ICF指导下的日常生活能力训练设计与实践

ICF指导下的日常生活能力训练设计与实践
发表时间：2017-11-16T11:21:17.847Z 来源：《健康世界》2017年18期作者：陈思张新斐冯重睿陈汉波曾晓林
[导读] 脑卒中现已是高发病率、高致残率的疾病。

随着医学的发展，脑卒中的死亡率明显降低。

广东三九脑科医院广东广州 510510
脑卒中现已是高发病率、高致残率的疾病。

随着医学的发展，脑卒中的死亡率明显降低，但致残率逐年增高，目前已是成人残疾的主要原因[1]。

我国每年新发脑卒中患者约为200万，其中70％～80％的患者因为功能障碍，日常生活不能完全自理[2]，生活质量明显下降。

脑卒中的作业治疗贯穿整个康复过程，其目的是让患者能够独立生活，回归家庭，更好地融入社会。

但国内目前作业治疗重心均是在患者肢体功能层面的，而忽视了患者日常生活、心理和社会方面的功能，这样很难在短时间内让患者对生活产生信心，容易出现心理障碍，延长康复周期，增加家庭和社会的负担。

2001年5月，世界卫生组织颁布《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability，and Health，ICF），提供了全面标准的描述功能和残疾的架构和语言，其理念涵盖了包括身体结构、功能、活动和参与以及环境等相关因素，还综合考虑了患者的身体、个体及社会水平等多方因素的利弊，且提出环境情况和家属、照顾者的主动性、参与性尤为重要[3]。

患者在院进行治疗期间，大部分的时间是在病房，其所能参与活动的场所较窄。

由于场地的限制和国人的观念，国内大部分病人的日常活动都是由家属或护工帮助完成，以便能让患者全身心的在治疗室接受治疗，这背离了康复的宗旨。

我们积极寻找应对措施，改变治疗方式、流程，不仅让患者参与治疗室治疗性的训练，还在病房进行基础性日常生活活动训练，以及在其他场合进行工具性日常生活活动训练。

我们尝试去改变患者在院的依赖性，让患者在院期间也是独立的个体，同时也促进了其作业能力的提高，令其尽早回归家庭和社会。

下文以两位中枢神经损伤患者作业活动设计为例，阐述在院充分利用现有的环境提高患者的综合能力，为回归家庭、走向社会打下良好的基础的在ICF理念下的作业治疗。

1.作业活动设计的原则
①围绕基础性日常生活活动（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活动（instrumental activity of daily living，IADL）的相关内容进行设计；②对患者的肢体功能进行评定，熟悉掌握患者的功能，制定相关的功能训练；③了解患者的兴趣爱好，使活动设计更具趣味性，提高患者积极性参与性；④适当改变治疗环境，可向病房、院内公共空间转移；⑤充分利用患者的业余时间，制定相应的自我训练方案，并对家属宣教，由家属监督。

2．适应对象
中枢神经损伤住院患者，排除病情尚未稳定，严重认知障碍、听力理解障碍的患者。

3．病例一
患者王某，男，46岁。

1个月前脑卒中发病后，现存在左侧肢体功能障碍，brunstrom运动分期上肢4期，手3期，下肢4期；日常生活活动完全依赖家属，患者与他人交流甚少，社会的参与基本为零。

住院期间除了进行康复治疗，其余时间在病房打针、睡觉、看电视。

汉密尔顿抑郁评定得分为25，显示患者患有抑郁症。

家属诉患者发病前为人开朗，待人友善，兴趣爱好：下棋、读报。

作业治疗方案：①前期准备：与家属沟通，了解家属的期望；与患者沟通，了解患者的想法。

②以病房为主，每周进行三次日常生活活动指导训练，由基础性日常生活活动逐步过渡到工具性日常生活活动。

③治疗室功能训练，针对患者存在的肢体功能障碍进行训练。

④家属配合督促患者完成力所能及的日常活活动，且及时与治疗师沟通改进⑤每天晚饭后，可自由读报。

⑥周六日组织与其他病友下棋。

治疗时间：一对一的训练治疗30min/d，5次/周，3周/疗程。

治疗结果：①、患者常主动与人交谈，主动邀约棋友，且鼓励他人积极进行康复治疗。

②、日常生活可以完成穿衣、进食、使用通讯设备与老友聊天③、患者表示现在是居住在医院，跟在家里的感觉很像，相信很快就可以回家了④、汉密尔顿测试患者现在已处于轻度抑郁的状态
3．病例二的作业活动训练
病例：患者李某，男，25岁，兴趣爱好：玩手机，社交网络，听书。

10天前一氧化碳中毒入院治疗，患者现存在右手指精细活动欠佳，brunstrom运动分期为上肢5期，手5期，下肢5期；独立功能测试（FIM）量表测试为中度依赖：日常生活活动均为他人辅助完成，存在认知障碍，时间、地点、空间定向力差，记忆力差，发现问题和解决问题能力较差，患者言语流利，能回答简单的问题，复杂的问题不加思考就回答不知道。

作业治疗方案：1、治疗以病房为主，进行日常生活活动训练 2、病房和楼层间的地点方向学习 3、工具性日常生活活动训练 4、通讯设备的使用学习 5、计算能力训练，院内真实的购物实践 6、记忆力训练 7、家属共同参与日常交流以及学习对患者的引导方式治疗时间：一对一的训练治疗30min/d，5次/周，3周/疗程。

治疗结果：1、患者完全可以自理生活 2、基本可以记住院内楼层布局和住院科室的房间布局 3、能参与简单的购物活动 4、住院期间患者功能进步较明显，家属对于治疗效果较为满意 5、独立功能测试（FIM）量表测试为基本独立。

4、讨论
丰富环境是为了满足人的活动需求，让患者能更好完成作业活动。

人的活动与环境不可分离且相互影响。

当人身体存在功能障碍时，由于活动的不方便，与环境的逐渐分离，从而减少了自主作业活动，个体功能得不到运用，形成恶性循环，用不上——不用——不会用。

有学者表示，在ICF的框架下，个体的功能情况并不由疾病导致，而是个体的健康状况与人们的态度、与环境不良互动的结果[4]。

以上两个案例均改变了作业治疗的环境，以病房和院内场所为作业指导训练的主要场所，让训练充分融入到日常生活中；同时人文环境也得到改善，患者家属的积极参与和支持，患者与其他在院人员交流的增多，心情得到了改善，不再是郁郁寡欢或者怨天尤人。

治疗过程顺利进行，在丰富了治疗环境的条件下，治疗时患者均能积极面对疾病，面对自身问题。

治疗后患者可将残存的肢体功能发挥出最大的作用，真正的体现了康复的价值。

生活中的作业表现充分激励了患者，通过身边的小事重拾希望的花火。

本文制定的治疗方案选取了与患者实际生活需要相结合的作业
训练内容，包括以轮椅移动饮食、更衣、洗澡、基本交流、个人卫生等基础性日常生活活动（basic activities of daily living，BADL）训练，在功能改善过程中鼓励患者进行IADL训练，包括做家务、院内行走、社交、阅读等，逐渐恢复对社会的适应能力，减少负性的影响[5]，使患者积极面对生活，回归家庭，重新融入社会。

本文通过中枢神经损伤中较常见的两个案例，展示了ICF理念下指导的作业治疗方案设计，重点突出患者治疗时和在院环境的改变，其中改善较为显著的有两方面——一方面患者对待生活的态度、对待长期康复的态度的改变，另一方面则是患者能较快速地获得生活自理能力，并进行较好的实践，加快了康复进程，减轻了家庭和社会的负担。

目前，ICF对个体健康状况的诊断和功能评估有着较为完善的体系，且是一个世界公认的标准，然而运用于临床实践甚少，在我国的认识度更是不高，本文旨在探索一个较为有效的作业治疗模式并进行推广，文章还有很多不足，后续将收集更多的案例，对患者肢体功能、心理状态、社会参与的能力运用适合的量表统计分析，整理出完善的治疗模式，充分实践作业治疗“以患者为中心”的理念。

参考文献：
[1]Park，Kwons，KimJ，etal. Bimanual shoulder，flexion system with surface electromyography for hemiplegic patients after stroke：A preliminary study [J].I EEE In confrehabil Robot，2011，2011：5975388 .
[2]张通．中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）[J]．中国康复理论与实践，2012，18（4）：301—318．
[3]陈宇岚，陆兴华，史庭璋，陈文华.ICF理念下的作业训练对老年脑卒中偏瘫患者日常生活能力及生存质量的影响[J].老年医学与保健2016年第22卷第3期
[4]Rauch A，Cieza A，Stucki G．How to apply the International Classification of Functioning，Disability and Health（ICF）for re—habilitation management in clinical practice[J]．European journal of physical and rehabilitation medicine，2008，44（3）：329—342．
[5]姚惠侠，冯海霞，何君芳，等．脑卒中患者家属对负性情绪及心理治疗认识状况调查［J］．中国康复理论与实践，2012，18（7）：652 － 654。