中医诊断学--中诊病案共20页文档
中医诊断学--中诊病案
病案分析的常见错误与纠正方法
收集资料不全面
在收集病人资料时，可能会忽略 一些重要信息，如疼痛的性质、 时间、程度等。纠正方法是更加 细致地询问病人，全面收集资料
。
判断证候不准确
由于对疾病的认识不足或经验不 足，可能会出现判断证候不准确 的情况。纠正方法是加强理论学
习和临床实践经验的积累。
病因判断不准确
对于一些疾病的病因判断可能存 在误差，如对风、寒、湿等外邪 的认识不足。纠正方法是加强对
病因学的认识和理解。
04 病案的评估与改进
病案质量的评估标准与方法
完整性
病案应完整地记录患者的病史、体格 检查、诊断、治疗和预后等信息。
02
准确性
病案应准确地记录患者的病情和医生 的诊断与治疗措施。
01
03
及时性
建立收集标准
为确保收集的病案具有可比性，需建 立统一的收集标准，如诊断标准、纳 入标准等。
实施收集
按照计划，通过访谈、查阅病历等方 式收集病案。
病案整理的目的与原则
目的
通过对病案进行整理和分析，为临床诊断和治疗提供依据，同时为医学研究和教 学提供数据支持。
原则
以患者为中心，尊重患者隐私权，确保病案的真实性和完整性；同时遵循科学、 客观、规范的原则进行整理和分析。
病案信息化管理的实践案例与经验分享
实践案例
某医院采用病案信息化管理系统后，实现了病案信息 的快速检索和统计分析，提高了医疗质量和效率，降 低了管理成本。具体来说，该系统支持按姓名、科室 、疾病类型等多种查询条件，可以快速查找所需的病 案信息；同时，系统还提供了多种统计报表和图表， 为医院管理层提供了准确的数据支持。
中医诊断学--中诊病案
中医诊断学
人与自然是相应的，由于生活条件的变动，人的面色、肤色也相应变化叫做客色。
Ø
按五行理论，春应稍青，夏应稍红，
长夏应黄，秋应稍白，冬应稍黑，
四季皆黄，这些变化不十分明显，
要细心观察，才能发挥领会。
2.病色：
是指人体在疾病状态时的面部色泽，可以认为除常色之外，其他一切反常的色泽都属于病色。
面色黧黑而肌肤甲错，属瘀血。
三、望形态
（一）望形体
观察病人形体的强弱、胖瘦、体型等情况。
人体体质分为：
阳脏人：形体瘦长 阴脏人：形体矮胖
阴阳和平：无偏盛偏衰
三、望形态
（一）望形体
观察病人形体的强弱、胖瘦、体型等情况。
人体体质分为：
阳脏人：形体瘦长
阴脏人：形体矮胖
阴阳和平：无偏盛偏衰
Ø
红舌：主热证。若舌鲜红而起芒刺，或兼黄厚苔的，多属实热证；若鲜红而少苔，或有裂纹或光红无苔，则属虚热证。
（四）舌诊的内容
1.望舌质
（1）舌神：荣枯和灵动
（2）舌色：
Ø
淡白舌：主虚证、寒证或气血两虚证。若淡白湿润，舌体淡嫩，多为阳虚证，淡白光莹，或舌体瘦薄，则属气血两虚。
紫舌：主病有寒热之分。绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞；淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血滞。
Ø
青舌：主寒凝阳郁和瘀血。全舌青者
是寒邪直中肝肾，阳郁而不宣；舌边
青者或口燥漱水不欲咽者，是内有瘀血。
（3）舌形
老嫩：老舌属实证；嫩舌属虚证。
胖大：多由水湿痰饮阻滞所致。
中诊实训报告病例分析
患者，男，35岁，已婚，从事IT行业，因反复出现右侧胁肋部疼痛，伴恶心、呕吐3天入院。
患者自述近3个月来，因工作繁忙，经常熬夜，饮食不规律，情绪波动较大。
既往体健，无重大疾病史。
二、中医诊断1. 辨证分析根据患者的症状和体征，结合中医理论，初步诊断为“胁痛”（肝郁气滞证）。
（1）症状：右侧胁肋部疼痛，伴恶心、呕吐，情绪波动较大。
（2）体征：舌淡红，苔薄白，脉弦。
2. 证候分析（1）肝郁气滞：患者工作繁忙，情绪波动较大，导致肝气郁结，气机不畅，不通则痛，故出现右侧胁肋部疼痛。
（2）脾胃虚弱：饮食不规律，损伤脾胃，导致脾胃运化失司，水湿内停，进而引起恶心、呕吐。
三、中医治疗1. 治则：疏肝解郁，健脾和胃。
2. 方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。
（1）柴胡疏肝散：柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、甘草。
（2）四君子汤：人参、白术、茯苓、甘草。
加减：若恶心、呕吐明显，可加半夏、生姜；若胁肋部疼痛较重，可加延胡索、郁金。
四、疗效观察1. 症状改善：经过5天的治疗，患者右侧胁肋部疼痛明显减轻，恶心、呕吐症状消失。
2. 体征改善：舌淡红，苔薄白，脉弦较前缓和。
1. 病因分析本病例患者因工作繁忙，长期处于紧张、焦虑状态，导致肝气郁结，气机不畅。
同时，饮食不规律，损伤脾胃，脾胃运化失司，水湿内停，进而引起恶心、呕吐。
2. 治疗原则针对病因，治疗原则为疏肝解郁，健脾和胃。
柴胡疏肝散具有疏肝解郁，调和气血的功效；四君子汤具有健脾和胃，补中益气的作用。
3. 疗效分析经过5天的治疗，患者症状明显改善，疗效显著。
柴胡疏肝散与四君子汤联合应用，既可疏肝解郁，又可健脾和胃，从而达到标本兼治的目的。
六、总结本病例通过中医诊断和辨证分析，得出患者为“胁痛”（肝郁气滞证），采用柴胡疏肝散合四君子汤加减治疗，取得显著疗效。
此病例提示，在临床工作中，应充分运用中医理论，结合患者的具体情况，制定合理治疗方案，以提高治疗效果。
七、建议1. 加强对患者的健康教育，提高患者对疾病的认识，养成良好的生活习惯。
中诊实训报告病例分析总结
一、前言中医诊断学是中医学的重要组成部分，是一门研究中医诊断方法的学科。
为了更好地掌握中医诊断学的知识和技能，提高临床诊疗水平，我参加了本次中诊实训。
在实训过程中，我通过分析典型病例，对中医诊断学有了更深入的理解。
以下是对本次实训病例分析的总结。
二、病例分析1. 病例一：李某，男，45岁，主诉：反复发作性腹痛、腹泻3年，加重1周。
（1）病史采集患者3年前开始出现腹痛、腹泻，呈间歇性发作，无规律。
曾在当地医院就诊，诊断为“肠炎”，治疗后症状有所缓解。
近1周症状加重，每日腹泻3-5次，腹痛加剧，伴有发热、乏力等症状。
（2）四诊合参望诊：患者面色萎黄，精神欠佳，舌淡红，苔薄白。
闻诊：患者语音低沉，有轻微腹泻声。
问诊：患者诉腹痛、腹泻，伴有发热、乏力等症状，饮食、睡眠欠佳。
切诊：脉象沉弦。
（3）诊断分析根据病史、四诊合参，诊断为泄泻。
证型为脾胃虚弱，湿阻中焦。
（4）治疗方案治法：健脾益气，化湿止泻。
方药：参苓白术散加减。
（5）疗效评价经治疗后，患者腹痛、腹泻症状明显减轻，发热、乏力等症状消失。
随访3个月，未复发。
2. 病例二：张某，女，50岁，主诉：头晕、头痛、失眠2年，加重1个月。
（1）病史采集患者2年前开始出现头晕、头痛、失眠等症状，呈持续性，无规律。
曾在当地医院就诊，诊断为“高血压”，治疗后症状有所缓解。
近1个月症状加重，伴有耳鸣、视物模糊等症状。
（2）四诊合参望诊：患者面色苍白，精神欠佳，舌淡红，苔薄白。
闻诊：患者语音低沉，有轻微头晕声。
问诊：患者诉头晕、头痛、失眠，伴有耳鸣、视物模糊等症状，饮食、睡眠欠佳。
切诊：脉象弦细。
（3）诊断分析根据病史、四诊合参，诊断为眩晕。
证型为肝肾阴虚，风阳上扰。
（4）治疗方案治法：滋补肝肾，平肝潜阳。
方药：六味地黄丸加减。
（5）疗效评价经治疗后，患者头晕、头痛、失眠等症状明显减轻，耳鸣、视物模糊等症状消失。
随访3个月，未复发。
三、总结1. 通过本次实训，我深刻认识到中医诊断学的理论体系和临床应用价值。
中医诊断学教案
山东中医药大学中医诊断学教案授课时间： 9月11日，周一，第6，7节题目：绪论教学目的与要求：1．掌握“诊断”“诊法”“诊病”“辨证”及“病”“证”“症”的含义。
2．理解中医诊断的基本原理和原则。
3．了解中医诊断学发展简史、学习方法。
内容与时间分配： 2学时1．中医诊断学的概念，主要内容，中医诊断的基本原理。
1学时。
2．中医诊断的基本原则，中医诊断学发展史、学习方法。
1学时。
重点与难点：1．病、证（证名、证候、证型）、症（症状、体征）的含义。
2．中医诊断的基本原理和基本原则。
教学过程：第一学时导入新课：从中医基础学的内容到临床各学科的内容、目的，引入学习中医诊断学的意义。
讲述：一、介绍诊断及中医诊断学的概念、地位（P1）。
简要介绍。
注意：诊断的概念，包括“诊”与“断”两方面，并且须在中医基本理论指导下进行。
二、中医诊断学的主要内容包括介绍诊法、诊病、辨证、病案书写四部分。
（一）诊法1．诊法的概念、内容、目的。
2．明确症状、体征的含义。
注意：症状与体征不同，前者为病人异常感觉，后者为医生检查所得。
两者均属于“症”，属病情资料，是辨证、辨病的主要依据。
（二）诊病1．诊病的概念、目的。
2．明确病名的含义。
注意：病名是对疾病全过程的特点和规律所做的概念与抽象。
辨病的结果是得出病名诊断。
（三）辨证1．辨证的概念与目的。
2．明确证、证名、证候、证型的含义。
注意：“症”“病”“证”的区别。
辨证的目的是得出证名诊断。
（四）病案书写明确病案的概念及病案书写的意义。
三、中医诊断的基本原理1．简要介绍中医诊断基本原理的理论依据是中医整体观念的思想。
提问：什么是中医整体观。
2．重点介绍中医诊断基本原理，包括司外揣内、见微知著、以常达变三方面，明确其各自的含义。
第二学时导入新课：中医诊断疾病的原理、原则与西医有明显的不同，必须遵循其独具特色的基本原则。
新课讲述：四、中医诊断的基本原则重点介绍内容。
基本原则包括三方面：整体审察、诊法合参、病证结合。
中医诊断学电子书,共62页
《中医诊断学》第一章绪论中医诊断学是论述中医诊断疾病，辨别证候的基本理论、方法和技能的一门课程。
诊断即对人体健康状态和病证所提出的概括性判断。
它是由基础医学引申到临床医学的桥梁，具有基础理论密切结合临床实践的特点，是中医学领域的重要组成部分。
正确的防治取决于正确的诊断，正确的诊断来源于对患者四诊的周密诊察和精确的辩证分析，没有正确的诊断就不会有正确的治疗。
所以诊断在防治疾病中是极为重要的一环。
第一节中医诊断学发展简史中医诊断学，是历代医家临床诊病经验的积累，它的理论和方法起源很早。
公元前五世纪著名医家扁鹊就以“切脉、望色、听声、写（犹审）形”等为人诊病。
在《黄帝内经》和《难经》中，不仅奠定了望、闻、问、切四诊的理论基础和方法，而且提出诊断疾病必须结合致病的内外因素全面考虑。
《素问·疏五过论》指出：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，……”。
公元二世纪，西汉名医淳于意首创“诊籍”即病案，记录病人的姓名、居址、病状、方药、日期等，作为复诊的参考。
公元三世纪初，东汉伟大的医学家张仲景所著的《伤寒杂病论》，把病、脉、证、治结合起来，作出了诊病、辨证、论治的规范。
与此同时，著名医家华佗的《中藏经》也记载了丰富的诊病经验，以论脉、论病、论脏腑寒热虚实、生化顺逆之法著名。
西晋王叔和的《脉经》，是我国最早的脉学专著，既阐明脉理，又分述寸口，三部九候、二十四等脉法，对后世影响很大。
隋代巢元方的《诸病源候论》是一部论述病源与证候诊断的专著，载列各种疾病的证候1739论。
唐代孙思邈认为，诊病要不为外部现象所迷惑，要透过现象看本质。
他在《备急千金要方·大医精诚》中指出：“五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。
”宋、金、元时期，诊断学又有新的发展，宋代朱肱《南阳活人书》强调治伤寒切脉是辨别表里虚实的关键，陈言的《三因极一病证方论》论述了内因、外因、不内外因三因辨证。
金元之世，专攻诊断者，颇不乏人。
中诊病案
1．唐某，女，36岁，教员。
咳嗽短气5年，恶寒身痛2天。
自诉长期咳嗽，遇冷即发已5年，并感精神疲倦，食少懒言，时有气不接续之感。
前天参加植树，劳累后脱衣当风，咳嗽加重，伴恶寒头痛，一身酸痛，时有喘鸣，胸闷不适，舌质淡嫩，苔薄白，脉浮而无力。
[要求]①病情分析(含病位、病性、病因)。
②脏腑辨证结论。
答：①病情分析:患者以咳嗽短气为主症,且伴恶寒身痛，其病位在肺与卫表。
病程5年之久,且有神疲气短懒言,舌淡嫩,脉无力,其肺气已虚；但新感恶寒身痛脉浮，乃表实之征，故属本虚标实之证。
其病因在内因久咳久喘,肺气亏虚，卫外不固；其外则因脱衣当风，外感风寒所致。
②辨证：肺卫气虚，外感风寒。
2．魏某，男，48岁，干部。
脘腹腰胁坠重酸痛、乏力气短2年。
患者胃、肾等内脏下垂已有2年余，现脘腹、两胁及腰部坠重酸痛，活动后加重，神疲乏力，气短懒言，不欲饮食，食后腹胀，大便稀溏，小便短少，下肢轻度浮肿，舌质浅淡，苔薄白，脉缓弱。
[要求]①病情分析。
②脏腑辨证结论。
答：①病情分析：患者食少、腹胀、便溏，可知其病位在脾；神疲乏力，气短懒言，舌淡脉弱，其病性为气虚；脾气亏虚是其病因。
由于脾气亏虚，中气下陷，升举无力，致使胃、肾等内脏下垂，故见脘腹腰胁坠重酸痛；脾气不运水湿，故见尿少而轻度浮肿。
②辨证：中气下陷证。
3．冯某，女，42岁，工人。
头晕眼花,气短乏力1月余.患者因月经淋漓不净,检查为子宫肌瘤,已行手术切除,术后1月,仍感头晕眼花,卧床不起,短气乏力,动则自汗,午后低热,食纳甚少,食则腹胀,大便秘结,5～6天一行,便如羊粪,面色淡白,唇色无华,舌质浅淡,脉细无力.[要求]①提出最佳辨证方法。
②病情分析。
③提出辨证结果。
答：①本例最宜用气血津液辨证。
②病情分析：患者因患子宫肌瘤，月经量多，加之术后伤血，故已有血虚之征。
头晕眼花，面白，舌淡，唇色无华，脉细等皆为血虚所致。
气血相生，血虚则气弱，故并见短气乏力，纳少腹胀，脉虚无力。
中医诊断学--中诊病案
辨证：胃脘痛——脾肾阳虚，兼有血瘀 证候分析： 患者胃脘部位疼痛二十年，初时饥饿痛甚，得食 缓解，是典型的胃脘痛证，由于病程日久，损伤 脾之阳气，故运化失职，导致纳减，溏泻疼痛加 剧，喜按喜热，面色萎黄，舌质淡嫩，病情进一 步发展，肾阳亦见不足，出现精神萎靡，畏寒肢 冷，喜蜷卧，腰膝酸软，面色晦而浮虚等现象， 成为脾肾阳虚之征，舌苔黄白相兼腻，是阳虚水 湿不化的表现。 又因气虚可致血瘀，“痛久入络”，所以患者 又有血瘀的现象，出现脘胁胀满窜痛，疼痛持续， 压痛，舌质紫暗，脉沉细之中又带弦象。综上所 述，本例患者是脾肾阳虚兼有血瘀的胃脘痛。
2013-6-14 中医诊断学
2013-6-14 中医诊断学
பைடு நூலகம்
辨证：（1）胃脘痛——脾胃气虚 （2）便 血——脾不统血 证候分析： 患者脘痛一年，且在劳累、饥饿时发作，腹痛 喜按，面色淡而少华，舌淡白，可知为虚证。 大便黑溏一周，知为远血，结合病史出血部位 可能在胃。由于出血过多，血虚又可导致气虚， 故心悸，身体乏力，神疲懒言，津血耗伤则见口 干，胃气受损则纳差，面色淡白少华均是血虚之 象，脉缓乏力是气血两虚的表现。 综上所述，本患者是脾胃气虚的胃脘痛，脾不 统血的便血。
2013-6-14 中医诊断学
例九、叶 ×× ，女，19岁。 主诉：发热一周，伴头痛，口渴汗多。 病史： 患者于8月9日开始发热，每于午后升高， 自探体温达39．9℃，虽有汗出，但热不退， 已有六、七天。现在觉口渴心烦，喜饮，头 痛呈搏动样，夜间难入睡，纳减，神倦。面 色淡白，小便短赤，大便二天一次，干结， 咽红，舌红苔少薄黄而干，脉细数，重按无 力。
2013-6-14 中医诊断学
例三、 刘 ×× ，女，62岁。 主诉：咳嗽痰多一个月。 病史：患者反复咳嗽20余年，每于秋凉后 开始发作，咳嗽气急痰多而稀，但无哮鸣声， 本次发作已一个月，现咳嗽痰多，色白易出， 气短乏力，胃纳欠佳，大便时溏。 检查：形体消瘦，四肢无水肿，面色淡白， 舌质淡胖有齿印，苔白腻，脉滑缓。