阑尾炎手术知情同意书病历书写规范2013版
腹腔镜阑尾切除术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】急性阑尾炎的治疗首选手术，保守治疗可能病情加重，并有阑尾坏疽穿孔引发弥漫性腹膜炎的危险。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.开腹阑尾切除术--创伤大，一般无需全身麻醉，切口感染几率较高，花费低。
2.保守治疗：给予积极抗感染治疗，病情可能好转或治愈，但保守过程中有腹痛加重、阑尾化脓、穿孔的风险，经过保守治疗后可能转为慢性阑尾炎，以后反复发作。
【建议拟行手术名称】腹腔镜阑尾切除术【手术目的】去除病灶，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响原发病的治疗因素。
【手术部位】下腹部【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】功能改变，病情加重，继发腹膜炎，手术治疗将更加困难，手术风险更大。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_____超声刀___手术一次完成□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策手术知情同意书姓名：*** 住院号：***医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
腹腔镜阑尾切除术(LA)手术同意书
15)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
16)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
17)术后深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
19)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
医生签名签名日期年月日
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20)其它目前无法预计的风险和并发症。
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。
4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。
XXXXXX医院医院
腹腔镜阑尾切除术（LA术）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔镜阑尾切除术手术。
手术潜在风险
医生告知我腹腔镜阑尾切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出：
一、我理解任何手术麻醉都存在风险。
二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
三、我理解此手术可能发生的风险：
1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；
2)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
3)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：髂血管、胃肠道等；
5)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
阑尾炎手术知情同意书
手术方式主要是阑尾切除术，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；
2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
3)术中肠管损伤；
4)术后腹腔内出血，可能需要行二次手术；
5)术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；
6)术后阑尾残端破裂致脓肿形成；
7)术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；
8)术后粪瘘、腹壁窦道形成；
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策
手术知情同意书(阑尾炎)
手术知情同意书背面内容：
手术不良后果及医疗风险告知内容
手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：
（1）麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；
（2）术中发生大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
（3）术中肠管损伤；
（4）术后腹腔内出血，可能需行二次手术；
（5）术后腹腔感染，盆腔囊肿，出血发热、腹痛、腹泻；
（6）术后阑尾残端破裂致脓肿形成；
（7）术后门静脉炎，肝脓肿及脓毒症；
（8）术后粪瘘、腹部窦道形成；
（9）阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；
（10）术后粘连性肠梗阻；
（11）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
（12）急性、慢性阑尾炎误诊可能；
（13）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
（14）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑梗塞等；
（15）具体手术方式根据病情而定，如术中出现如诊断及病情不复合或意外情况，需要再次告知家属谈话，和再次签手术知情同意书；
（16）术后标本送病检，根据病检结果随时调整治疗方案；
（17）其他目前无法预料的风险和并发症。
（18）我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术后出现相关的病情加重或心血管意外，甚至死亡；
（19)我理解术后如果不遵守医嘱，可能影响手术效果。
经治医生诊断签名：刘卫斌手签：
记录时间：2015年05月01日17:09。
阑尾炎病程及手术记录
阑尾炎病程及手术记录文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。
该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T ：37℃ P ：66次/分 R：20次/分 Bp ：120/80mmHg发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规：白细胞×109/L，中性粒细胞%。
初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
阑尾炎手术同意协议书
阑尾炎手术同意协议书关键信息项：协议双方协议背景子女抚养责任夜不归家的定义照顾子女的具体安排沟通与报告机制纠纷解决方式协议的修改与终止其他条款协议背景与目的本协议旨在明确男方（乙方）在夜不归家情况下的责任和义务，以确保子女的正常生活和照顾。
双方希望通过协议的签署，保障子女的福祉和家庭的和谐。
协议规定了乙方在夜不归家期间的责任和甲方（妻方）应如何处理相关事务。
子女抚养责任乙方同意承担在夜晚不归家时的子女抚养责任，包括确保子女在甲方照顾下的生活、教育和健康方面的需求得到满足。
乙方应在外出时提供必要的支持，包括经济支持和信息通报，以保障子女的日常生活不受影响。
夜不归家的定义夜不归家是指乙方在晚上____时以后未能回到家中，并且未能提前告知甲方。
乙方在每次夜晚外出时，应及时通知甲方，包括详细的外出时间和预计归家时间。
若因特殊情况未能按时归家，乙方应在无法归家前的____小时内通知甲方，并说明情况。
照顾子女的具体安排在乙方夜不归家期间，甲方应负责子女的日常照顾和管理，包括但不限于饮食、起居、学习等方面。
乙方应为子女提供充足的生活费用，确保子女的基本生活需求得到满足。
乙方每月应按时支付子女生活费____元（大写：____________________），支付方式可以通过银行转账或双方约定的其他方式进行。
沟通与报告机制乙方在外出期间应保持与甲方的有效沟通，及时通报自己的情况和预计归家时间。
若乙方遇到不可预见的情况导致无法按时归家，乙方应尽快通知甲方，并提供详细的说明和解决方案。
甲方在收到乙方的通知后，应对其情况给予理解，并按照实际情况调整子女的照顾安排。
纠纷解决方式如在协议履行过程中发生争议，双方应通过友好协商解决。
如协商无效，争议应提交至家庭调解机构或法院处理。
调解或裁决结果为最终决定，双方应遵守并执行裁决结果。
争议解决过程中，双方应本着公平、公正的原则，确保纠纷得到合理解决。
协议的修改与终止其他条款本协议的签署和履行应符合相关法律法规的规定。
阑尾炎大病历书写规范模板范文
阑尾炎大病历书写规范模板范文英文回答：Appendicitis Medical Record Writing Guidelines Template Sample.Chief Complaint: The patient presented with severe abdominal pain in the right lower quadrant.History of Present Illness: The patient, a 35-year-old male, complained of sudden onset of abdominal pain that started around the umbilicus and gradually shifted to the right lower quadrant. The pain was sharp, continuous, and aggravated by movement. He also experienced nausea and vomiting. The patient denied any history of similar episodes in the past.Past Medical History: The patient had no significant past medical history. He had not undergone any surgeries before.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 120/80 mmHg, heart rate 90 bpm, respiratory rate 18 breaths per minute, andtemperature 37.5°C.Abdominal examination: Tenderness in the right lower quadrant with guarding and rebound tenderness. No palpable mass or organomegaly was observed. Bowel sounds were normal.Diagnostic Tests:Complete blood count: Elevated white blood cell count (15,000/mm³) with a left shift.Urinalysis: No significant findings.Abdominal ultrasound: Non-compressible appendix measuring 8 mm with surrounding fluid collection.Impression: Acute appendicitis.Plan:The patient will be prepared for an emergency appendectomy.Intravenous fluid resuscitation will be initiated.Intravenous antibiotics will be administered preoperatively.Postoperative pain management will be provided.Close monitoring of vital signs and surgical wound will be performed.中文回答：阑尾炎大病历书写规范模板范文。
阑尾切除术手术同意书
城关镇卫生院手术同意书患者姓名性别年龄疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术医生：手术潜在风险和对策1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命2）术中术后有出血，有皮下形成血肿的可能。
3)术中如发现肠管粘连，行肠管粘连松解术。
4)术后腹腔内出血，可能需要进行二次手术5)术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻6)术后阑尾残端破裂致脓肿形成；7)术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；8)术后粪瘘、腹壁窦道形成9)阑尾残株炎、残端囊肿、残株癌10)术后粘连性肠梗阻；如有形成，需手术治疗或者转入上级医院治疗。
11)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡12)有急性、慢性阑尾炎误诊可能13)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合。
14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；15）术中术后随时有心脑血管疾病发生，危及生命。
16）随时有转院的可能。
17）术中视情况，如有阑尾周围脓肿，需二期做阑尾切除术，一期做周围脓肿引流术。
术后视情况再定阑尾切除时间。
18)其他目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊情况说明：以上情况及风险已告知患者及其家属，征得患者或其家属知情同意后手术，签字为证。
患者签字：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
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17、若发生并发症，有的需要二次手术，有的可能危及患者生命；住院时间延长，治疗费用增加。18、其他难以预料的意外情况。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：该手写的内容，针对每一个不同患者所做的特别告知，对上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险和意外情况，医生会采取积极的救治措施。
我理解如果我患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签证为证：
宁晋县四芝兰中心卫生院
阑尾炎手术知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：病案号：
疾病介绍和治疗建议
该患者临床诊断为，需要在麻醉下进行阑尾切除术。以达到切除病灶、解除痛苦、治愈疾病的目的。早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。若不及时手术，阑尾的炎症发展会造成阑尾坏死、穿孔，进而出现腹膜炎、腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期，病人不接受手术治疗，或伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。慢性阑尾炎多数有急性阑尾炎转变而来，诊断明确者可行手术治疗切除阑尾。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
4、术前诊断为急性或慢性阑尾炎，术中探查为其他脏器疾病所致腹痛，行相应的治疗。
5、术后腹腔内出血，失血性休克，危及生命。
6、术后切口渗血、出血、积液、脂肪液化、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝。
7、术后腹腔感染，脓肿形成，出现发热、腹痛、腹泻等。
8、术后阑尾残端破裂致脓肿形成。
9、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症。
10、术后粪瘘、腹壁窦道形成。
11、术后粘连性肠梗阻。
12、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者危及生命。
13、术后病理如阑尾合并有恶性肿瘤，根据病情，可能行二次根治术。
14、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞、猝死等。
15、术后阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌。
患者或授权（法定）代理人意见：
1、理解上述内容及风险2、同意手术治疗
患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
授权（法定）代理人通信地址：联系电话：
授权（法定）代理人工作单位：
年月日时分
医生陈述：
我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
告知医师签名：耿永生
年月日时分
根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：
1、麻ห้องสมุดไป่ตู้意外。
2、术中、术后心脑血管意外，如心肌梗死、心脏骤停、脑出血及脑梗塞等危及生命。
3、阑尾与周围血管、脏器粘连紧密，分离中出现大出血，失血性休克，危及生命；损伤肠管等脏器。