运行病历质控目标和持续改进措施
医疗质量管理和持续改进计划(11篇)
医疗质量管理和持续改进计划(11篇)医疗质量管理和持续改进计划管理目标及分段实施方案一、医疗质量管理和持续改进实施方案1.科室医疗质量管理小组应完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，确保每项医疗行为都有制度和规程，各级岗位职责都得到落实。
同时，应提高医疗水平，保证因病施治、合理检查和合理收费。
此外，应切实抓好医务人员的“三基”培训。
2.根据新的医疗质量管理、考核和评价体系，提高全体医务人员的医疗质量管理和改进意识，提高科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理和环节医疗质量管理的结合和实施。
3.疑难病例讨论是一种先进的医疗质量管理方法，需要医院各方面积极参与和互助，利用医院现有资源优化医疗过程，提高工作效率，减少医疗资源浪费，提升“两个效益”。
因此，科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。
4.应促进科室合理用药，提升临床用药水平。
完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性和安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。
5.应完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。
6.应抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养。
坚决执行住院医师小时负责制度，建立住院医师个人考核档案，定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
7.应明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用。
建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
8.应严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房。
充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。
9.应确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可。
提高住院病历完成及时性持续改进(PDCA)
奖惩制度落实不到位
材
法
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四、“U”阶段——问题的根本原因分析
可能原因 病人太多 责任心不强 安全意识薄弱 对终末病历质控的依赖 质控力度不够 职能部门检查力度不够 记不住制度规定 信息管理系统不全面 奖惩制度执行力不够
超时原因汇总
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• 不熟悉新系统 • 不熟悉制度 • 惰性 • 安全意识不强
1.责任心不强。部分临床医生把写病历当成一种负担，想写时才写，能拖就拖，漫不经心。
2.安全意识薄弱。临床医生对可能出现的医疗纠纷认识不够，自我保护意识不强。
3.对终末病历质控的依赖。某些临床医生总是依赖事后补记病历，这在真实性和逻辑性上会存在很大问题，一旦病情突变或发生医疗纠纷，病历将会被及时封存。
理方式，是一个质量持续改进模型。为了提高再远运行病例完成的及时性，本科室尝试将此方法运用于病历完成及时性的管理并结合本院的实际情况进行分析，获得了一定成效。
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一、F”阶段——发现问题阶段
现状病历书写不及时情况比较多。 病历结构质量难以保证。 内涵质量更无从谈起。 一旦出现纠纷十分被动
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二、“O”阶段——成立CQI小组
4.质控力度不够。科室质控人员在监督力度上不足，抽查病历检查中部分病历会被遗漏。
5.奖惩制度执行力不够。奖优惩劣是促进工作的一剂良药，但由于多种原因影响导致奖惩制度未切实落实，导致病历书写不是及时。
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五、“S”阶段——针对要因选择改进方案
拟定并选择改进方案，根据分析临床医师人的因素、科室管理的因素为要因，制定如下持续改进方案
医疗质量管理及持续改进方案(13篇)
医疗质量管理及持续改进方案依据医院制定的各项规章制度及管理办法，相应科室及所属职能部门进行自查或督查；对其存在的问题，科室需____科内人员讨论，有相应整改措施并实施，定期对整改措施进行督查，科室和职能部门对整改措施的实施效果进行评价总结，进一步发现存在问题，开始新一轮的整改，从而达到持续改进的要求。
(二)结合科室实际，对我院住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：一、成立“科室质量与安全管理小组”，人员由科主任、副主任，护士长、质控医生、院感医生，护士等人员组成。
二、科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全管理负总责，科主任是第一责任人。
三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。
四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度。
五、诊治流程及要求：1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开车辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，____小时内完成入院记录。
2.认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时____讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。
3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上级档案室。
4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。
六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。
七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。
八、每月召开科室质量管理会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。
医疗质量管理及持续改进方案（二）医疗质量管理及持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。
为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
病历质量整改措施有效性评价
病历质量整改措施有效性评价篇一：20XX年四季度病历质量总结、分析、改进病历质量总结、分析、评价及整改措施（20XX年四季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院是常抓不懈的工作，院部组织对第四季度病历进行了检查，重点为核心制度的执行情况、病历书写的及时性、有效性和规范性，现对本季度病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：（一）未遵守病历书写基本规范：1.病历记录不准确、语句不通顺、医学术语不规范、出现错别字。
2.病案首页填写不全或不符合要求：首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
3.入院记录书写不规范：病史缺如（既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全）、诊断依据不充分、体格检查不准确。
4.病程记录书写不规范：病程记录有缺陷、病情变化时，对病情演变和严重程度估计不足，病程记录中缺乏对病情的分析。
5.出院记录有缺陷。
（二）核心制度落实不到位：1.三级医师负责制度落实不到位：病程记录医师签字不及时、上级医师查房记录缺少医师签字、首次病程记录非副高级以上人员签字确认等。
2.医嘱制度：更改医嘱未说明原因、有医嘱缺辅助检查单、医嘱书写不规范。
3.病情告知制度执行不到位：有病危嘱缺病危通知单、委托书填写不符合要求，由患者签署的“所述内容属实”不符合要求。
4.手术安全核查记录不全：手术安全核查记录表填写不全，手术记录缺陷，手术协议书目的及效果不明确等。
三、分析评价：本季度病历质量总体来说不是很好，每月病历甲级率虽都超过90%,只有11月和12月病历甲级率达到95%以上，并且病历仍存在较多小缺陷，其中病历书写欠规范和核心制度落实不到位，希各科高度引起重视。
四、整改措施：1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、各科主任应加强科内业务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度等相关核心制度学习。
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案最新资料欢迎阅读医疗质量与安全管理和持续改进实施方案一、指导思想1.实行全面质量与安全管理和全程质量控制。
建立质量管理体系，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
2.以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
3.强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
4.质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，并制定全面的干预措施。
二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科、科室医疗质量与安全控制小组二级管理体系。
1.医院医疗与安全质量管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、科室主任及护士长组成，院长XXX，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。
医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1.1.全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
1.2.负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。
1.3.审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。
对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
1.4.对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
1.5.制订医院新技术准入制度，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
1.6.讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。
1.7.提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。
2.科室医疗质量与安全控制小组科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。
临床医疗质量管理与持续改进记录(医疗质量与安全管理具体措施)
20XX年度医疗质量与安全—⅞王里及持续改进记录临床科室（医疗质量与安全管理具体措施）市人民医院科室:医疗质量与安全管理及持续改进要求一、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。
二、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标e三、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。
四、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在"医疗质量与安全管理与持续改进记录表"上（见附表1）,根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
五、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及存在问题"结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印“医疗质量与安全控制内容及存在问题"汇总表，针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进,改进后记录在"医疗质量与安全管理持续改进记录表"上（见附表2）。
六、每季行政查房后，各科室针对"医疗质量与安全控制存在问题",二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。
同时把"医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科-一麦瑞芳收七、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表3）。
八、科室建立资料盒：1、质控资料①-书籍①常规②诊疗规范③操作指南④病历书写规范等专业书籍。
2、质控资料②—各项制度医院、科室各项相关规章制度3、质控资料③—培训资料①各项培训资料②医务科、质控科每年下发文件③质控纪要等4、质控资料④-环节质量①职能科室监管一职能科室检查反馈资料（包括季度质控重点、行政查房反馈资料、日常检查反馈资料）、持续改进记录表；②科室监管-质控小组工作计划、每月质控自查资料。
病理科质量管理工作计划范例6篇
病理科质量管理工作计划范例6篇1计划制定原则与管理工具我院利用六何分析法(5W1H)对运行病历质量改进进行计划安排。
作为影响医疗质量的重要因素(WHY)，我院以医务处为执行主体，各科室病历质控员(WHO)参与运行病历质量的持续整改，制定运行病历质量持续改进计划表(HOW、WHAT)，利用1～2年的时间(WHEN)对各临床科室(WHERE)的病历质量进行督查与改进。
2运行病历质量改进重点运行应重点实施病案质量持续改进计划。
我院从重点制定手术病历质量控制、规范科室病历管理行为、持续开展手术病历多方位质量监督、电子病历应用、病历书写规范培训教育等多方面不断提高手术病历质量。
2.1标准制定结合《江苏省住院病历缺陷判定标准》和我院运行病历的主要不规范行为分析，我院2011年制定了11项运行病历质量重度缺陷标准，2012年增加至14项。
该标准作为医院运行病历质控的判定标准和奖惩依据，对存在重度缺陷的运行病历书写责任人实施严厉奖惩。
2.2科室病历质量管理的行为管理科室质量安全管理组织作为医院质量安全管理的基本组成单元，其管理行为必须做到规范化、同质化，能够真正做到指导科室医务人员日常工作行为，提高科室医疗质量。
针对我院科室病历管理组织体系不健全、病案管理不到位、病历质控未常态化开展、质控员素质参差不齐的现象，我院从队伍选拔和评价标准制定入手，由医务处根据年资、病历书写质量、管理知识储备等条件对科室病历质控员进行遴选和培训，同时制定《科室病历质量管理评价表》，对科室病历质量管理活动进行指导和定期评价。
2.3多方位运行病历质控医院在开展质量管理活动时，会在很多环节联系和运行病历。
因此，我院不仅定期开展手术病历专项质量控制，还根据医院各项管理制度提出不同的手术病历质量重点监控要求。
比如手术室的麻醉医师必须重点关注术前患者评估的质量，医患沟通办公室必须重点关注重点患者的医患沟通记录的质量检查，术前审批必须重点关注术前讨论和术前讨论的质量，输血科必须重点关注运行病历的输血评估记录。
医疗质量和安全管理制度及持续改进制度(3篇)
医疗质量和安全管理制度及持续改进制度医疗质量和安全管理制度是指医疗机构为提升医疗质量和保障患者安全而制定的一系列规章制度和操作程序。
它包括整个医疗过程中的各个环节，以确保患者在医疗过程中获得有效、安全和高质量的医疗服务。
医疗质量和安全管理制度通常包括以下方面：1.质量管理制度：医疗机构应建立健全的质量管理体系，包括制定质量目标、质量标准和质量指标，并制定相应的质量管理措施和评估方法，以确保医疗质量得到有效控制和提升。
2.安全管理制度：医疗机构应建立安全管理体系，包括识别医疗风险、制定安全政策和程序、提供安全培训和教育等，以确保医疗过程中的安全问题得到有效防控和管理。
3.持续改进制度：医疗机构应建立持续改进的机制，包括定期组织质量与安全评估、关注患者反馈和投诉、收集和分析医疗事故和不良事件等数据，以及制定改进措施和行动计划，持续优化医疗质量和安全水平。
医疗质量和安全管理制度对于提升医疗质量和保障患者安全至关重要。
它可以帮助医疗机构规范医疗流程、提高医疗服务的一致性和可持续性，并及时发现和解决医疗事故和不良事件，减少医疗风险和提升患者满意度。
此外，医疗质量和安全管理制度也能为各级医疗管理部门提供参考和指导，促进医疗服务的标准化和规范化发展。
医疗质量和安全管理制度及持续改进制度（2）1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。
质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。
2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。
负责质量管理工作。
科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长，科室其他成员为管理组成员。
3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。
科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
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急诊科运行病历质控目标和持续改进措施
质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经科室质量考核小组成员研究决定，运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。
科室质控主要还是科主任、护士长负责制。
一、发现问题：
我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改；
二、成立改进小组：
组长：科主任
副组长：副主任、护士长
组员：科室质控人员
三、运行的病历质控流程：
病人入院
↓
主管医生完成病历书写
↓
主管医师自己审签
↓
科主任、护士长或科室质控医生和护士审签
↓
发现问题通知经治医师整改
四、质控内容：
※病房（住院）运行病历环节质量控制：
1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分；
2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分；
3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）；
4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。
对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分；
5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分；
6、第一诊断依据不充分，扣1分；
7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分；
8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，
延迟一天扣0.5分，无查房扣1分；
9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写医师和上级医师共同承担；
10、上级医师提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担；
11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的主要更改及理由等未在病程及时记录一处扣0.1分，反映或记录与事实不符合或明显错误，一处扣0.5分；
12、医疗文书及知情同意书中应该患者及家属签字或按手印，未落实一处扣1分；
13、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由一处扣1分；
14、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱（药物、品种、剂型、剂量、用法）没错一处扣0.5分；
15、医嘱中签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分；
16、各种讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前、术后记录、死亡讨论记录、麻醉同意书、麻醉记录、重大手术审批记录、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页处理，
扣3分，填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣0.2分；
17、病历中弄虚作假、编造虚假辅助检查单或检查结果，一张扣2分，如进入终末质量按“一票否决”处理；
18、模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种病程记录与护理记录明显不符合一处扣1分；
19、医生开具的申请单、化验单不合格，一张口0.5分，化验单不及时归类张贴每一张0.2分；
20、网络信息使用：临时医嘱开具多天用药，每一处扣1分；
21、各种网络报告单信息登记不全如：姓名、性别、年龄、地址或科别、床号、诊断等每一处扣0.2分，造成重大影响按具体情况加倍处理；
22、病历中的粘贴未修改者发现一处扣1分，并且要按各种相应记录（入院记录项目、出院记录、病程记录）未写双重考核扣分；
23、医保、新农合病人转他院治疗，必须办理出院，返回治疗需重新办理住院，如若连续写按未写处理，编造他院治疗记录按造假处理直接扣12分，造成医疗纠纷按医疗纠纷处理；
24、其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重和病历环节质量考核扣0.5—3分；
25、每份运行病历住院病历扣分最多扣12分。
※门急诊病历环节质量控制：
1、无正当理由不书写病历扣4分；
2、门急诊患者一般信息资料漏项、错项每处扣0.2分；
3、过敏史未填写扣0.5分；
4、应由患者填写的内容由医护代填又无正当理由，扣1分；
5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣0.5分；
6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每一处扣0.3分；
7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，每处扣0.5分；
8、请会诊记录无记录扣0.5分；
9、中、英、拉混写每处扣0.5分；
10、危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重不熟悉或病情变化未及时记载、重要辅助检查结果不及时在病历中反映，一处扣0.5分；
持续改进措施：
1、关于运行病病历修改必须及时在规定时间内完成修改，由住院经治医师，对检查指出问题或缺陷进行返修。
五、加强三基培训及监督、病历书写培训
2、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能
培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。
3、科室组织培训，并进行考核：组织全科医生进行《中医病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次
进行培训，直至合格
4、科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。
5、科室成立病历质量管理小组，每天组织质控人员对科室病历进行检查，及时反馈，质量跟踪并做好记录。
6、试运行电子病历管理系统：首先模板的规范，及时维护电子病历系统，加强监控；
7、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度；
8、新进医护人员必须参加《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。
2012年1月12日。