病历宝典电子病历系统(标准版)功能明细清单
病历宝典
“病历宝典”电子病历系统，是我们历经五年多的时间，根据医疗卫生系统的业务需求，结合临床应用的实际情况并融合了许多该领域的专家、学者的宝贵经验，开发出的具有较高实用性，先进性和可靠性的电子病历系统。
“病历宝典”电子病历不仅实现了纸质病历的电子化储存，而且实现了病历的快速、智能、全结构化录入，全模板化管理，并且将多媒体技术融入到其中，实现了对声音，图片、影像的加工、处理、保存及回放。
同时，可以随时在网上检索、调阅和进行医学统计。
仿Word所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用：众所周知，编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点，它是电子病历系统的核心技术，它的功能是否强大直接关系到电子病历系统的成败。
因为在病历书写过程中，既要支持医学术语的结构化存储，又要支持自由描述语言的书写，同时还要支持图文混排，表格操作等，现有的书写工具很难完成上述要求，于是开发电子病历专用编辑器成为了必然的选择。
“病历宝典”系统中嵌入的病历编辑器是我们历时两年时间独立研发的自有知识产权的仿Word模式的病历专用编辑器。
界面友好，操作方便，所见即所得，不仅实现了Word几乎所有常用的编辑功能，同时实现了病历中医学术语的结构化存储。
1.支持文字的各项设置，如：字体名称、文字大小、粗体、斜体等。
2.支持的段落的居中、居左、居右对齐设置。
3.支持文档的列表、编号、缩进、自动换行(软回车)、段落（硬回车）、行间距和段落背景颜色设置4.支持Undo/Redo操作。
5.当段落左对齐时，支持文字右侧对齐排版（避免右侧文字参差不齐，备注：Word具有此功能，一般编辑软件不具备此功能）。
6.支持表格操作，支持合并单元格，拆分单元格，删除行，删除列，添加行，添加列，支持表格内插入简单元素、复杂元素。
表格宽度可以根据纸张宽度调整。
7.支持从Word文件中直接复制富文本，在编辑器内粘贴富文本（当需要根据医院现有WORD模板制作模板时需要）。
8.支持直接复制富文本，在Word编辑器内粘贴。
电子病历功能规范
电子病历功能规范 :按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。
一般文字输入、排版功能。
支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。
特殊符号的输入功能。
如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。
电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹。
通过多个时点对病历完成时限进行监测。
入院、病情状态的转换、交接 班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成 数据。
对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。
1） 严格按照出院后 3 天，死亡后 7 天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进行回收， 由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认， 并对纸质1． 病历书写支持1) 2) 支持病历模板调用功能。
3) 支持表格式病历。
4) 5) 文本在同一病人病历间的拷贝。
6) 检验、检查结果的调入。
7) 2． 病历安全保密控制1) 屏蔽外部文件复制功能， 防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。
3． 2) 3) 病历修改权限的控制， 严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，运转及出院病历的封存。
可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档后的病历。
病历一经封存，临床科室均不得修改。
病历及时性监控及提醒1) 2) 4． 3) 4) 转科、出院时需提醒医师停医嘱。
医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。
病案回收及归档精选文库病历的完整性进行评价。
2）回收后的病案处于圭寸存状态，临床医师不得修改。
3）如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工作。
5.病历质量控制1) 主观性评分。
可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出院评分。
并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。
2) 客观性评分。
可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。
电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作
电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作(总12页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作一、建立系统1、临床药学系统。
处方点评功能、药物不良反应上报接收功能。
1能够接收医生药物不良反应上报2具有处方评价抽查、记录工具对发生的用药差错能够记录3处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师4对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库2、知识库管理系统。
1病房医生查阅报告时能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示逻辑规则待明确如何与知识库结合2病房医生查阅报告时根据检验结果、临床路径、各种知识库提出处理建议3病房医生下达申请检查时可根据诊断等信息和知识库临床路径给出检查项目建议4医师查阅报告时能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示。
5可根据检查结果、临床路径、各种知识库提出处理建议6具有医师、护士共享的科室医疗指南7具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询8具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库内容包括规范、专业知识药品、检验等9可访问全院统一的能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库10有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容11在医疗闭环信息监控中能够提供问题对应的解释、处理建议内容12具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案13门诊医生查看检查报告时具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别14门诊病历能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中15检查系统记录检查结果时具有自动判断知识库如心电图分析、心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正常值关系等16检查系统知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示17标本采集可根据检验知识库进行核对防止标本差错18检验系统有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对分析的知识库并能够提供相关提示19监护系统监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理根据知识库提供评估分析并给出警示20监护系统具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库21血库系统具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具22对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库3、身份认证、电子签名系统。
电子病历系统情况说明
电子病历系统情况说明电子病历系统---需求分析姓名：关文慧学号：20130702059 班级：13 信工（2）班1 引言本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。
1.1 编写目的通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。
1.2 项目背景电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。
卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。
该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。
主要包括电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。
电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。
综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。
1.3 项目目标1)能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证）。
2)形成标准的电子病历控件，可扩展性、可定制性。
3)易用。
1.4 定义及缩略语EMR：电子病历VBA：微软提供的操作OFFICE 程序的接口 2 产品介绍2.1 产品名称产品名称简称型号/ 版本电子病历系统 V1.0 2.2 产品简介电子病历是医疗健康信息个性化发展的趋势，也是信息化应用向临床发展的迫切需求。
电子病历系统用户操作手册
电子病历系统用户操作手册一、电子病历功能特点1、病历引用：指书写病历过程中可以调用当前病人的其他已书写病历。
医生在书写过程中可减少医生编辑病历时所消耗时间，提高工作效率。
2、病历评分：当医生书写完病历后，可查看当前病历评分（系统自动评分），评分判断标准严格按照省病历评分标准。
（如缺少手术记录，则此病历评分时将扣除对应的分数）3、续打功能：打印病历时如果只打印了上班部分内容，下次接着这份病历可选择此功能进行续打。
如：病程记录书写了一页中的一段，放入已打印病历选择后面内容继续打印。
避免浪费纸张。
4、病历选打：此功能与续打功能类似，区别于：此功能可选择病历中的某段或者某个字进行选打。
如：病历在打印过程中出现打印机卡纸。
或者某个地方未打印完全，可使用此功能进行选打操作。
5、检验结果引用：指病人在住院过程中所做的检验结果的调入，医生在书写病历过程中可在病历中直接调入当前病人所对应的某项或者多项检验结果进行调入。
此功能大大减少了出错的几率并且加快了医生的病历书写速度。
6、知识库（结构化）：结构化病历是由结构化数据源组成（如：病人基本信息、体格状况等），对病历中的一些可变元素进行结构化。
如：平素体质（及良/一般/稍差等）。
并且医生修改其中一个元素后其他对应的元素自动刷新，无需进行多个病历的反复修改。
此功能大大降低了医生书写病历的时间，并且提升了病历质量。
7、病历质控：最对病历质量所设计的系统，针对病历质量的控制。
主要分成两大类：1、时限质控：时限质控即为病历书写时限，如：入院记录必须要在24小时内完成，程序可设置病人入院后10小时或者15小时后仍未书写此病历则程序将会在医生开启程序的时候提示其进行编辑此病历，也可设置多次提醒，如果在24小时内任未书写此病历则病历将会被锁住，无法再进行编辑，如果任需对其编辑，则应该向质控部门进行申请解锁，方能编辑。
2、一票否决病历：即为乙一下病历，如：1、单张病历出现空项多于三项则可设置程序不让其打印。
电子病历软件六大基本功能
电子病历软件六大基本功能电子病历软件六大基本功能电子病历是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它一般包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形、图像信息。
它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。
以易迅电子病历为例，实现以下六大功能。
一、病历信息采集功能电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。
采集的信息应及时、完整，能满足临床工作需要，符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确”的要求。
为实现这些目标，电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用，还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。
灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词，使采集的病历信息规范化、结构化。
主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标，能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。
如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”，产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”，手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等，这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中，但对于某一疾病而言，这些指标非常重要，只有获取了这些描述或指标后，才能进行临床路径管理，才能实现业务流程的管理。
因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求，以免出现“信息很多、基本无用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。
就目前而言，至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中，以供病历采集工具调用。
电子病历功能说明
电子病历1.住院医生工作站1.1.入院证、基本信息1.2.入院记录（普通、24小时出入院记录、24小时死亡记录）1.3.病程记录1.4.死亡记录、死亡报告1.5.死亡记录、死亡报告1.6.病案首页1.7.同意书模板设计（完成常用的几个同意书）1.8.医嘱开立（西医处方、中医处方、检验检查申请、长期医嘱开立、临时医嘱开立）1.9.检查1.10.检验1.11.影像1.12.传染病报卡1.13.诊断1.14.手术麻醉（手术同意书、手术安排、手术记录、麻醉同意书、麻醉会诊、麻醉记录）1.15.输血（申请单、同意书）1.16.会诊（申请单、接收单、记录）1.17.治疗（康复治疗、透析治疗、放疗、介入治疗、膳食治疗）1.18.提交病历1.19.费用查询2.住院护士工作站2.1.医嘱处理（处方处理、长期医嘱处理、临时医嘱处理）2.2.分娩记录（待产记录、剖宫产记录、自然分娩记录）2.3.体温单（图表）2.4.血糖2.5.一般护理记录2.6.体格检查2.7.护理计划2.8.护理记录（一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征记录、注射输液巡视记录、一次性卫生耗材使用记录）2.9.护理评估（入院评估记录、出院评估及指导记录、跌倒危重因子评估）2.10.住院健康指导（健康宣教）2.11.床位管理3.门急诊工作站3.1.门(急)诊病历3.2.门（急）诊留观病历3.3.门（急）诊处方（分为西医处方和中医处方。
）3.4.门（急）诊治疗处置记录（指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
）3.5.门（急）诊护理记录（指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。
）3.6.检查检验记录（分为检查记录和检验记录。
检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。
卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》（2）
卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》（2）6.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能。
7.提供医嘱双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改、确认后生效，并保留书写者与审阅者的双签名。
8.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能。
9.提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能，供用户录入医嘱使用。
10.提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能。
（二）推荐的功能：1.提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能，以便给患者开具药品外购处方，或开具外院诊疗申请单。
2.提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示的功能。
3.提供显示医嘱对应的收费项目价格，显示患者预交金金额信息的功能。
（三）可选的功能：1.提供固定时间区间长期医嘱的录入功能。
2.提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能。
3.提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能，方便在患者术前或出院前停止所有医嘱。
第二十八条药物治疗医嘱（含门（急）诊处方）录入功能，除满足医嘱录入的一般功能外，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供药物治疗医嘱录入功能，医嘱内容至少包括药品名称、规格、剂量、给药途径、使用频次、录入时间、执行人、执行起止时间、使用备注、抗菌药物皮试等内容。
2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能。
3.提供主动提示药品的常用剂量、用法，药品说明书查询功能，并根据药品配伍禁忌、药物过敏反应进行医嘱自动审查和提示；按照临床合理用药有关规定，当医师选择限制性药品和超常规剂量用药时，系统提供警示。
4.按照《处方管理办法》有关要求，对门（急）诊处方进行审核并提示的功能。
5.提供抗菌药物等特殊药品分级使用管理的功能。
6.提供自备药的标识功能。
7.提供医嘱单、处方打印和输出功能。
（二）推荐的功能：1.提供常用药物列表功能，包括专科常用药物、疾病常用药物列表等，并提示药品价格、库存情况等相关信息。
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23.支持绘制打印三测单。
24.编辑器支持按比例整体缩放。
25.支持文字上下标。
26.支持的段落的居中、居左、居右对齐设置。
27.支持段落首行缩进、悬挂缩进。
28.支持从WORD/RTF文件读取及输出。
29.支持从Word文件中直接复制富文本，在编辑器内粘贴富文本（当需要根据医院现有WORD模板制作模板时需要）。
ICD-10国际编码库
126.ICD-10国际编码检索
工作事件记录
127.工作事件新建、编辑、删除、移动、复制、粘贴
49.支持多患者之间病历内容复制的屏蔽：系统提供选项，可以允许不同患者之间复制病历内容，也可以禁止不同患者之间复制病历内容。（同一个患者的不同病历之间，以及一个患者的同一个文档之中，允许病历内容的复制粘贴）。
50.支持文档并发编辑锁定功能。
病历打印
51.按页打印
52.重新打印
53.连续打印
54.带痕迹打印
72.科室专用模板库
73.个人模板库
74.模板分为男性患者模板、女性患者模板、通用模板
75.模板纸张定义。
76.模板内容编辑，包括页眉、表格、简单元素、复杂元素、横线、医学表达式、矢量图形、栅格图形、纸张设置、元素别名设置、绑定刷新设置、段落关键字设置、必填项设置、只读项设置、数值合法性设置、复制、粘贴、剪切、Undo/Redo、从Word拷贝粘贴。
患者挂起
9.挂起
10.取消挂起
患者转科
11.患者转入转出
12.取消转入转出
13.转科文档生成
病历书写
14.支持值班医生病历书写。
15.支持医技病历书写。
16.支持实习医生病历书写。
17.支持护士书写护理记录。
18.提供患者基本信息绑定刷新功能。
19.支持多文档内容一致性绑定及刷新：有很多数据内容要求多个文档之间要保持一致，例如主诉。通过绑定及刷新。可以解决不同文档中描述不一致的问题。提高病历质量。
30.支持插入表格。
31.支持单元格合并、拆分、删除行、删除列、添加行、添加列、边框线设置。
32.支持表格内插入简单元素、复杂元素、矢量图形、栅格图形。表格宽度可以根据纸张宽度按百分比自动调整。
33.支持表格内嵌套表格
34.支持插入横线。
35.支持硬分页。
36.支持软回车、硬回车、段内回车。
37.支持页面上下左右空白设置。
医学矢量图库
94.通过功能强大的医学矢量图编辑器，实现医学图形的绘制、打印。支持组合、分拆、Undo/Redo、复杂填充、复杂自定义线型，复制、粘贴、置顶、置底、颜色，线宽，字体属性微调、自由画，添加点，删除点，拖动顶点，统一缩放，三次样条平滑算法，左右镜像，上下镜像，对齐。等复杂操作。
95.并且图形支持再次编辑。（对比：JPG、BMP等点阵图编辑器无法实现此功能）
104.病历内容一致性检查字典维护
105.诊疗项目管理
基础数据管理
106.用户管理
107.科室管理
108.病区维护
109.床位维护
系统配置信息
110.时效管理
111.日志管理
112.元素别名维护
113.自定义标识维护
114.系统配置
115.归档库维护
116.日期格式定义
117.体温单时间配置
118.编辑器默认字体设置
119.编辑器默认纸张设置
120.病历类别维护
121.科室病历类别维护
122.病历段落提纲库维护
医学资料库
功能
详细功能
知识采集库
123.通过知识采集库，医院的医护人员可以可以把工作中的知识采集汇总进去，最终形成医院的一个集体智慧。
药品资料库
124.用药品的相关资料检索
常见疾病诊疗规范库
125.常用疾病的相关诊疗规范资料
77.模板库文档复制、粘贴、剪切。
78.模板审核。
小模板库
79.全院公用模板库
80.科室专用模板库
81.个人模板库
82.模板内容编辑，包括页眉、表格、简单元素、复杂元素、横线、医学表达式、矢量图形、栅格图形、元素别名设置、段落关键字设置、必填项设置、只读项设置、数值合法性设置、正文复制、粘贴、剪切、Undo/Redo、从Word拷贝粘贴。
96.提供医学矢量图库，可把常用图形绘制好以后，制作成模板存入医学矢量图库。供本科室、全院公用。
97.病历中插入矢量图
98.文档内矢量图双击再次编辑
医学图片库
99.全院公用图片库
100.科室专用图片库
提纲段落库
101.病历提纲定义
系统维护
功能
详细功能
基础字典
102.者基础信息字典的维护
103.病历内容合理性检查字典维护
83.小模板库文档复制、粘贴、剪切。
简单元素库
84.全院公用简单元素库
85.科室专用简单元素库
86.输入框元素（元素数值范围设定）
87.选择类元素（支持单选、多选）
复杂元素库
88.全院公用复杂元素库
89.科室专用复杂元素库
90.可选项编辑.页眉库维护
93.页眉样式定义
55.清洁打印
56.支持仅打印选中内容（选择打印）
57.打印预览
58.单面打印
59.双面打印
60.病历夹在单侧的奇偶页调换打印
结构化检索
61.病历文档存储时，自动把病历文档中的结构化数据提取到数据库中。支持对病历内的结构化内容进行检索。例如，可以实现“查询出男性患者，并且吸烟史大于15年，每天大于30支的肺癌患者”这种复杂条件组合查询。
62.按年度检索
63.按患者信息检索
64.按文档段落检索
65.按简单元素类型、数值范围检索
66.按复杂元素项检索
67.上述条件组合检索
质控工作站
功能
详细功能
病历质量监控
68.支持质控人员对病历内容的实时监控
69.质控人员可以发出监控信息并监控执行结果
模板监控
70.模板监控
模板库
功能
详细功能
大模板库
71.全院公用模板库
20.支持专用医学输入法：在病历中，大量词语、专业描述是医学专用的。通过医学专用输入法可以大大加快输入速度。该输入法中，不仅集成了几十万条常见词组，而且集成了十几万条医学专用词组和短语。支持通过医学输入法直接插入结构化数据。支持自定义词库，导入文本词库、支持词频调整、支持自定义词组自动记忆。
21.支持特殊医学表达式：月经史表达式、胎心位置、牙齿表达式等特殊医学表达式。支持对特殊医学表达式的再编辑。
病历宝典电子病历系统（标准版）
功能明细清单
北京华信慧典科技有限公司
二○○九年十月
住院医护工作站
功能
详细功能
入出院管理
1.入出院信息管理
2.患者既往病历查看
时效
3.根据时效数据自动创建应该书写的时效文档。
4.提供病历文档书写时效的自动提示，
5.病历书写超期报警
患者归档
6.归档病历借阅
7.归档库检索
8.既往病历查看
45.支持Undo/Redo操作。
46.支持关键文字禁止删除:可实现“主诉、现病史、既往史、家族史、一般检查、专科检查”等关键文字不允许删除。
47.提供模板审核机制：系统配置中提供选项，可以设置为要求模板必须经过审核后才可以使用。
48.支持三级审核及修改痕迹保留，支持带痕迹浏览、清洁浏览，支持带痕迹打印、清洁打印。修改痕迹明确区分，三级审核时，非主任医师删除内容用单删除线，添加内容用单下划线；主任医生删除内容用双删除线，添加内容用双下划线。
38.当段落左对齐时，支持文字右侧对齐排版。
39.支持病历内容数值合法性检查。
40.支持病历内容一致性检查。
41.支持病历内容合理性检查。
42.支持文档的自动换行(软回车)、段内换行、段落（硬回车）、行间距。
43.当软回车时，数字（例如37.5）、上下标、英文单词不会被拆分到两行。
44.符合中文排版习惯，除了少数可以在左侧出现的标点符号（例如左单引号，左双引号）外，标点符号不会出现在行首。