学生健康档案个人基本信息表
北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
3．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检查者运动功能。
5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。
附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。
其中B超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
7．中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。
体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。
根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
可以多选。
9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。
疫苗名称填写应完整准确。
填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
学生健康档案表格模板
学生健康档案表格模板学生健康档案表格模板
基本信息：
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•民族：
•联系电话：
•家庭住址：
学校信息：
•入学时间：
•学号：
•班级：
•户口所在地：
•校区：
身体健康信息：
•体重：
•身高：
•详细体格检查：
•口腔检查：
•体能测量：
•视力检查：
•听力检查：
•血压检查：
•血红蛋白检查：•其他检查：
运动与饮食：
•锻炼频率：
•每周运动：
•最常参加的运动：•每周饮食：
•常用饮品：
贴养信息：
•喂养方式：
•频次：
•清洁：
•护理：
疾病情况：
•遗传性发病史：•过去发病史：
•在校期间发病史：•药物不良反应：
其他信息：
•入园前风险评估：•接种状况：
•既往家庭成员健康史：•特殊禁忌：。
学生健康档案个人基本信息表
北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表姓名：编号□□-□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
学生心理健康档案表填写
学生心理健康档案表填写一、基本信息姓名：_______ 性别：_______ 年级：_______ 班级：_______ 学号：_______ 出生日期：_______联系电话：_______ 家庭住址：_______ 家庭电话：_______ 父亲职业：_______ 母亲职业：_______二、主要问题及诊断1.主要问题：__________________________详细描述：__________________________诊断：__________________________2.次要问题：__________________________详细描述：__________________________诊断：__________________________三、家庭情况1.家庭成员：__________________________家庭关系：__________________________家庭氛围：__________________________家庭经济状况：__________________________2.家庭教育方式：__________________________父母对学业的期望：__________________________父母对个人发展的期望：__________________________四、学业情况1.学习成绩：__________________________学习态度：__________________________学习动力：__________________________2.学习压力：__________________________压力来源：__________________________应对方式：__________________________五、社交与人际关系1.与同学关系：__________________________与老师关系：__________________________与家人关系：__________________________2.是否存在人际冲突：__________________________冲突原因：__________________________解决方式：__________________________六、情绪与心理健康状况1.情绪波动：__________________________情绪表达方式：__________________________情绪调节能力：__________________________2.是否存在焦虑或抑郁症状：__________________________症状表现：__________________________是否就医：__________________________七、兴趣与爱好1.兴趣爱好：__________________________是否有持续发展：__________________________2.兴趣爱好对心理健康的影响：__________________________八、自我认知与自尊1.自我认知：__________________________自尊水平：__________________________自我评价：__________________________2.自我评价来源：__________________________是否存在自我否定：__________________________如何提升自尊：__________________________九、学校及社会支持1.学校支持：__________________________支持方式：__________________________2.社会支持：__________________________支持方式：__________________________十、辅导与干预1.个人辅导需求：__________________________辅导师资：__________________________辅导方式：__________________________2.家庭辅导需求：__________________________辅导师资：__________________________辅导方式：__________________________十一、其他1.其他需要关注的问题：__________________________2.备注：__________________________以上是学生心理健康档案表的填写内容，旨在全面了解学生的心理状况，为学生提供针对性的心理支持和干预。
健康档案个人基本信息表
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其它法定传染病12其它
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手 术
1无2有：名称1时间/名称2时间□
个人基本信息表
姓名：
性另y
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
日生□□□□□□□□
日期
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人 电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
外 伤
1无2有：名称1时间/名称2时间□
输 血
1无2有：名称1时间/名称2时间□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人 员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作 人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
学生心理健康档案表填写范本
学生心理健康档案表填写范本背景介绍学生心理健康档案表是一种用于记录学生心理状况的表格。
通过填写学生心理健康档案表，教师和辅导员可以更好地了解学生的心理状态，并为他们提供合适的帮助和支持。
本文将给出学生心理健康档案表的填写范本，以帮助教育工作者更好地管理学生心理健康。
填写范本基本信息•姓名：•年级：•班级：•性别：•出生日期：•家庭住址：自身评价•请在以下指标中勾选适用的选项，并填写具体情况：1.学习状态：–[ ] 高效专注–[ ] 注意力不集中–[ ] 容易分散注意力–[ ] 容易厌学–具体情况：2.情绪状态：–[ ] 情绪稳定–[ ] 容易焦虑–[ ] 经常感到压抑–[ ] 心情低落–具体情况：3.人际关系：–[ ] 与同学相处融洽–[ ] 容易与同学发生摩擦–[ ] 缺乏自信–[ ] 容易被同学排挤–具体情况：4.家庭环境：–[ ] 家庭和睦–[ ] 家庭关系紧张–[ ] 家庭经济困难–[ ] 家人关心支持不足–具体情况：家庭评价请填写对学生家庭环境的评价，包括家庭氛围、家庭成员关系、经济状况等信息。
学校表现请填写学生在学校的表现，包括学习成绩、课堂表现、参与课外活动等。
辅导员评价请填写辅导员对学生的评价，包括学生的性格特点、人际关系、心理健康等。
心理评估请填写学生的心理评估结果，包括情绪状态、压力水平等。
学生需求请填写学生的需求，包括心理辅导、学业指导、社交支持等。
总结学生心理健康档案表的填写范本可以为教育工作者提供了解学生心理状况的重要依据。
通过填写和分析学生心理健康档案表，可以更好地实施针对学生的心理干预和支持措施。
希望教育工作者能够充分利用学生心理健康档案表的信息，并根据实际情况为学生提供有效的帮助，促进他们的全面发展与健康成长。
学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论： 是否服药： 对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
《学生基本信息表》指标解释及填报说明
《学生基本信息表》指标解释及填报说明篇一：学生信息采集表、指标解释及填报说明1学生基本信息表学校名称:填写人：填写日期：审核人：审核日期：指标解释及填报说明（带星号的为必填项）：★1.姓名：在公安户口管理部门正式登记的中文姓名和人事档案中的正式记录，包括外国人的汉字。
★2.性别：1男2女。
★3.出生日期：在公安部门户口登记的时间，以及在人事档案中记录的时间，每年填写4位数字，在日期中填写2位数字和2位数字。
例如：“20220101”。
★4.出生地：学生出生的行政区划。
请先查找出生地的行政区划，并在代码后加6个零，如“4301050000”。
★5.籍贯：祖籍或出生地。
现在它主要用于我父母那一代人以上的住宅。
★6.国籍：学生的国籍以户口为准。
★7.国籍/地区：学生的国籍/地区。
★8.身份证类型：可证明学生身份的证件类型：1-居民身份证，6-香港特区护照/身份证明，7-澳门特区护照/身份证明，8-台湾居民来往大陆通行证，9-境外永久居住证，a-护照，z-其他。
身份证件类型为z-其他时，身份证件号可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家长签字，学校盖章，提交上级教育主管部门备案）。
★9.身份证号码：身份证类型对应的身份证号码。
当身份证类型为z-而不是身份证类型时，需要输入身份证号码。
★10、来自香港、澳门、台湾的华侨：内地留学生的来源类型和持有非大陆身份证件分为：“00不，香港同胞01人，香港同胞02人，澳门同胞03人，澳门同胞04人，台湾同胞05人，台湾同胞亲属06人，华侨11人，华侨亲属12人，归侨13人，归侨子女14人，归侨21人，非华裔31人，外籍41人，外籍51人，其他99人。
★11.政治观：分为：“01-中共党员、02-中共预备党员、03-共青团成员、13-群众”。
★12.健康状况：学生的身体状况分为：“10-健康或良好，20-一般或虚弱，30-慢性病，40-生理缺陷和50-残疾”。
健康档案填表说明
健康档案填表说明-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII健康档案填表说明个人基本信息表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
学生成长档案实用模板
学生成长档案适用模板学生成长档案班级：小组：姓名：____年上学期目录1．个人基本状况信息表2．运动与体质健康3．父亲母亲寄语4．老师、同学的话5．我的作品展6．心灵心语7．综合素质评论表8．社会实践活动检查报告9．义工活动记录表1 0．获奖记录11．学期学习、生活感悟2个人基本状况信息表出生年姓名性别民族日日月日出生地政治相貌身份证号照片QQ号码电话号码家庭地址我的性格我的喜好我的专长我最喜爱读的书我的人生格言我的理想学期文化学习身体锻炼行动计划家庭重要成员姓名工作单位联系电话父亲母亲3运动与体质健康姓名周山性别男出生年月日1998、10、21健康是是是否喜爱运动是生长视力期初期中左：右：期末左：右：发育重要身高期初期中期末指标体重期早期中期末耐力类项目800m（女子）1000m（男子）期初期中期末期初期中期末立位体前屈期初期中期末实心球期早期中期末柔韧力量类项目握力期初期中期末仰卧起坐（女子）期初期中期末俯卧撑（男子）期初期中期末50m 期早期中期末速度灵便类项目25m来回跑期初期中期末跳绳期早期中期末跳跃类项目立定跳远期初期中期末球类篮球往返运球期初期中期末项目定位投篮期初期中期末注：健康是 1，事业、财产都是后边的 0，当一个人没有健康的身体和健康的心4理的时候，全部的全部都＝ 0。
父亲母亲寄语5老师同学的话老师的话（或期末老师考语）同学的话：6学生成长档案适用模板我的作品展7学生成长档案适用模板心灵的交流生命的对话8我的综合素质评论表评论结果维度评论因素实证资料自评互评师评道1. 爱国爱乡德2. 爱校爱家9品3. 孝顺父亲母亲质4. 敬爱师长5. 友善同学6. 博爱宽容7. 遵纪守纪8. 诚实守信公 1. 社会责任感民 2. 文明涵养素养3. 同等民主运动1. 身体素质2. 心理素质与健康3. 生活方式自主1. 兴趣与方法学2. 计划与反省习能3. 实践与研究力交1. 团队精神流与2. 相信与交流合3. 合作与分享作审1. 审美情味美与表现2. 艺术表现说明：评论等级分为优异 A,优异 B，合格 C，不合格 D四等。
学生心里健康档案表
学校
担任职务
是否开心
朋友数量
兴趣爱好
最亲近人
重大事件
时间
事件过程及影响
□和睦 □很好 □普通 □不和 □分居 □离婚 □其它：________________
家庭氛围
□和谐 □一般 □沉闷 □压抑 □其它：________________
学生心理健康情况
人格完整
智力情况
情绪情况
意志健全
适应能力
人际关系
自我评价
同学评价
健康情况
健康状态
不良爱好
心理障碍
心理疾病
学习经历
开始时间
学生心理健康档案表
学生基本日期
家庭住址
兴趣爱好
健康情况
□很好 □普通 □较差 □很差：________________
以往病史
□无 □心脏病 □哮喘 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹 □手足口 其它:___________
家庭成员信息
关系
姓名
年龄
民族
兴趣
文化程度
联系方式
父母间关系