2015-11-7--超声心动图评价右心功能
超声心动图无创评估右心室功能的现状及存在的问题
。
MRI ） 分 辨 率 磁共振 （ magnetic resonance imaging， 较高， 通过三维重构可比较准确地测定心腔容量， 计算 EF ） ， 是估测右心室功能的理 射血分数（ eject function， ［4 ］ ； MRI 想方法 但 检查不适用于心腔内装有金属装置 的患者； 检查时噪音大， 婴幼儿常需要深度镇静， 应用 不方便。近年来， 随着超声技术的发展， 应用二维超声 心动图、 心 肌 工 作 指 数 （ myocardial performance index， MPI ） 、 TDI） 、 组织多普勒显像（ tissue doppler imaging， 速 VVI ） 、 度向量显像 （ velocity vector imaging， 三维超声心 dimensional echocardiography， 3DE ） 等 技 术 动图 （ three各有优缺点。 本文主要对 估测右心功能的研究较多， 超声在先天性心脏病患者右心室功能估测中的应用进 行讨论， 并指出其局限性和未来的发展方向 。 一、 二维超声心动图 右心室大部分位于胸骨后方、 左心室的前方， 透声 窗较差， 超声心动图检查难以完整显示。 右心室包括 流入道、 小梁部、 流出道三部分， 几何形s（ Electronic Edition） ， November 15 ， 2012 ， Vol． 6 ， No． 22
Cheung 等［10］ 应用 TDI 技术测量法洛四联症术后 患者的右心室 MPI， 并与 MRI 测得的右心室 EF 进行对 MPI ＞ 0. 3 预测右心室 EF 结果发现二者呈负相关， 比， ＜ 35% 的敏感度和特异度分别为 100% 和 74% ， 提示 MPI 可以比较准确地评估法洛四联症术后患者的右心 室功能。该方法的缺点是肺动脉与三尖瓣血流时间间 RR 间期 期参数的测量必须在两个不同的心动周期， 差值超过 5% 时其准确性受到影响
超声心动图评价右心功能的应用
中 国心 血 管 杂 志 ２０ ０ ７年 １ ２月 第 １ ２卷 第 ６ 期
ｌ ｐ ｏ ｅ ｎ ｓ ｓ ａ ｄ ｔ ｅ ｉｒ ｇ ｌ ｔ ｒ ｓｎ ａ ｄ ａ ｎ ｔ ｉ ｒ ｒ ｏ ｅ ｉ ｇ ｏ ｒ ｔ ｉ ａ ｅ ｎ ｈ ｒ ｅ ｕ ａ ｏ ｉ ｃ ｒ ｉ ｃ ｒ ａ ｒｘ ｅｎ ｄ ｌｎ
志 ， ０ ５ ２ ： ３ ３ ． ２ ０ ， ０ ６ ５６ ７
［６ 覃远汉 ， 唐威， 伟锋 ， ． １３ 刘 伍 等 ＭＭＰ ３ ＴＩ 一 、 ＭＰ １在 病 毒 性 心 肌
炎 中的 表 达 及 其 与心 肌 胶 原 的 关 系 ［］ Ｊ ．广 西 医 科 大 学 学 报 ，
２ ０ ２ １ ２ １ ５ ０ ５， ２： ８ ８ ．
［１ １ ］郭 玲 ， 莹威 ， 令 望 ， ．病 毒 性 心 肌 炎 中 肿 瘤 坏 死 因 子一 王 周 等 ａ 与心 室 重 构 的关 系 ＿］ Ｊ．临床 心 血 管病 杂 志 ，０ ６ ２ ：５ —５ ． ２ ０ ，２ ３７３ ９ ［２ １ ］张 召 才 ， 英珍 ， 瑞 珍 ， ．病毒 性 心 脏 病 小 鼠 心脏 胶 原 代 谢 杨 陈 等 的 动态 变 化 ［］ Ｊ ．中 国病 理 生 理 杂 志 ，０ ６ ２ ：５ ９１３ ． ２ ０ ，２ １ ２～５ ４
Ａｂ ｔａｃ Ｅｃ ｃ ｒ ｏ ａ ｓｒ ｔ： ｈｏ ａ ｄｉｇｒ ｐｈｙ ｉ ｈｅｍ ｏｓ ｅ ｕ ｅ ｈｏ ｏｒａ ｓ ｓ ｍ ｅ ｔｏｆｒｇｈ ｎｔ ｉｕ ａ ｕ ｔｏ ｓ ｔ ｔｕｓ ｆ ｌｍ ｔ ｄ ｆ ｓ ｅ ｓ ｎ ｉ ｔｖｅ ｒｃ ｌ ｒｆ ｎｃ ｉｎ． Ｉ ｈ ｓａ ｔｃｅ， ｎ ｔ ｉ ｒ ｉｌ ｗ ｅ ｓ ｍ ｍ ａ ｉｅ ｔ ｐ ｉａ ｉ ｎｓａ ｖ ｌ ｐｍｅ ｓｏｆｅ ｈｏｃ ｒ ｉ ｇ ａ ｈｉ ｅ ｈｎ ｑ ｎ ｔ ｓ ｆｅｄ． ｕ ｒｚ ｈｅ ａ ｐｌｃ ｔｏ ｎｄ ｄｅ ｅ ｏ ｎｔ ｃ ａ ｄ ｏ ｒ ｐ ｃ ｔ ｃ ｉ ｕｅｉ ｈｉ ｌ ｉ Ｋ ｅ ｒ ｓ： Ｅｃ ｙ ｗｏ ｄ ｈｏｃ ｒ ｉ ｇ ａ ｈｙ； Ｖｅ ｒｃ ｌ ｒｆ ｃ ｉ ａ ｄｏ ｒ ｐ ｎｔ ｉｕ ａ ｕｎ ｔｏｎ， ｒｇｈｔ ｉ
美国超声心动图学会推荐的成人右心功能评价指南的解读
美国超声心动图学会推荐的成人右心功能评价指南的解读精确评价右心功能，对了解各种原因引起的右室容量和压力负荷过重病人的病情和治疗决策有重要意义。
由于右心室是一个形态既不对称又极不规则的结构，具有一个相对独立的流出道，不能以简单的几何模型来描述，且难以获得标准的超声切面，因此采用超声心动图测定右室功能，被认为是一项难度极大的工作。
随着临床对评价右心功能的日益关注，美国超声心动图学会，欧洲心脏病协会和加拿大心脏病协会，又针对右心功能这个专题，颁布了新的指南，涵盖了近年来超声心动图评价右心功能的最新发展，对指导我们临床工作具有重要意义[1]。
指南推荐的右心功能指标（一）右室腔结构特点的判断[2,3]1、右心室的评价取心尖四腔心切面，如果右室心底部舒张末期横径＞42mm，右室中部水平横径＞35mm，右室心底至心尖纵径＞86mm视为右心室扩大（图1）。
右室扩张源于慢性的容量或压力负荷过重，与右心衰竭有关。
右室舒张末内径被认为是评价慢性肺源性心脏病患者生存率的指标[4]。
心尖四腔心切面上右室与左室舒张末内径的比值是急性肺栓塞患者临床不良事件及/或住院生存率的预测因子[5]。
2、D形左室无论右室压力或容量负荷过重，都可使原本短轴中左室的圆周形态发生改变，因右心室的中心向左侧偏移，使室间隔自右向左心室的中心移动，室间隔变平，从而使左心室的短轴切面在收缩期呈现D形。
在这种情况下，左室和右室的形态关系，可用左室侧壁与室间隔内径/前后径的比值来定量。
该指标被称为“偏心指数”，当偏心指数＞1.0时，提示右室负荷过重。
室间隔的形态变化取决于在心动周期各阶段右心室与左心室间的压差。
由于在大多数情况下，右室压力负荷过重是继发于左室充盈压升高，对这些患者而言，室间隔形态的影响更加复杂。
在单纯右室容量负荷过重的患者，舒张期末室间隔偏移最为显著（在收缩末期室间隔形态基本正常），而单纯右室压力负荷过重的患者，室间隔在收缩末期及舒张末期室间隔均向左室偏移，而收缩末期偏移最为显著。
超声心动图评估右心功能
右心功能参考值
右心评价超声常用切面
右心评价超声常用切面
右心评价超声常用切面
右心测量-右室内径
• 基底段内径＞42mm和中间段水平内径＞35mm表明右 室扩张。长轴内径＞86mm提示右室扩大
右心测量-右室流出道
• 胸骨旁长轴显示RVOT近端，胸骨旁短轴显示 RVOT远端。紧邻肺动脉瓣水平的“远端直径” 舒张末期＞27mm提示RVOT扩张
右室局部功能评价-组织多普勒成像
• 优点：简单，可重复性好，区分性强，脉冲多普勒无需额外软件 • 缺点：对非基底段可重复性差，角度依赖，正常参考值数据有限，假设局部功能代表整体功能 • 建议：用于右室功能评估S'<10cm/s考虑右室功能异常，老年人数据不足。彩色编码组织多普勒仍是一种
研究工具
右室局部功能评价-等容收缩期心肌加速 度
右心测量-右室壁厚度
• 右室壁厚＞5mm提示右室肥厚，可在没有其 他病理改变的情况下诊断右室压力超负荷
右室收缩功能评价
• 右室表面为环形肌肉纤维，负责收缩期向内运动； 内部为纵行纤维，负责收缩期基底部向心尖方向运 动
• 右室长轴为射血所作贡献超过左室，这为使用右室 长轴方向的缩短估测右室收缩功能提供依据
右室总体功能评价-RV dP/dt
• 优点：简单 ，有生理学依据 • 缺点：数据有限、负荷依赖、严重TR时准确度降低 • 建议：不建议常规测量；可用于怀疑右室功能异常对象；RV dP/dt < 400 mmHg/s可
能异常
右室总体功能评价-RIMP
• 优点：适用于多数对象、可重复性好、避免几 何依赖、TDI可一次性获得多个参数
右室总体功能评价-三维EF
• 优点：3D EF可能较为精确 • 缺点：研究有限，耗时 • 建议：在选择性右室扩张或功能异常对象中可
2015117超声心动图评价右心功能
2015117超声心动图评价右心功 能
PCWP=1.91+(1.24 ×E/E’) ，r=0.87 E/E’ ≤8时提示平均PCWP<15 mm Hg
E/E’ ≥15则提示PCWP>15 mm Hg 9<E/E’<15则对PCWP没有提示意义,需结合左房大小、Ar—A 时间差及肺动脉收缩压等其他多种超声心动图指标以评价左室 充盈压
2015117超声心动图评价右心功能
心尖四腔切面 面积＞18 cm2 左右径＞44 mm 上下径＞53 mm
2015117超声心动图评价右心功能
最佳切面：剑突下，舒张期 M型或二维超声 厚度＞5mm 提示右室肥厚
2015117超声心动图评价右心功能
右室射血分数（RVEF）
右室流出道缩短分数（RVOT fs）
提示PCWP>15 mm Hg
右心导管确诊 PAP :84/30/51mmHg PCWP :39/23/29mmHg
2015117超声心动图评价右心功 能 PVR=TRV/TVIRVOT×10+0.16 ，r=0.929
在肺血管阻力非常高（PVR＞8 wood unit）的患者中，相 关性不可靠
E
E’
血流频谱多普勒测定二尖瓣舒张早期血流速度E峰值/组织多普勒二尖瓣瓣环速度舒张早期速度（E’）
2015117超声心动图评价右心功能
二维： 右心偏大，左心增大 左心整体收缩活动减退 心肌病？
CW： 中度三尖瓣关闭不全 估测sPAP约78mmHg
2015117超声心动图评价右心功能
二尖瓣血流E峰：85cm/s E’：4cm/s E/ E’=21
Tei＞0.4（Pulsed Doppler） Tei ＞0.55 （Tissue Doppler）
超声心动图评价心脏功能2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-531-超声心动图评价心脏功能备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)超声心动图评价右心功能1、以下反映右房储器功能的是（）A、NegLSB、PosLSC、收缩期应变率（PeakLSR）[正确答案]D、PassEVE、ActEV2、根据《2015成人超声心动图心腔定量指南》，TASPE＜（）提示右室收缩功能异常A、11mmB、13mmC、15mmD、17mm[正确答案]E、19mm3、关于负荷超声心动图（SE）的叙述有误的是（）A、包含运动负荷和药物负荷B、SE评估右室泵功能在PH患者筛查、诊断及随访过程中十分重要C、运动状态下右室增加射血分数与每搏量的能力没有个体差异[正确答案]D、RV对后负荷增高的适应能力是PAH临床预后重要指标E、负荷状态下对RV功能进行评估可对PAH患者的评估提供更大的价值4、根据《2015成人超声心动图心腔定量指南》，右室游离壁s′＜（）提示右室收缩功能异常A、3.5cm/sB、5.5cm/sC、7.5cm/sD、9.5cm/s[正确答案]E、11.5cm/s5、三尖瓣环处脉冲波DTI峰值速度(cm/sec)法测量三尖瓣环收缩期速度s′的优点不包括（）A、容易操作B、角度不依赖[正确答案]C、可重复D、经放射性核素所测EF验证E、有确定的预后价值6、右房压力可以评估为3mmHg的是（）A、IVC内径≤2.1cm且collapse＞50%[正确答案]B、IVC内径＞2.1cm且Collapse＜50%C、IVC内径≤2.1cm且Collapse＜50%D、IVC内径＞2.1cm且collapse＞50%E、IVC直径＞2.1cm且平静吸气（quietinspiration）塌陷率＜20%7、3DTTE测量右室容积变化分数的缺点不包括（）A、与CMR测量的RVEF无相关性[正确答案]B、依赖图像质量C、对心脏负荷的依赖性D、需要线下分析，需要经验E、预后价值还未建立8、关于右房功能及其测量，叙述有误的是（）A、RA面积正常，RALS仍减低提示疾病属于发展状态B、RALS与RA面积及RA压力有相关性，可用于预测疾病的预后C、内径比容积测量更准确[正确答案]D、2DE较3DE低估右房容积E、右房容积男性＞女性9、根据《2015成人超声心动图心腔定量指南》，PW：RIMP＞（）提示右心功能减低A、0.21B、0.32C、0.43[正确答案]D、0.54E、0.6510、根据《2015成人超声心动图心腔定量指南》，RVFAC＜（）提示右室收缩功能异常A、15%B、25%C、35%[正确答案]D、45%E、55%(二)超声心动图评价左心功能1、作为指导性建议，整体长轴应变即GLS峰值在（）左右可认为正常A、10%B、20%C、-10%D、-20%[正确答案]E、-30%2、2DE计算的EF值，男性<（）提示左室收缩功能异常A、52%[正确答案]B、54%C、56%D、58%E、60%3、左室整体收缩功能中，反映容积变化率的是（）A、缩短分数（FS）B、射血分数（EF）[正确答案]C、每搏输出量（SV）D、Tei指数E、整体长轴应变（GLS）4、关于左室舒张功能评估，叙述有误的是（）A、左室舒张功能分级是独立预后预测因素，增加预后信息B、舒张功能分级能帮助治疗决策，提示心衰事件与死亡率C、LVEF减低者，肺静脉S/D＜1提示左房压正常[正确答案]D、LV舒张功能应包含在常规报告中，尤其是患者存在呼吸困难或诊断为心衰E、报告应评价左室充盈压与舒张功能障碍分级，可前后比较评价舒张功能变化5、UCG评估左室舒张功能筛选出四个特异性高、假阳性少的变量，其中不包括（）A、瓣环e''（间隔e''＜7cm/s，侧壁e''＜10cm/s）B、平均E/e''＞14C、IVRT≥70ms[正确答案]D、左房最大容积指数＞34ml/㎡E、TR峰值流速＞2.8m/s6、以下关于左室整体收缩功能的参数有误的是（）A、血流多普勒频谱与2DE结合可计算每搏输出量（SV）B、收缩期心肌运动速度峰值（S''）存在角度依赖性C、TDI法测量Tei指数不受体重、心率、血压、心脏形态变化和图像质量的影响，可重复性高D、二尖瓣环收缩期位移（MAPSE）的M型取样线与左室长轴夹角尽量大[正确答案]E、3DE评估EF值图像采集尽量提高时间分辨率，减少拼接伪影7、关于限制型心肌病及其左室充盈压评价，叙述有误的是（）A、是由心肌病变构成的一组疾病，包含特发性限制型心肌病、心肌淀粉样变、结节病B、早期可为Ⅰ级舒张功能障碍（松弛性受损，左室充盈压正常）及Ⅱ级（假性正常化）C、晚期表现为左室松弛性受损及左室充盈压明显升高的Ⅲ级舒张功能障碍D、与TDI类似，游离壁/间隔的应变≈1，而缩窄性心包炎常＜1，后者E/e′可用于评价左室充盈压[正确答案]E、限制型心肌病的STE表现为心尖保留，有别于高血压性心脏病、HCM及主动脉狭窄8、关于心脏移植及其左室充盈压评价，叙述有误的是（）A、供体心脏失神经支配（denervated），导致窦速，E与A峰混叠B、双房手术可使两个窦房结各自产生节律C、限制性充盈常见于EF保留的心脏移植患者（即使供体为舒张功能正常的健康年轻人）D、平均E/e′可以预测排异[正确答案]E、无肺疾病时，TR估测的PASP可评价平均LAP9、《2016ASE/EACVI舒张功能指南》关于UCG评价左室舒张功能的基本原则，叙述有误的是（）A、舒张功能分级首先基于有无左室充盈压升高B、关注临床资料、心率、血压C、在左房左室容积、室壁厚度、EF、有无二尖瓣病变及程度的基础上观察2D和多普勒表现D、多普勒信号质量不佳亦可采用，单个参数正常时舒张功能即正常[正确答案]E、本指南不适于儿童或围手术期10、关于采用2DE进行左心容积测量，叙述有误的是（）A、心尖缩短常见B、2D测量径线推荐面积长度法[正确答案]C、描记时将左室腔图像放大D、造影所得容积与CMR结果更接近E、尚无造影剂增强的左室容积的正常值(三)心房结构与功能的超声心动图评价1、心房心肌病EHRAS分类中，以心肌细胞病变为主（Ⅰ类）的是（）A、糖尿病[正确答案]B、衰老C、吸烟D、心力衰竭E、肉芽肿病2、目前评价心房结构与功能的主要方法是（）A、心电图B、超声心动图[正确答案]C、CTD、Pet-CTE、CMRI3、关于心房结构，叙述有误的是（）A、是复杂的三维结构B、LA壁厚度：2.5～4.9mmC、主动脉后的LA前壁极薄，易穿孔D、LA壁比RA壁薄[正确答案]E、LAA内有梳状肌4、LA容积正常值是（）A、＜14ml/㎡B、＜24ml/㎡C、＜34ml/㎡[正确答案]D、＜44ml/㎡E、＜54ml/㎡5、心房心肌病EHRAS分类中，以纤维化病变为主（Ⅱ类）的是（）A、糖尿病B、衰老[正确答案]C、遗传性疾病D、心力衰竭E、肉芽肿病6、关于左心耳（LAA）的叙述有误的是（）A、为胚胎期LA残留B、结构和大小变化较大，其面积：3.0～6.0c㎡C、左心耳切除后液体调节功能无明显改变[正确答案]D、LAA为生成心房利钠肽（ANP）主要来源，调节心血管压力-容积关系E、LAA是LA形成血栓的主要部位7、2DE测量RA容积BSA指数的正常值范围，男性为（）A、21±3ml/㎡B、21±6ml/㎡C、25±3ml/㎡D、25±7ml/㎡[正确答案]E、27±3ml/㎡8、以下关于心房心肌病EHRAS分类的叙述有误的是（）A、在某一患者中，EHRAS分类可随时间变化B、在不同的心房部位可能不同C、从Ⅰ类到Ⅳ类表示严重程度的进展[正确答案]D、分类可能有助于描述活检中的病理学改变，以及由影像技术等得到的与病理学变化相关的结果E、将来可能助于确定心房颤动（AF）的个体化治疗目标9、以下关于心室时相功能的研究结果，叙述有误的是（）A、LA应变＜30%（收缩期）提示LA储器功能明显受损，预后较差B、LA侧壁应变不受其他心腔的限制，可以作为替代CMR评价LA纤维化的可靠指标C、AF患者应变评价应从ECG-P波开始[正确答案]D、PAH中，RA储器和管道功能功能减低E、RA-LS减低预示更低的右室功能10、RA时相功能中的泵功能表现为RA主动收缩将血液进一步排入RV，占每搏输出量的（）A、5%～10%B、10%～20%C、15%～30%[正确答案]D、25%～40%E、30%～40%。
超声心动图检测右室功能的应用进展
超声心动图检测右室功能的应用进展心脏功能的定量分析，对于心脏病患者的病情随访、治疗选择、疗效评价和预后估计均具有十分重要的意义。
过去人们关注的焦点多集中在左心室功能的评价，而对右心室在循环系统中的作用认识不足，加之右心室独特的解剖和形态学特点，使得检测相对困难，故对右心室功能及形态的研究并不深入。
近几年一些实验室研究发现，右心室功能正常与否直接影响着整个循环系统的功能[1]，故对右心室功能的研究日益受到重视。
目前，临床可用于评价右心功能的方法包括：对比心室造影，放射性核素技术，CT、磁共振成像(MRI)，右心导管及超声心动图等[2]，但由于右室形态复杂，尚无准确统一的方法。
超声以其独有的无创、无辐射、经济、便捷等优势而在临床保持着不可替代的地位。
近年来超声心动图新技术发展迅速，在应用于左心功能评价的同时，国内外学者们也从未停止对右心功能评价的尝试。
1 传统超声评价右心功能方法1.1 M型超声心动图。
通过M型超声心动图测量右室前壁的厚度及增厚率、右室舒张末前后内径及右室流出道宽度。
因右心大部分位于胸骨后方，右室前壁超声图像清晰度不能保证而难于普及，测量时要注意体位的影响。
随着小探头、高分辨率的超声仪器的出现，右室前壁的显示明显改善。
1.2 多普勒血流频谱技术。
该技术通过检测与右室活动有关的血流速度、压力阶差、收缩时间间期(STI)及血流量等参数推算出右室的功能[3]，这样可避免对右室进行几何假设带来的误差。
有研究[4,5]表明在胸骨旁大动脉短轴切面用脉冲多普勒于肺动脉主干近端中央测得的加速时间AT（即射血开始至峰值流速的时间）、AT/RPEP（右室射血前时间）等指标与放射性核素扫描测得的RVEF相关很好。
对于三尖瓣返流者可用三尖瓣返流频谱来推算右室压，所测结果与右心导管测值高度相关[6]。
近年来有学者用脉冲多普勒记录三尖瓣舒张期血流频谱，测定舒张期各时相的峰值流速，充盈速率，各时相的充盈比率以评价右室舒张功能。
超声心动图评价心脏功能2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-531-超声心动图评价心
脏功能
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)超声心动图评价右心功能
1、以下反映右房储器功能的是（）
A、NegLS
B、PosLS
C、收缩期应变率（PeakLSR）[正确答案]
D、PassEV
E、ActEV
2、根据《2015成人超声心动图心腔定量指南》，TASPE＜（）提示右室收缩功能异常
A、11mm
B、13mm
C、15mm
D、17mm[正确答案]
E、19mm
3、关于负荷超声心动图（SE）的叙述有误的是（）
A、包含运动负荷和药物负荷
B、SE评估右室泵功能在PH患者筛查、诊断及随访过程中十分重要
C、运动状态下右室增加射血分数与每搏量的能力没有个体差异[正确答案]
D、RV对后负荷增高的适应能力是PAH临床预后重要指标
E、负荷状态下对RV功能进行评估可对PAH患者的评估提供更大的价值
4、根据《2015成人超声心动图心腔定量指南》，右室游离壁s′＜（）提示右室收缩功能异常
A、3.5cm/s
B、5.5cm/s
C、7.5cm/s。
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RVD3 ＜ 86mm
如何判断右房增大？
心尖四腔切面 面积＞18 cm2
左右径＞44 mm
上下径＞53 mm
如何判断右室壁是否增厚？
最佳切面：剑突下，舒张期
M型或二维超声
厚度＞5mm 提示右室肥厚
如何评价右室收缩功能？
右室射血分数（RVEF）
右室流出道缩短分数（RVOT fs）
计算公式
PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房压 PAPd=4×肺动脉瓣返流舒张末速度2+右房压
PAPm=4×肺动脉瓣返流峰值速度2+右房压 PAPm=79-0.45（PAat）
Eduardo Bossone, et al. Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,et al. Am J Cardiol 1987;59:662-8
谢 谢！
超声心动图解决哪些问题？
右心大小：大不大？ 右心收缩功能：好不好？ 评价肺动脉压力：高不高？
多个切面观察
全面的评价右心结构和功能
如何判断右心室增大？
定性：正常的右室不超过左室的2/3 定量：RVOT
Prox ＜33mm
RVOT Distal ＜27mm
RVD1 ＜ 42mm RVD2 ＜ 35mm
I
B
III
C
2009 ESC/ERS GUIDELINES
肺动脉舒张压（dPAP）及平均压(mPAP)
右房压的估测
根据下腔静脉（IVC）内径、吸气后IVC的塌陷率估测
右房压的估测
下腔静脉的宽度及吸气后的塌陷率
PCWP
PCWP=1.91+(1.24 ×E/E’) ，r=0.87 E/E’ ≤8时提示平均PCWP<15 mm Hg E/E’ ≥15则提示PCWP>15 mm Hg 9<E/E’<15则对PCWP没有提示意义,需结合左房大小、Ar—A 时间差及肺动脉收缩压等其他多种超声心动图指标以评价左室 充盈压
Tei＞0.4（Pulsed Doppler） Tei ＞0.55 （Tissue Doppler） 提示右室收缩功能减退
注意：右房压增高的情况下，测得的 Tei指数可能比实际的低
三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)
与核素右室造影测得的RVEF相关性良好(r=0.92) TAPSE＜16mm提示右心收缩功能障碍 M型分辨率较高，可重复性较好
超声心动图评价右心功能
中南大学湘雅二医院心内科 李 江
评价右室功能面临的挑战？
右心室形态复杂，呈新月形，解剖结构由流入部，漏斗部， 心尖小梁部构成
心肌运动方式复杂：外层环形纤维、内层纵形纤维，收缩 期右室游离壁向室间隔处内移；三尖瓣环向心尖部纵形向 下缩短；右室游离壁受室间隔运动的影响朝左心室处牵拉 复杂的解剖结构，无准确理想的评价右心功能的方法。
肺动脉收缩压（ sPAP）
超声评价肺高压
表9 三尖瓣返流峰速度和多普勒计算静息时肺动脉收缩压力评估肺高压的诊断标准（假定正常右 房压是5mmHg）及其他提示肺高血压的超声征象
推荐级别 证据级别
超声心动图诊断：排除肺高血压
三尖瓣返流速度≤2.8m/s，PA收缩压≤ 36mmHg，没有其他提示肺高血压的征 象 超声心动图诊断：肺高血压可能 三尖瓣返流速度≤ 2.8m/s，PA收缩压≤ 36mmHg，但是有其他提示肺高血压的 征象 三尖瓣返流速度2.9-3.4m/s，PA收缩压37-50mmHg，有或没有其他提示肺高 血压的征象 超声心动图诊断：肺高血压非常可能 三尖瓣返流速度>3.4m/s，PA收缩压>50mmHg，有或没有其他提示肺高血压 的征象 运动多普勒超声不推荐筛选肺高血压患者 IIa IIa C C I B
Haddad F et al. Circulation 2008;117:1436-48
右心，一个逐渐被关注的领域
2005年ASE Guidelines
主要关注左心功能，对于右心功能的内容很少 2010年ASE Guidelines 针对右心功能，更多的研究证据指导临床应用
Rudski LG, et al. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.
急性肺栓塞超声评价
床旁心超提示右室扩张， 压力超负荷，提示右室 功能不全
溶栓后床旁心超复查
总
结
右心室形态及结构复杂,需多个切面观察 FAC，TAPSE，右室Tei指数，三尖瓣环收缩期 速度等指标评价右心功能具有良好的相关性 超声心动图的价值不仅用于筛查肺高压，对于右 心功能不全的评价具有重要意义
右心导管确诊 PAP :84/30/51mmHg PCWP :39/23/29mmHg
肺血管阻力（PVR）
PVR=TRV/TVIRVOT×10+0.16 ，r=0.929 在肺血管阻力非常高（PVR＞8 wood unit）的患者中，相 关性不可靠
三尖瓣收缩期反流血流频谱最大速度(TRV)/右心室流出道时间流速积分(TVIRVOT)
E
E’
血流频谱多普勒测定二尖瓣舒张早期血流速度E峰值/组织多普勒二尖瓣瓣环速度舒张早期速度（E’）
左心疾病相关肺高压
二维： 右心偏大，左心增大 左心整体收缩活动减退 心肌病？
CW： 中度三尖瓣关闭不全 估测sPAP约78mmHg
左心疾病相关肺高压
二尖瓣血流E峰：85cm/s E’：4cm/s E/ E’=21 提示PCWP>15 mm Hg
正常值： 56±13 %，FAC＜35%提示右室收缩功能减退
局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性
Tei指数
Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/肺动脉射血 时间 肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相关性 正常值：0.28±0.04 右心功能不全者，Tei指数增高
M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321
右室面积变化分数(FAC) 右室Tei指数：即心肌运动指数（MPI） 三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 三尖瓣环收缩期速度
常规测量
பைடு நூலகம்
综合评价
等容收缩期加速度
右室dp/dt 右室的应变（Strain），应变率（Strain Rate）
三维超声测右室EF
右室面积变化分数
FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积×100%
典型的PAH特点：右房右室增大
右室壁增厚
左心室受压呈“D”型
肺动脉增宽
三尖瓣大量返流
肺动脉瓣返流
哪些患者压力容易低估或高估？
返流频谱不清 返流束与超声束夹角过大 返流量小，特别是结缔组织病患者
压力不代表一切
少量三尖瓣返流，估测sPAP约 50mmHg 右心显著增大，心包积液 TAPSE：1.0cm
三尖瓣环收缩期速度
S’速度＜10 cm/s 提示右室收缩功能异常
与其它方法测得的右室收缩功能有良好的相关性
心包积液
超声心动图对预后预测价值最大的指标之一
Raymond RJ, et al. JACC 2002;39;1214-19
2009 ESC/ERS GUIDELINES
肺动脉压力的测定