冠状动脉粥样硬化性心脏病(新)

少见：冠状动脉的其他病变： 如梅毒、炎症、栓塞、结缔组 织病、创伤、先天畸形等。
第一节：心绞痛
一、概 念
心绞痛是冠状动脉供血不足， 心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的阵发性胸痛的一个临床 综合征。
二、病 因
.主要原因：冠状动脉粥样硬化 . 其他：
⑴ 主动脉瓣狭窄或关闭不全 ⑵ 梅毒性主动脉炎 ⑶ 原发性肥厚型心肌病 ⑷ 先天性冠状动脉畸形 ⑸ 风湿性冠状动脉炎等
冠状动脉粥样硬化性心脏病 心内科
冠状动脉粥样硬化性心脏病
一、概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔
阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起 的心脏病。它和冠状动脉功能改变 （痉挛）一起统称为冠状动脉性心 脏病（ ）, 简称冠心病、亦称缺血性心脏病 （ ）。
二、流行病学 冠心病是危害身体健康的常见病 年龄：多发生在岁以后； 男性多于女性； 脑力劳动者多。
发病率：① 我国近年呈上升趋势，占心 脏病死亡数的。
② 欧美国家本病极为常见，美国 占心脏病死亡数的。
三、分 型 （一）无症状型冠心病
（亦称隐匿性冠心病 ） 无症状，但静息时或负荷试验后 有心肌缺血心电图改变。
病理学检查： 心肌无明显组织形态改变。
（二）心绞痛型冠心病 （）
有发作性胸骨后疼痛。为一过 性心肌供血不足所致。
、常见诱因：本病多见于男性。
年龄＞岁。
常见诱因为劳累、情绪激动、 饱食、受寒、阴雨天气、急性循环 衰竭等。
三、发病机制
予以心脏机械性刺激并不引起疼 痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。
当有下列情况时出现症状:
心肌张力↑
.劳累、激动 左心衰竭
心肌收缩力↑
时→心脏负荷↑↑→ 心率↑
心肌氧耗量↑ （心肌需血量↑）
或出汗； ⑵↓ ⑶ 有时可听到或奔马律； ⑷ 偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，
逆分裂或出现交替脉。
六、实验室和其他检查
㈠ 心脏线检查 无异常或可见心影增大，肺 淤血征等。
㈡ 心电图（） 发现心脏缺血，诊断心绞痛最常 用的方法
. 静息时心电图（ ） ⑴ 约半数患者在正常范围 ⑵ 可有陈旧性心梗改变。非特异性
.诱因（ ） 常由体力劳动或情绪激动所诱发。
疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。 .持续时间（）
一般疼痛出现后以内逐渐消失 （<）。舌下含用硝酸甘油可在内使之 缓解。停止原来诱因即可缓解。可数天 或数星期发作一次。亦可一日内多次发 作。
㈡ 体征 平时一般无异常体征 心绞痛发作时： ⑴ ↑、↑。表情焦虑，皮肤冷
注：上述五种临床类型可以合并出现。
附：急性冠状动脉综合征
是指由于冠状动脉内粥样斑块破 裂，表面破损或出现裂纹，继而出血 和血栓形成引起的冠状动脉不完全或 完全阻塞所致。其临床表现可为不稳 定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性 猝死
四、病 因
主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性） 其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）
㈢ 放射性核素() . 心肌显像、兼作负荷试验。
（铊）可被正常心肌摄取。
心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示 核素分布稀疏即灌注缺损。
. 放射性核素心腔造影—心血池。 意义：可测定左心室射血分数（评价 心功能）、显示室壁局部运动障碍。
⑹ 注意事项： ① 运动前、中、后间断测 ② 运动中出现心绞痛，步态不稳定、 室速(包括短阵室速)、↓ 立 即停止运动。 ③ 心梗急性期，不稳定性心绞痛， 明显心衰、严重心律失常、急 性疾病者禁作。
.动态心电图（） 连续记录小时。 可发现 改变和各种心律失常。 出现时间可与病人的活动和症状相对照。 适用于静息正常不能做运动试验者。尤 其是老年人。
心绞痛
.冠状动脉痉挛 休克、心动过速
时→冠状动脉血流量进一步↓→
心肌血液供给不足 （供求矛盾）
.严重贫血→血液携氧量不足→心绞痛
一旦诱因除去，心肌氧的供求重 新达致平衡则心绞痛可得以缓解。 产生疼痛感觉的直接因素：
缺血缺氧→心肌代谢产物（致痛 物质）↑→刺激心脏内自主神经的传 入纤维末梢→经胸椎交感神经和相 应的脊髓段→传至大脑→产生疼痛感 觉。
四、冠状动脉硬化导致心绞痛的 病理解剖和病理生理
（一）病理解剖 冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者
. 有、或支动脉直径减少> 的病变者各有；有左 冠状主干狭窄。
. 余无明动脉痉挛，冠
状循环的小病变，血红蛋白和氧解 离异常，交感神经过度活动，心肌代 谢异常等所致。
（二）病理生理
.心绞痛发作之前：常有升高、心率增 快、肺和肺压升高→心脏和肺顺应性↓。
.心绞痛发作时：可有左心室收缩力下 降，心搏量和心排血量↓和血容量增加 等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左 室壁可呈收缩不协调现象。
五、临 床 表 现
㈠ 症状（） 主要是发作性胸痛 .部位（） 主要在胸骨体上段、中段,可波及心前 区， 手掌大小范围。界线不清。常放 射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。 .性质（） 胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴 濒死 的恐惧感。休息症状缓解
发心肌缺血。 ⑵ 运动方式：主要为平板运动试验、
踏车运动试验。
⑶ 国内常用的是以达到年龄预计可达 到最大心率（极量）或～的 最大心率（ 亚极量）为负荷目标。
⑷ 记录：运动中持续监测心电改 变。运动中止后即刻、′、 ′、 ′、′均做。
⑸ 阳性标准段水平型或下斜型压 低≥（点后～） 持续分钟为阳性标准。
病理学检查：心肌无明显组织形 态改变或有纤维化改变。
（三）心肌梗死型冠心病 （） 症状严重，由冠状动脉闭塞致心 肌急性缺血性坏死所致。
（四）缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大，心力衰竭和心 律失常。为长期心肌缺血导致心 肌纤维化所致。临床表现与原发 性扩张型心肌病类似。
（五）猝死型冠心病（ ） 因原发性心脏骤停而猝然死亡。 多为缺血心肌局部发生电生理 紊乱引起严重的室性心律失常 所致。
段，波异常。 ⑶ 有时出现房室或束支传导阻滞、
室性或房性期前收缩等。
. 心绞痛发作时心电图 绝大患者出现暂时性心肌缺血引起 的段移位。
⑴ 心内膜下心肌易缺血，故常见段 水平或下斜型下移≥。发作 缓解后恢复。
⑵ 有时可见波倒置（冠状）， 特异性不如段改变。
⑶ 变异型心绞痛时：有关导联段抬高。
. 心电图负荷试验 （ ，运动负荷试验） ⑴ 原理：运动可增加心脏负荷以激