电子病历系统功能规范
电子病历系统功能规范
电子病历系统功能规范2.病历信息录入：系统应提供病历信息录入功能，医生可通过输入的方式记录患者的诊断、病史、用药情况等信息。
录入过程中应支持输入诊断代码和药物代码的自动补全，减少录入错误和重复工作。
3.病历信息管理：系统应支持病历信息的整合和管理，包括对已录入的病历信息进行保存、查看、修改和删除的功能。
对于病历信息的修改和删除操作，系统应记录操作人员和时间，以保证数据的完整性和可追溯性。
4.医嘱管理：系统应支持医生对患者开具的医嘱进行录入、管理和查询。
医嘱录入时应可以选择常用医嘱，同时支持医生手动输入医嘱内容。
对于影像检查等特殊医嘱，系统应支持医生上传相应的文件，并与病历信息关联。
5.电子处方：系统应支持医生在开具处方时，可以选择药品并生成电子处方。
对于开药过程中可能存在的药物相互作用等风险，系统应提示医生进行警示，以提高用药安全性。
6.检查、检验结果管理：系统应支持医生录入和管理患者的检查、检验结果。
医生录入结果时，系统应支持数据的自动计算和分析，以便医生快速了解患者的健康状态。
7.报告生成与传输：系统应支持自动生成病历报告和其他医疗报告，并支持通过电子邮件或其他方式传输给相关医生和患者。
同时，系统还应支持报告的打印和存档功能。
8.数据安全保护：系统应具备强大的数据安全保护功能，包括数据加密、身份认证、访问权限控制等。
同时，系统还应定期备份数据，并支持数据恢复和迁移。
9.数据共享与互连：系统应支持与其他医疗系统（如医院信息系统、实验室信息系统等）的数据共享和互连，以便医疗信息的交流和共享，提高医疗服务的连续性和协作性。
10.用户界面友好：系统的用户界面应简洁易用，操作逻辑清晰，减少医生的学习成本和操作错误。
同时，系统还应支持用户自定义界面设置，以满足不同医生的个性化需求。
总之，一个功能规范齐全的电子病历系统能够帮助医生更好地记录、管理和共享患者医疗信息，提高医疗服务的质量和效率。
卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》的通知
卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.02.22•【文号】卫医政发[2010]24号•【施行日期】2010.04.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】正文卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕24号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：《电子病历基本规范（试行）》二〇一〇年二月二十二日附件：电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历应用管理规范
电子病历应用管理规范一、基本原则：1. 电子病历应用管理应以患者隐私保护为原则。
2. 电子病历应用管理应遵守相关法律法规和标准。
3. 电子病历应用管理应保证数据的安全性和完整性。
二、数据隐私保护：1. 电子病历应用管理人员应对患者的个人隐私保密。
2. 电子病历应用管理人员应按照授权的范围使用患者的个人信息。
3. 电子病历应用管理人员应采取合理的措施保护患者个人信息的安全。
三、合规规范：1. 电子病历应用管理人员应遵守相关的法律法规和行业标准。
2. 电子病历应用管理人员应对电子病历数据进行规范的备份和存储。
3. 电子病历应用管理人员应建立电子病历数据的访问控制和审计机制。
四、数据安全性：1. 电子病历应用管理人员应采取适当的技术措施保证电子病历数据的安全性。
2. 电子病历应用管理人员应定期进行系统安全评估和漏洞修复。
3. 电子病历应用管理人员应建立紧急事件处理机制，及时应对数据泄露、丢失等安全问题。
五、数据完整性：1. 电子病历应用管理人员应保证电子病历数据的准确性和完整性。
2. 电子病历应用管理人员应建立电子病历数据的版本管理和修改记录机制。
3. 电子病历应用管理人员应进行定期的数据清理和整理，确保数据的可用性和可靠性。
六、使用权限管理：1. 电子病历应用管理人员应对用户的使用权限进行合理设置。
2. 电子病历应用管理人员应建立用户登录和鉴权机制，确保只有合法用户可以访问电子病历数据。
3. 电子病历应用管理人员应定期审查用户的权限，及时处理权限变更和撤销。
七、技术支持：1. 电子病历应用管理人员应提供必要的技术支持和培训，确保用户正确使用电子病历应用。
2. 电子病历应用管理人员应及时更新电子病历应用的版本和功能，提供更好的用户体验和功能支持。
八、风险评估：1. 电子病历应用管理人员应定期进行风险评估，识别和处理潜在的安全风险。
2. 电子病历应用管理人员应建立安全事件报告和处理机制，及时应对安全事件和风险。
电子病历基本规范最新版本
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
黑龙江省卫生厅转发卫生部关于印发电子病历系统功能规范(试行)的通知
黑龙江省卫生厅转发卫生部关于印发电子病历系统功能规范(试行)的通知文章属性•【制定机关】黑龙江省卫生厅•【公布日期】2011.02.21•【字号】黑卫医发[2011]71号•【施行日期】2011.02.21•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文黑龙江省卫生厅转发卫生部关于印发电子病历系统功能规范（试行）的通知（黑卫医发[2011]71号）各市（行署）卫生局，省农垦、森工总局卫生局，各医疗机构：为明确电子病历系统功能，加强医疗机构电子病历管理，指导各医疗机构开展电子病历试点，推进医疗机构信息化建设，卫生部组织制定了《电子病历系统功能规范（试行）》（以下简称《规范》）。
现将《卫生部关于印发〈电子病历系统功能规范（试行）〉的通知》（卫医政发〔2010〕114号）转发给你们，并结合我省实际提出如下要求，请遵照执行。
一、各医疗机构在开发应用电子病历过程中，要认真贯彻执行《中华人民共和国执业医师法》，卫生部印发的《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，切实做到依法执业、规范管理。
二、卫生部制定的《规范》适用于医疗机构电子病历系统的构建、使用、数据保存、共享和管理，各医疗机构要认真组织学习，深刻理解并把握电子病历系统必须具备的功能。
新建电子病历系统的医疗机构，应根据《规范》的具体要求，向设计方、系统供应商或系统集成商提出明确需求，保证新建系统必须实现《功能规范》所要求的“必需的功能”；对《规范》提出的“推荐的功能”各医疗机构可根据实际情况，整体规划，分步实现。
已建立和使用电子病历系统的医疗机构，要对照《规范》，迅速对现行系统进行功能评估，并针对发现的问题，制定改造规划、设计改造方案，抓紧升级、改进、优化、完善现行系统，2011年6月底前完成升级改进，具备《规范》所规定“必需的功能”。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历是指利用电子设备记录、存储、管理和传递患者的医疗信息的一种方式。
电子病历管理规范旨在确保电子病历的安全性、可靠性和一致性，提高医疗机构的工作效率和患者的医疗体验。
本文将详细介绍电子病历管理规范的要求和实施步骤。
二、电子病历的存储和传输1. 存储要求电子病历应存储在安全可靠的服务器或云存储平台中，确保数据的完整性、机密性和可用性。
存储设备应定期备份，备份数据应存储在离线设备中，以防止数据丢失。
2. 传输要求电子病历的传输应采用加密的通信协议，确保数据在传输过程中不被窃取或篡改。
传输过程中应进行身份验证，确保只有授权人员才能访问和传输电子病历数据。
三、电子病历的录入和修改1. 录入要求电子病历的录入应由专业医务人员进行，确保录入的信息准确、完整和及时。
录入时应遵循统一的标准术语和格式，以方便数据的查询和分析。
2. 修改要求电子病历的修改应记录修改人员的身份和修改时间，并注明修改的原因。
修改后的电子病历应保存原始版本和修改后的版本，以便追溯和审查。
四、电子病历的安全和权限控制1. 访问控制电子病历的访问应根据权限进行控制，不同的用户应有不同的访问权限。
访问权限应根据用户的职责和需要进行分配，并定期进行审查和更新。
2. 数据加密电子病历中的敏感数据应进行加密存储，确保数据在存储和传输过程中不被非法获取。
加密算法应符合国家标准，并定期进行安全性评估和更新。
3. 审计日志电子病历系统应具备审计日志功能，记录用户的操作行为和系统的运行情况。
审计日志应保存一定的时间，并定期进行审查和分析，以发现异常和安全漏洞。
五、电子病历的备份和恢复1. 定期备份电子病历系统应定期进行数据备份，备份频率应根据数据的重要性和更新频率确定。
备份数据应保存在离线设备中，以防止系统故障或数据丢失。
2. 恢复测试定期进行电子病历系统的恢复测试，确保备份数据的完整性和可用性。
恢复测试应包括数据恢复速度、数据准确性和系统功能的测试。
卫生部关于印发电子病历基本规范
卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕24号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：《电子病历基本规范（试行）》.doc二〇一〇年二月二十二日电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
电子病历系统功能规范
患者支持
提供患者访问他们健康记录的能力，提供患者交互式健康教育， 帮助患者开展居家监护和自我检测，可以改进慢性病控制
电子病历系统核心功能解释
决策支持
使用提醒、提示、告警和决策支持系统可改进对最佳医疗实践的 遵从性，确保常规的筛查和预防实践，识别可能的药品相互作用， 帮助诊断和治疗
电子化沟通与连接
电子病历系统扩展功能
接口功能
与药事管理系统的接口：医嘱/处方发送 与检查检验系统的接口：申请发送，结果接收 与医疗设备接口：双向 与收费系统的接口 特定病例上报功能：自动生成或手工录入 与区域医疗信息系统对接
系统对接功能
与居民健康档案对接
与新农合系统对接
•
•
隐私保护：访问日志、特殊情况处理、匿名化
数字签名：适用性问题
二、电子病历系统的功能构成
电子病历定义
是电子化的病历，它驻留在一个系统中，该系统支持 用户获得完整准确的数据、警示、提示、决策支持、医学 知识库链接和其它辅助的能力。
——引自美国医学研究所（IOM）的定义
IOM的书信报告
2003年，IOM发表了“Key Capabilities of an Electronic Health Record”的书信报告，其中对电子健 康记录系统定义如下：
电子病历系统核心功能解释
医疗信息和数据
能及时访问患者关键信息，包括：诊断、过敏史、实验室结果、 用药等，这将改进医生快速做出医疗决策的能力。
结果管理
为参与医疗的医护人员提供快速访问新的和历史的检验的能力，
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电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
第七条用户授权功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。
4.提供记录权限修改操作日志的功能。
（二）推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限。
2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。
3.设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统。
4.设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，管理员有权限解除账户锁定。
5.系统采用用户名/密码认证方式时，管理员有权限重置密码。
第九条使用审计功能包含以下功能要求：必需的功能：1.用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时，自动生成、保存使用日志，并提供按用户追踪查看其所有操作的功能。
2.对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。
3.提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能。
第十条数据存储与管理功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，并采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。
2.提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能。
3.在存储的电子病历数据项目中保留文本记录。
4.提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能。
5.具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
6.具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制。
（二）推荐的功能：1.以适当的方式保存完整医疗记录，能够以原有样式再现医疗记录。
2.当超出业务规则规定的时限或场景时，禁止再修改医疗记录的功能。
3.有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
第十一条患者隐私保护功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.对电子病历设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管理，用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。
授权用户访问电子病历时，自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料。
2.当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时，警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料。
（二）推荐的功能：提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。
第十二条字典数据管理功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能。
2.提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保原有字典数据的继承与使用。
第三章电子病历系统的主要功能第一节电子病历创建功能第十三条为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应。
第十四条电子病历主索引创建功能包含以下功能要求：必需的要求：1.为患者（含急诊或其他情况下身份不确定的患者）创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。
2.为每位患者电子病历创建唯一的主索引，并记录患者基本信息（应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等），并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。
3.为患者分配其他类型标识的功能，如病案号、医疗保险号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。
4.提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索，查询患者基本信息的功能。
5.对患者基本信息主要项目（如姓名、性别、出生日期等）进行修改时，提供修改日志记录的功能。
第十五条电子病历查重合并功能包含以下功能要求：必需的功能：提供电子病历自动查重功能，能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联，通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。
第二节患者既往诊疗信息管理功能第十六条电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。
第十七条既往疾病史管理功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.对患者既往疾病诊断（或主诉）和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括疾病（主诉）描述、诊断、诊断医师、诊断日期等。
2.对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容。
3.对患者既往用药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容。
4.采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能，门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等，并对患者的疾病诊断按照分类编码录入。
5.提供以自由文本方式录入诊断（或主诉）、手术及操作名称的功能。
（二）推荐的功能：从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息，并将其归入诊断史中进行管理的功能。
第十八条药物过敏史和不良反应史管理功能包含以下功能要求：必需的功能：对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能，药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等。
第十九条电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。
第三节住院病历管理功能第二十条住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。
第二十一条住院病历创建功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能，并自动记录创建时间（年、月、日、时、分）、创建者、病历组成部分名称。
2.提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。
（二）推荐的功能：1.提供根据患者住院期间电子病历记录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。
2.提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。
第二十二条住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能。
2.提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。
3.提供自由文本录入功能。
4.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。
5.提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。
6.提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。
7.提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。
8.提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。
9.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。
（二）推荐的功能：1.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。
2.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能。
3.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。
4.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。
（三）可选的功能：1.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。
2.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能。
3.提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等。
4.提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能，并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。