中医内科学——胁痛瘀血阻络——复元活血汤——阴阳解析
中医(专长)-中医内科学-胁 痛
胁痛肝胆疾病胁痛胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。
是临床上比较多见的一种自觉症状。
胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。
如《医宗金鉴·卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。
要点一概述有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。
如《素问·脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。
”在《素问·刺热》篇中有“肝热病者，小便先黄……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载，《灵枢·五邪》篇言：“邪在肝，则两胁中痛……恶血在内。
”此外，《灵枢·经脉》篇云：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。
”说明胆腑病变亦可导致胁痛。
后世医家在《内经》的基础上，对胁痛的病因病机及临床特征又有了进一步的认识。
如《诸病源候论·胸胁痛候》言：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。
邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。
”指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。
严用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。
肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。
”《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。
如《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。
但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。
”《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。
中医内科学《胁痛》
四、诊断要点
1．以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。 2．疼痛性质可为刺痛、 窜、胀痛或 隐痛。 3．反复发作史。 4．血象、肝功、B超等有助于诊断。
五、鉴别诊断
疼痛部位 疼痛性质 伴随症状
与胸痛及胃脘痛鉴别
胁痛
胸痛
一侧或两侧胁肋 胸部
胀痛多见
窜痛多见
口苦目眩
心悸少寐
胸闷不舒
胃脘痛 胃脘部 胀痛多见 嗳气呃逆 吞酸嘈杂
湿热蕴结—脾失健运—肝失条达
胁痛
肝阴不足—精血亏损—水不函木—络脉失养（不荣）
三、病因病机
病位：胁，主要责之于肝胆（且与脾胃肾有关） 病性：虚证——多为精血不足
实证——多为气滞，血瘀，湿热。 病因：外因——外感时邪、饮食不节，情志不随
内因 ——体虚久病，劳欲过度。 基本病理：不通则痛，不荣则痛。 演变：虚实转化，癥瘕，肝痈等。
一、概述
相当于西医以下疾病： 肋间神经痛、胸膜炎、胆道感染、胆石症、胆道蛔 虫、肝脏病（急慢性无黄疸型肝炎、肝硬化早期） 等。
二、证候特征
一侧或两侧胁肋部疼痛为主症； 疼痛性质不一：窜、胀痛为气滞，刺、 剧痛 为血瘀。反复发作。
三、病因病机
肝气郁结—疏泄不利—气阻络痹
瘀血阻络—气血不畅—肝络阻塞 气滞络阻（不通）
六、辨证论治
（一）辨证要点 辨外感内伤 (1)外感胁痛乃湿热外邪侵犯肝胆，肝失疏泄条达。 具有起病急骤、发热恶寒、恶心呕吐、目睛发黄、舌 红、苔黄腻、脉浮数。 (2)内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，肝阴不足 所致。不具有发热恶寒表证，且起病缓，病程长。
六、辨证论治
（一）辨证要点 辨在气在血 (1)在气：气滞疼痛以胀痛为主，且痛无定处，游 走不定，时轻时重，每每与情绪变化有关。 (2)在血：瘀血疼痛以刺痛为主，且痛处固定不移， 局部按，入夜痛甚。
中医《方剂学》理血剂(活血祛瘀)——复元活血汤(《医学发明》)
中医《方剂学》理血剂（活血祛瘀）——复元活血汤（《医学发明》）一、组成柴胡半两(15克)、瓜蒌根、当归各三钱（各9克)、红花、甘草、穿山甲炮，各二钱（各6克)、大黄酒浸，一两(30克)、桃仁酒浸，去皮尖，研如泥，五十个(9克)。
二、用法除桃仁外，剉如麻豆大，每服一两，水一盏半，酒半盏，同煎至七分，去滓，大温服之，食前，以利为度，得利痛减，不尽服（现代用法：水煎服）。
三、歌括复元活血有柴胡，蒌根归草与甲珠；桃仁红花大黄配，跌打损伤正宜服。
四、功用活血祛瘀，疏肝通络。
五、主治跌打损伤，瘀血留于胁下，痛不可忍。
六、方解本方证为跌打损伤，瘀血停滞于胁下所致。
血瘀气阻，故痛不可忍。
治当活血祛瘀为主，兼以疏肝行气通络。
方中重用大黄荡涤留瘀败血；柴胡疏肝调气；两药合用，以攻散胁下之瘀滞，共为君药。
当归、桃仁、红花活血祛瘀，消肿止痛，共为臣药。
穿山甲破瘀通络；瓜蒌根既能入血分助诸药而消瘀散结，又能清热润燥，正合血气郁久化热化燥之治，共为佐药。
甘草缓急止痛，调和诸药，是为使药。
各药合用，使瘀祛新生，气行络通，则胁痛自平。
故张秉成说：“去者去，生者生，痛自舒而元自复。
”故方名“复元”。
本方以活血祛瘀为主，行气之药较少，故运用时可酌加行气止痛之品，以加强疗效。
由于本方活血祛瘀止痛之力较大，亦常用于各种外伤，软组织扭伤所致的积瘀疼痛。
七、文献摘录（方论）张秉成：“夫跌打损伤一证，必有血积于两胁间，以肝为藏血之脏，其经行于两胁，故无论何经之伤，治法皆不离于肝。
且跌仆一证，其痛者在腰胁间，尤为明证。
故此方以柴胡之专入肝胆者，宣其气道，行其郁结。
而以酒浸大黄，使其性不致直下，随柴胡之出表入里，以成搜剔之功。
当归能行血中之气，使血各归其经。
甲片可逐络中之瘀，使血各从其散。
血察之处，必有伏阳，故以花粉清之。
痛盛之时，气脉必急，故以甘草缓之。
桃仁之破瘀，红花之活血。
去者去，生者生，痛自舒而元自复矣。
”（《成方便读》）。
复元活血汤对几种常见病的治疗
复元活血汤对几种常见病的治疗复元活血汤起源于医学发明由柴胡15g天花粉、桃仁、当归、各9g红花、甘草、炮穿山甲各6g大黄（寖）30g组成。
功效以活血祛瘀、舒肝止痛，用于跌打损伤，瘀血留于胁下，疼痛不可忍者。
1临床应用与分析1.1治疗慢性胆囊炎；慢性胆囊炎多由细菌感染和胆固酸代谢失调有关，可与胆石症同时并存。
临床表现以右上腹不适，腹胀、厌油、部分患者出现口干、心烦、便秘、尿黄触及右上腹肿大的胆囊，超声波所见，胆囊壁增厚，囊腔变小，或胆囊增大，胆壁变薄。
陈氏用桃仁12g红花12g当归12g柴胡15g酒大黄（后下）30g天花粉15g炮穿山甲15g甘草10g治疗38例胆囊炎，治愈25例，好转12例，无效1例伴胆囊结石者加海金沙（布包）12g金钱草30g，虎杖30g黄胆者加茵陈15g车前子（布包）12g疼痛重加延胡索12g，川楝子10g纳差腹胀加枳壳，厚扑各10g胁下有积块者加三棱、莪术各10g疗效满意。
分析，本病治疗当活血化瘀，疏肝行气。
方中当归、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，消肿止痛；大黄破瘀散结，行瘀血下行；瓜蒌入气分以清热，入血分助诸药消瘀散结；柴胡疏肝行气，引药直达胁下，甘草调和诸药，缓急止痛。
诸药和用气行血活则痛自愈。
1.2治疗脑梗死；脑梗死是初使的血栓形成使颅内或颅外动脉管腔狭窄或闭塞，引起其供血区脑局部缺血缺氧。
形成脑组织梗死。
临床注要表现偏瘫、失语等局限性神经系统功能障碍的一种疾病。
1、临床采用复元活血汤治疗100例脑梗塞患者，治愈62例，好转35例，无效3例疗效优于单纯西药治疗2、药用柴胡9g瓜蒌根10g 当归15g红花10g炮穿山甲10g大黄30g桃仁10g木香10g甘草6g 水煎服每日一剂分早晚两次服，随症加减，火热亢盛，高血压者，加黄芩12g、牛夕10g、钩藤10g、生地黄30g，语言不利者加石菖蒲12g胆南星12g.肝肾阴虚舌嫰红、苔少者，加熟地黄20g女贞子15g.气虚肢体瘫软无力者加黄芪30g肢体硬瘫者加天麻钩藤各20g 大便不利者加厚扑10g大黄10g（后下）。
每日一方【活血祛瘀】——复元活血汤
每日一方【活血祛瘀】——复元活血汤复元活血汤，中医方剂名。
为理血剂，具有活血祛瘀，疏肝通络之功效。
主治跌打损伤，瘀血阻滞证。
胁肋瘀肿，痛不可忍。
临床常用于治疗肋间神经痛、肋软骨炎、胸胁部挫伤、乳腺增生症等属瘀血停滞者。
1、原书主治《医学发明》卷3：“治从高坠下，恶血留于胁下，及疼痛不可忍者。
”2、方论选录徐大椿《医略六书》卷23：“血瘀内蓄，经络不能通畅，故胁痛，环脐腹胀，便闭焉。
大黄荡涤瘀热以通肠，桃仁消破瘀血以润肠，柴胡散清阳之抑遏，萎根清浊火之内蕴，甲片通经络破结，当归养血脉荣经，红花活血破血，甘草泻火缓中。
水煎温服，使瘀行热化，则肠胃廓清而经络通畅，腹胀自退，何胁痛便闭之不瘳哉？此破瘀通闭之剂，为瘀热胁痛胀闭之专方。
”歌诀复元活血汤柴胡，花粉当归山甲惧，桃仁红花大黄草，损伤淤血酒煎去。
组成柴胡18g （一方配方颗粒3袋）瓜蒌10g （一方配方颗粒1袋）当归10g （一方配方颗粒1袋）红花5g （一方配方颗粒1袋）甘草6g （一方配方颗粒2袋）炮山甲6g （一方配方颗粒1袋）酒大黄30g（一方配方颗粒5袋）桃仁20g （一方配方颗粒2袋）效能活血祛瘀，疏肝通络。
适用症跌打损伤，瘀血阻滞证。
胁肋瘀肿，痛不可忍。
应用本方为治疗跌打损伤，瘀血阻滞证的常用方。
临床应用以胁肋瘀肿疼痛为辨证要点。
运用本方，服药后应“以利为度”，若虽“得利痛减”，而病未痊愈，需继续服药者，必须更换方剂或调整原方剂量。
孕妇忌服。
加减①瘀重而痛甚者，加三七或酌加乳香、没药、元胡等增强活血祛瘀，消肿止痛之功；②气滞重而痛甚者，可加川芎；③香附、郁金、青皮等以增强行气止痛之力。
用法饮片煎服，颗粒300ml开水冲服，早晚服用。
考研中医综合中医内科学(胁痛)模拟试卷1(题后含答案及解析)
考研中医综合中医内科学（胁痛）模拟试卷1(题后含答案及解析) 题型有：1. A1型题 2. A3/A4型题 3. B1型题 4. X型题1．患者胁肋胀痛拒按，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，舌苔黄腻，脉弦滑，治宜选用A．茵陈蒿汤B．柴胡舒肝散C．龙胆泻肝汤D．丹栀逍遥散正确答案：C解析：上述症状辨病属“胁痛”，根据症状表现辨证属肝胆湿热证。
临床表现：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
治以清热利湿。
方以龙胆泻肝汤加减。
知识模块：胁痛2．胁痛的基本病机为A．肝郁气滞B．气滞血瘀C．湿热内蕴D．以上都不是正确答案：D 涉及知识点：胁痛3．胁痛的基本治则是A．疏肝理气止痛B．清热利湿止痛C．祛瘀通络止痛D．疏肝和络止痛正确答案：D 涉及知识点：胁痛4．不是肝郁气滞胁痛的特点的是A．胁肋胀痛B．走窜不定C．入夜痛甚D．胸闷嗳气正确答案：C 涉及知识点：胁痛5．不是肝络失养胁痛的特点的是A．胁肋灼热疼痛B．悠悠不休C．遇劳加重D．舌红少苔正确答案：A 涉及知识点：胁痛6．胁的部位是A．胸部B．上腹部C．右上腹部D．侧胸部正确答案：D 涉及知识点：胁痛7．最早明确指出胁痛与肝胆病变相关的医籍是A．《难经》B．《伤寒杂病论》C．《景岳全书》D．以上都不是正确答案：D 涉及知识点：胁痛8．患者外伤后胁肋疼痛难忍，痛处固定而拒按，脉弦。
治宜选用A．血府逐瘀汤B．膈下逐瘀汤C．鳖甲煎丸D．复元活血汤正确答案：D解析：为胁痛瘀血阻络证。
治法：祛瘀通络。
代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。
前方功用活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸胁刺痛，日久不愈者。
后方具有祛瘀通络，消肿止痛之作用，适用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。
知识模块：胁痛9．胁痛的辨证要点，当以何者为主A．肝胆B．气血C．虚实D．表里正确答案：B解析：由于胁痛的病因病机实证以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先，虚证多属阴血亏损，肝失所养。
复元活血汤治疗胸胁内伤三则
２０ 年 ２月第 １ 第 ２期 ０２ ０卷
中
民 红花 ６ ， ｇ 甘草 ５ 。服 药 ３剂而 愈 。 ｇ 按 ： 例 为 典型 的伤 气证 ， 中 枳 壳 、 皮 、 此 方 青 陈 皮 、 香助 行 气之 力 ， 法得 当合理 ， 效 佳 。 木 用 故 血 瘀 气滞 案 胡某， 男性 ，３岁 ，９ ７年 ８月 ８日初 诊 。 ６ １９ 患者
按； 该证属气伤及血 ， 因患者年高体弱 ， 并有气
虚． 不胜 攻 伐 ， 加 用黄 芪 、 故 党参 补 气 之 品 ， 而 避 从 免 了 留邪 损 正 ， 积褒 为 患 之 弊 ， 临床 证 明其 效 果甚
佳。
瘀血 停滞 案
复 元 活血 汤 治疗 胸胁 内伤 三 则
沫 峰
丁某 ， 男性 ，７岁 ，９８年 ７月 ４日初诊 者 ３ １９ 患 不 慎 因车 祸 撞 伤 左 胸 部 ， 痛 剧 烈 ， 闷 ， 能 平 胸 胸 不 卧 ， 有咯血 而 来诊 。 见患者 神 清 ， 并 诊 头颈 部 未见异 常 ， 腋下偏 后 方肿 胀 明显 ， 下 广泛瘀 血 ， 左 皮 压痛剧
中医认 为 多 与睥 胃积 热有 关 ， 因而 治疗 上 多用 清热 解 毒类 药物 。 若寒 药 易耗 气伤 阴 ． 正 虚邪恋 ， 但 致 反 复 发作 。甘 露 饮出 自《 平 惠民和 剂 局方 》方 中天 太 ，
此属血褒气滞 ， 治宜活血祛褒 ， 疏肝行气通络 。 拟方复元 活血汤 加味 ： 柴 胡、 大黄 所致 ， 伤 是
科临床的常见病 。临床辨证分型不外伤气、 气伤及 血 和气 血两 伤三 型 。张秉 成谓 ：夫 跌打 损伤一证 ， “
必有瘀 血积 于 两 Ｉ 间 ， 肝 为藏 血 之 陆 ， ｝ ｂ 其经 行 于
胁 痛
预后转归
内伤胁痛各个证型之间可以相互转化。 肝郁胁痛若久延误治，或治疗不当，日 久气滞血瘀，可以转化为瘀血胁痛。久 病致虚，或久郁成劳，又可出现肝血不 足，虚实互见。外感胁痛多属湿热蕴于 肝胆致病，病久不去，则可见肝胆疏泄 失职，气滞血瘀；又可因邪毒久羁而耗 动肝血肝阴，而为虚实错杂之证。
预防与护理
中医内科学各论—肝胆系统疾病
第一节
胁
痛
概述
一、定义：因肝络失和，以一侧或两侧 胁肋部疼痛为主要临床表现的病证。
1. 部位：胁指胁肋部（侧胸部），位于胸
壁两侧由腋部以下至第十二肋骨之间。 2. 胁痛为自觉症状，非客观体征，病人可 能与胃脘痛，胸痹等证混淆。医生更要 注意鉴别。 3. 胁痛往往为某一疾病的临床表现之一， 单纯以胁痛而就诊的不多。
三、范围
肝脏病：急慢性肝炎，肝硬化，脂肪肝， 肝寄生虫病，肝内结石，肝脓肿，肝肿 瘤。 胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔 虫症。 其他：肋间神经痛（带状疱疹） ，不典型 的慢性胰腺炎。
四、证候特征
本病证以胁肋部疼痛，可发生在一侧或 两侧为其主要证候。但由于病因、病性、病 程的不同，其疼痛的性质亦不同：气滞多胀 痛窜痛；瘀血多刺痛较剧。一般来说，初起 疼痛较重，久之则胁肋部隐痛时发。
鼓 胀
积 聚
三、辅助检查
B超、CT、肝功能、肝炎病毒指标、 血常规、肿瘤指标等。
辨证论治
一、辨证要点
1、辨外感胁痛和内伤胁痛 外感 内伤 起病急 起病慢 多伴表证 多无表证 有发热恶寒 无发热恶寒 恶心呕吐等 无恶心呕吐 湿热所致 气滞血瘀所致
2、辨胁痛性质（在气在血，属实属虚）
气滞：胀痛为主，时痛时止，走窜不定， 与情志有关。 湿热：起病急，病程短，重着疼痛，痛有 定处，持续性痛，间歇加重。 阴虚：起病缓，病程长，隐痛绵绵，疲劳 加重，按之反舒。 血瘀：刺痛为主，痛有定处，持续、拒 按，入夜更甚。
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中医内科学——胁痛瘀血阻络——复元活血汤——阴阳解析复元活血汤——阴阳解析
胁痛瘀血阻络证候：
胁肋刺痛,痛有定处,痛处拒按,入夜痛甚,胁肋下或见有癥块,舌质紫暗,脉象沉涩。
治法：祛瘀通络
代表方剂：血府逐瘀汤或复元活血汤加减
复元活血汤：《医学发明》
柴胡15g，瓜蒌根、当归各9g，红花、甘草、穿山甲(炮)各6g，大黄(酒浸)30g，桃仁(酒浸，去皮尖，研如泥)15g。
除桃仁外，锉如麻豆大，每服一两，水一盏半，酒半盏，同煎至七分，去滓，大温服之，食前。
以利为度，得利痛减，不尽服。
解析：
阳性药：当归、红花
平性药：甘草、桃仁
阴性药：柴胡、瓜蒌根、穿山甲、大黄
君药：穿山甲、桃仁、红花
当归：甘、辛，温。
归肝、心、脾经。
活血止痛，补血调经，润肠通便。
红花：辛、温。
归心、肝经。
活血化瘀，通经。
甘草：甘，平。
归心、脾、肺、胃经。
补脾益气，润肺止咳，清热解毒，缓解止痛，缓和药性。
桃仁：苦，平。
归心、肝、肺、大肠经。
活血祛瘀，润肠通便。
柴胡：苦、辛、微寒。
归心包络、肝、胆、三焦经。
疏散退热，疏肝解郁，升举阳气。
天花粉：苦、微甘，寒。
归肺、胃经。
清热生津，消肿排脓。
穿山甲：咸，微寒。
归肝、胃经。
活血通经，下乳，消肿排脓。
大黄：苦，寒。
归脾、胃、大肠、肝、心包经。
泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，活血祛瘀。
阴性药物多，阳性药物少，阳性偏热，针对热证；君药以活血化瘀通络为主，针对实证；少阳阳明并病（里热并半表里）。
方剂中，穿山甲、桃仁、红花、大黄、当归，通络活血化瘀；瓜蒌根，消肿排脓；柴胡，疏肝退热；甘草，顾护胃气。
诸药合用以通络活血化瘀为主，消肿排脓、疏肝退热为辅。
适用于因跌打损伤所致之积瘀肿痛者。