阻滞，胆液不循常道而外溢。
１．患者张某，男，40岁。
1994年7月12日就诊。
患者一个月前因公至南方出差，常暴饮暴食，劳累奔波，自觉神疲乏力。
20天后自觉恶寒发热，头身重痛，脘腹满闷，小便黄，目白睛黄不明显，纳呆，当地医院诊断“感冒”，经治疗后外感症状消失，但身体仍觉异常疲乏，且双目白睛微黄，患者因工作忙，四天后始就诊。
现症见身目发黄如橘，发热不扬，身重体倦，口苦，恶心呕吐，纳呆，溺黄少，大便不爽，舌苔厚腻，脉弦滑。
诊断：黄疸，证型：湿重于热，治法：除湿化浊，泄热除黄，方剂：茵陈四苓汤。
２．患者男性，２３岁，因身目俱黄两天入院。
现症见身目俱黄，发热口渴，恶心欲吐，溺黄便秘，舌红苔黄腻，脉弦数。
诊断：黄疸；证型：阳黄热重于湿，治法：清热利湿通腑，方剂：茵陈蒿汤加减。
积聚1、积证与聚证各有何特点？答：积证是有形，固定不移，痛有定处，病属血分，为脏病，聚证是无形，聚散无常，病无定处，病属气分，为腑病。
胁痛PPT课件
对胁痛属于久病入络者，倡导用辛香通络、 甘缓补虚、辛泄祛瘀等法，立方遣药颇为实 用，对后世医家影响较大。
8、林佩琴《类证治裁》
在叶氏的基础上将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰 饮、食积、肝虚诸类，对胁痛的分类与辨证 论治作出了一定的贡献。
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三、范围
肝脏病：急慢性肝炎，肝硬化，脂肪肝， 肝寄生虫病，肝内结石，肝脓肿，肝肿 瘤。
苔脉：舌暗瘀斑，脉弦细涩。
治法：祛瘀通络。
方药：血府逐瘀汤或复元活血汤。
加减：气滞血瘀，血行不畅而致胸胁刺痛 选用血府逐瘀汤；跌打外伤，胁下瘀积 肿痛选复元活血汤等。
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4、肝络失养证 主证：胁肋隐痛，绵绵不绝，遇劳加重。
伴随证：头晕目眩，夜寐不安，口干心烦。
苔脉：舌红苔少，脉细数。
治法：养阴柔肝。
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2、《伤寒论》 “伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，
嘿嘿不欲食，心烦喜呕……。” 提出用小柴胡汤和解少阳治疗外感胁痛。
3、《金匮要略》 “水在肝，胁下支满，嚏而痛。” “留饮者，胁下痛引缺盆。” 提出水饮停留于胁肋部引起胁痛的病因病机。
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4、《医学入门》 提出用小柴胡汤加芎、归、白芍、苍术、
咳唾而加重 甚则偏侧胸廓隆起
胁痛
肝胆 胁肋部 口苦、胸闷 善叹息
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腹痛
部位：胃脘部以下 耻骨毛际以上
范围：广而分散 伴随症状：泄泻、或便秘
胁痛
一侧或两侧胁肋部
较小 口苦、胸闷、太息
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三、辅助检查
B超、CT、肝功能、肝炎病毒指标、 血常规、肿瘤指标等。
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中医内科学胁痛
2、辨在气在血
胁痛在气，以胀痛为主，且走 窜不定、胀痛随情志变化而起 伏。 胁痛在血，以刺痛为主，其痛 有定处，入夜加剧。然胁痛亦 有因气及血或血病及气者，更 应审其先后缓急。
3、辨在脏在腑
胁病病位在于肝胆，故应辨其属肝 属胆。 胁痛在肝，疼痛部位可在胁肋一侧 或两侧。范围较广。 而在胆者每以右胁胀痛为主。 影像学检测，尤宜二者之鉴别。然 肝胆相照，脏腑相联，肝胆每易同 病，辨胁痛在脏在腑，可知肝胆所 伤孰轻孰重。
相关病证
黄疸、积聚、鼓胀与胁痛的关系甚 为密切。因黄疸、积聚、鼓胀等不 仅与胁痛有相同或相类似的病机， 且在黄疸、积聚、鼓胀的发生发展 过程中皆可出现胁肋疼痛这一症状， 但黄疸以身目发黄为主症，积聚以 腹中结块为主症，鼓胀以腹大如鼓、 青筋暴露为主症。
辨 证 论 治
辨证要点
1．辨外感内伤 外感胁痛是指感受湿热之邪，湿热蕴蒸 肝胆，肝胆失于疏泄条达，其起病急骤， 伴有寒热、口苦、恶心呕吐； 内伤胁痛多因肝气郁滞、瘀血内阻或肝 阴不足而引发，其起病缓慢，病程较长 且鲜见寒热表现。
4、辨 属 虚 属 实
胁痛因肝郁气滞、瘀血内阻、 肝胆湿热而致者多属实，其疼 痛较剧，痛而拒按，病程较短。 肝阴血亏损，肝脉失养之胁痛 属虚，其痛势隐隐，喜揉喜按， 病程较长。
治疗原则
胁痛的致病途径虽有外感、内伤之分， 病位有在气在血、属脏属腑之异，疼痛 性质有虚实之辨，但总不能脱离肝胆， 逾越“不通则痛”“不荣则痛”之理。 不通而痛者属实，宜疏导之法使之通； 因于气滞者疏肝解郁，缘于瘀血者活血 通络，起自湿热者清热利湿。 不荣而痛多虚，宜濡润之法使荣，滋阴 养血之法当适时择用，若因肾而致肝阴 不足者，壮水补肾之剂亦可加入。
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中医内科学——胁痛
一、定义：胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。
胁痛，指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。
二、源流：
1、最早见于《内经》，并明确指出与肝胆有关。
2、《诸病源候论》指出发病与肝胆肾有关。
3、严用和《济生方》认为胁痛因情志不遂而致。
4、《景岳全书》指出发病与情志、饮食、房劳关系密切，且分为外感内伤两大类。
5、《証治汇补》较全面的论述了胁痛病因及治疗原则。
三、病因病机：
1、病位：表现在胁肋,但病位主要在肝胆,与脾胃肾有关.
2、病机要点:肝络失和（肝气郁结，瘀血阻滞，肝胆湿热，肝阴不足）。
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3、病理性质:分虚实两类,实为络脉不通,虚为络脉失养.
4、病理因素：气滞，血瘀，湿热
5、病机转化:一是气血转化,二是虚实转化,三是疾病转化.
四、辨证论治：
（一）辨证要点：辨在气在血，辨虚实
（二）治疗原则：疏肝和络止痛
（三）分型论治：
1、肝郁气滞证：柴胡疏肝散
2、肝胆湿热证：龙胆泻肝汤
3、瘀血阻络证：血府逐瘀汤或复元活血汤
4、肝络失养证：一贯煎
编辑：流星
研霸圈。