食管手术的麻醉刘爱英

（四）内镜食管手术的麻醉
❖ 大部分食管手术术前需要接受胃镜检查明确病变的位置与范 围。在食管狭窄病例，胃镜检查还能起到扩张性治疗的作用。 电子胃镜诊断性检查的麻醉并不复杂，大多数病例仅在表面 麻醉下接受胃镜检查。由于患者存在一定程度的吞咽困难， 胃镜检查中镇静药的使用应谨慎。使用镇静药一定要保留患 者的气道保护性反射。 对不能配合表面麻醉的患者可实施全身麻醉。选择较细的气 管导管固定于一侧口角一般不妨碍胃镜检查。根据气管插管 的难易程度可选择清醒插管与静脉快速诱导插管。麻醉维持 可采用吸入麻醉、静脉麻醉或静脉吸入复合麻醉，为保证患 者制动，可采用中短效肌肉松弛药。手术结束后拮抗肌肉松 弛药，待患者完全清醒后拔管。
（三）监测
❖ 手术需要的监测水平主要根据患者病情、手术范围、手术方 式以及手术中发生意外的可能性大小确定。麻醉医生的经验 也是决定监测水平的影响因素。常规监测心电图、血压与血 氧饱和度（呼末二氧化碳、体温等）。应建立可靠的静脉通 道。对需要长时间单肺通气的患者与术中术后需要严密观察 心血管功能的患者应行有创血压监测。液体出入量大以及手 术对纵隔影响明显的应考虑中心静脉置管（注：术后静脉高 营养，应常规使用）。
二、食管手术的麻醉
❖ 食管手术(esophageal surgery)的麻醉应考虑患者 的病理生理、并存的疾患与手术性质。大部分食管 手术操作复杂。术前返流误吸造成呼吸功能受损伤、 食管疾病本身影响进食造成营养不良。食管疾患常 伴吞咽困难与胃食管返流，因而气道保护是食管手 术麻醉应考虑的重点。
（一）麻醉前评估
❖ 胃镜检查术后疼痛很轻，术后镇痛的意义不大。对 返流明显的患者应采用半坐位。
❖ 在病情严重不能耐受手术的患者，为解决吞咽问题 可采用食管支架技术。食管支架的放置不需开胸， 一般在胃镜辅助下放置。食管异物的取出同样多在 胃镜辅助下实施，不需开胸。
（五）开胸食管手术的麻醉
❖ 食管手术采用的手术入路较多，腹段食管手术仅通 过腹部正中切口即可，麻醉原则与腹部手术麻醉相 同。大部分食管手术为胸段食管手术，需要开胸， 部分手术甚至需要颈胸腹部联合切口(如Ivor Lewis 手术)。由于左侧主动脉的干扰，食管手术多采用右 侧开胸。
❖ 胸段：即胸廓内部分(T1~10)，上接食管颈段，下至膈肌食 管裂孔，长约15厘米；
❖ 胸段食管又分三段： ❖ 胸上段自胸廓上口至气管分叉平面（上界距门齿24cm）; ❖ 胸中段自气管分叉平面至贲门口全长的上1／2（下界距
门齿32cm）； 胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下1／2 （下界距
门齿40cm）
❖ 开胸食管手术的麻醉一般采用全身麻醉。应根据手术范围 与患者病情选择使用麻醉药。范围大的手术还可考虑胸部 硬膜外麻醉辅助全身麻醉用于术后镇痛。
❖ 麻醉诱导应充分考虑误吸的可能，做好预防措施。为方便 手术操作，开胸手术应尽量使用隔离通气技术。
❖ 手术中麻醉医师应了解外科医师的操作可能带来的影响，并 与外科医师保持密切交流。手术操作可能导致双腔管或支气 管堵塞囊位置改变影响通气，对纵隔的牵拉与压迫可导致循 环功能的剧烈变化。手术中遇到上述情况，麻醉医师应及时 提醒外科医师，双方协作尽快解决问题。
（二）术前药
❖ 食管手术术前药的使用原则与一般全身麻醉术前药的使用原 则相同。由于返流误吸的可能增加，这类患者术前镇静药的 用量应酌情减量。由于手术刺激造成分泌的增加，抗胆碱药 (阿托品0.4mg或胃肠宁0.2mg肌肉注射)的使用非常必要。为 防止误吸还应使用抗酸药(西咪替丁或雷尼替丁)与胃动力药。
❖ 2.肺功能评估 食管疾患引起返流误吸的患者多存在肺功能障碍。恶性
食管疾患的患者常有长期吸烟史。对这些患者应行胸部X线 检查、肺功能检查与血气分析了解肺功能状况。术前应行胸 部理疗、抗生素治疗、支气管扩张药治疗，必要时可使用激 素改善肺功能。 ❖ 3.营养状况评估
食管疾患因吞咽困难导致摄入减少，加上恶性疾患的消 耗，患者有不同程度的营养不良。营养不良对术后恢复不利， 因此术前应改善患者的营养状况（白蛋白、静脉高营养等）。
❖ 腹段：即膈肌水平以下，上接胸段，下接胃贲门部，与肝左 叶后缘相邻，长度仅1～3厘米。
❖ 通常将食管腹段包括在胸下段内。 ❖ 胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面。 ❖ 除腐蚀性食管炎外，其他疾病引起的食管溃疡，多发生在食
管的中、下段。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。 多系鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段与食管下段 癌不易区分。
内容提要
❖ 一、食管的解剖 ❖ 二、食管手术的麻醉 ：麻醉前评估、术中监测与管
理、麻醉恢复、术后并发症等 ❖ 三、食管癌手术的麻醉：
气道管理与术后呼吸并发症 液体管理与并发症（禁食指南） 术中麻醉平稳与吻合口并发症及“代食管”的血供 胸硬膜外镇痛在减少术后并发症中的特殊作用
一、食管的解剖
❖ 食管是长环状软骨处与咽部相连接，下端穿过膈肌1～4厘米后（约 11或12胸椎水平）与胃贲门相接。成人食管直径约2cm，总 长25cm。从门齿到食管入口处的距离约15厘米，到贲门约40 厘米。
❖ 食管手术术前访视中应注意的问题主要有以下三方面： 食管返流、肺功能与营养状况。
1.返流误吸 食管功能障碍易引起返流，长期的返流易导致慢性误吸。 对有误吸可能的患者应进行肺功能评价并进行合理治疗。返 流的主要症状有烧心、胸骨后疼痛或不适。对返流的患者麻 醉时应进行气道保护。预防措施：快速诱导时应采用环状软 骨压迫的手法，或采用清醒插管。麻醉诱导时采用半坐位也 有一定帮助。
❖ 食管走形：在颈部位于气管后，进胸后微向左侧移位，在主 动脉弓水平又回到正中，在弓下再次向左移位并通过膈肌。
❖ 三个狭窄：分别位于颈部环状软骨水平（入口）、邻近左侧 支气管水平与穿过膈肌水平（出口）。
❖ 食管的分段：食管外科将食管人为地分为三段：颈、胸、腹 三段，胸段又分上、中、下三段 。
❖ 颈段：是指由食管开始端即环状软骨水平至进胸水平(C6~T1) 即颈静脉切迹平面，长约5厘米；