抗高血压药

• 痛风者不用氢氯噻嗪，精神抑郁者不宜用利血平。
小结
抗高血压药的分类 各类代表药物的作用机制 及临床应用，不良反应 抗高血压药物应用原则
问题与思考
1.钾通道开放药研究进展如何？ 2.哪些药降压时不影响心率、肾血流量、 肾素活性、体位性低血压？
问题与思考
噻嗪类利尿药用于高血压的治疗，下列叙述 中错误的是
• 扩血管药：
– 直接扩血管药：肼曲嗪、硝普钠 – 钾通道开放药：吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪 – 其他：吲达帕胺、酮色林
抗高血压药 物作用位点
可乐定 中枢交感N抑制药 甲基多巴
醛固酮
血管紧张素
肾素 RAAS抑制药
神经节阻断药：美加明 抗NE能神经末梢药 利血平 胍乙啶 哌唑嗪 、-受体阻断药 普萘洛尔 肼屈嗪 血管扩张药 硝普钠 钙拮抗剂 钾通道开放药
钙拮抗剂降压特点
• 二氢吡啶类对血管选择性强，降压易 引起反射性交感兴奋(控释剂可延长 作用时间，降低反射性兴奋作用)； • 不减少心输出量和心、脑、肾血流量； • 不引起体位性低血压； • 不引起水钠潴留； • 一般对老年人、低肾素活性的高血压 疗效较好；
(三)、受体阻断药
• 用于高血压治疗的有10多种，常用的有(1A 类)普萘洛尔(propranolol)、纳多洛尔(nado lol) 、(2A类)阿替洛尔(atenolol)、美托洛尔 (metoprolol)、比索洛尔(bisoprolol)、(3类) 拉贝洛尔(labetalol) 、卡维洛尔(carvedilol) 。 • 常用A类，即无内在活性；对支气管敏感者 选用2类即选择性1受体阻断药更好；3类 为,受体阻断药。
直接扩血管降压药作用比较
特点
降压机制 心率
心输出量 肾血流量 心肌耗氧 临床应用 给药方式 起效/维持时间
肼屈嗪
小动脉 增快
增加 增加 增加 中重度高血压,合用 利尿药或-R(-) 口服 稍慢(30’)/长(12h)
硝普钠
小动脉，小静脉 稍快
下降(正常心)或增加(受损心) 不变或略降 降低 高血压危象、控制性降 压(麻醉)、难治性心衰 避光点滴，现配现用 快(1’)/短(5’)
米诺地尔
增快
二氮嗪
增快 增加 高血压危象 高血压脑病
增加 增加 肾素活性和水 钠潴留 临床应用 轻、中度高血压 重度高血压
常合用-R(-)和利尿药
常用给药方式
耐药性 对血脂的影响
口服
无 降低血脂
口服
静脉
-
-
-
-
五、抗高血压药物的合理应用
• • • • • 有效治疗与终身治疗 保护靶器官 平稳降压 个体化治疗 联合用药
我国常用的联合用药治疗方案
• 利尿药＋ -受体阻滞剂/ACEI/ 1受体阻滞剂 • -受体阻滞剂＋ 1-受体阻滞剂/钙
拮抗剂
• ACEI＋钙拮抗剂
一个较好的抗高血压药应该 具备下列哪条件
• A．能有效地将血压控制在140/90mmHg (18.7/12.0kPa)以下 • B．能逆转或阻止靶器官损伤如心肌肥厚、 肾小球硬化和小动脉重构 • C．能平稳降压 • D．降压“谷/峰”比值大于50% • E．能降低高血压并发症的病死率
根据并发症选药
• 合并心衰者：利尿药，卡托普利 ，哌唑嗪、氯沙
坦等。禁用Ver、 Dil。
• 合并心绞痛者：普奈洛尔(变异性除外)、钙拮抗
药(硝苯地平宜小剂量)，禁用肼屈嗪类。
• 合并肾功不全：卡托普利，甲基多巴、硝苯地平。 • 合并高脂血症：宜用派唑嗪，不用普奈洛尔、氢
氯噻嗪。
• 合并哮喘或慢性阻塞性肺病：不用普奈洛尔。 • 合并消化道溃疡：可乐定，不用利血平。
哌唑嗪首剂效应
• 定义：首次给药后引起严重体位性低血压，
表现为晕厥、心悸、甚至意识消失等。尤其 在直立体位、饥饿、低盐时发生。
• 预防：
• 给药前一天停用利尿药； • 首剂剂量减半(0.5mg), 4h后再正规用药； • 临睡前给药。
(三)、血管平滑肌舒张药
直接舒张血管：
肼屈嗪(hydralazine，肼苯哒嗪) 硝普钠(sodium nitroprusside)
(二)、钙拮抗剂
• 常用药：硝苯地平(nifedipine)、尼群地平 (nitrendipine), 尼卡地平(nicardipine), 尼莫地平 (nimodipine), 非洛地平(felodipine), 氨氯地平 (amlodipine), 拉息地平(lacidipine)(心脏抑制作用 较弱)。 • 可单独应用，也常与受体阻断药、利尿药、 ACEI合用。 • 降压主要作用机制： • [Ca2+] ↓→小动脉血管平滑肌松弛→降压 • 逆转高血压所致的心脏肥厚
• A. 噻嗪类是最常用的利尿降压药 • B．可降低高血压并发症如心衰、脑卒中的发 病率和病死率 • C. 单用时剂量应尽量小 • D．长期使用应合用留钾利尿药 • E．长期使用还能降低冠心病的发生率和病死率
ACEI抗高血压的优点
• • • • • • 无反射性心率增快 对脂质和糖代谢无不良影响 改善血管重构，防止动脉粥样硬化 降压无耐受性 对肾脏有保护作用 改善生活质量，降低死亡率
（五）血管紧张素Ⅱ受体（AT1） 阻断药
• 氯沙坦 • 阻断AT1受体，降低外周阻力及血容 量，促醛固酮分泌，降压 • 口服易吸收，效能与ACEI相似，选择 性更强，拮抗作用更完全 • 不良反应与ACEI一样 (除无咳嗽和血 管神经性水肿外)
作用机制
• 心脏抑制：心输出量↓ ，心率↓ ，降压 • 肾小球旁器1受体阻断：减少肾素分泌， 阻断RAAS系统，降压 • 中枢受体：使交感N功能降低 • 阻断突触前膜2受体：抑制正反馈，减 少递质的释放降压 • 改变压力感受器的敏感性 • 增加PGI2
受体阻断药降压作用特点
• 降压作用缓慢、平稳，适用于轻、中度高血压 (尤其是伴有心绞痛和脑血管疾病和心输出量和 肾素活性高患者)； • 不引起体位性低血压； • 常口服给药(静脉给药因反射性交感+，降压效果 差),停药过快易至血压反跳； • 长期用药不产生耐受性(可长期用药)； • 脂熔性高的药物(如普萘洛尔)剂量个体差异较大 (20~160mg/d), 水溶性高的(如阿替洛尔、纳多洛 尔)个体差异较小； • 常与利尿药、血管扩张药合用，取长补短。
常用药:
哌唑嗪(prazosin) 特拉唑嗪(terazosin) 多沙唑嗪(doxazosin)
药理作用
选择性阻断突触后 1受体，舒张小静脉 及小动脉，降低前后负荷，降低血压。
1受体阻断药降压特点
• 不加快心率； • 不降低心输出量、肾血流量； • 与利尿药和受体阻断药合用可增效，
降低耐受性，多用于轻、中度高血压； • 易至体位性低血压(哌唑嗪还引起首剂 效应)； • 松弛尿道平滑肌，减轻前列腺增生引 起的排尿障碍； • 长期应用可降低血脂。
四、其它抗高血压药
(一)、中枢性降压药
常用药：
第一代：
可乐定(clonidine) 甲基多巴(methyldopa)
第二代：
莫索尼定(moxonidine)
可乐定
甲基多巴
莫索尼定
激动中枢突触后膜2受体 激动中枢I1咪唑啉受体 激动外周突触前膜2受体 激动外周I1咪唑啉受体 降低外周交感神经张力 降压 中枢性降压药的作用机制
(四)、钾通道开放药 (potassium channel openers)
• 常用药：
吡那地尔(pinacidi)、米诺地尔 (minoxidil，长压定)、二氮嗪(氯甲 苯噻嗪，diazoxide)
ATP敏感的K+通道
钾通道开放药扩血管机制
常见钾通道开放药降压药作用比较
特点
心率
吡那地尔
增快
利尿药：噻嗪类、氯噻酮
卡托普利 受体阻断药
三、常用抗高血压药
(一)、 利尿药
要点： • 中效利尿药如氢氯噻嗪、氯噻酮是基础降 压药，单独使用适用轻度高血压，中重度 时常与其他药物合用。 • 高效利尿药仅短期用于高血压危象和高血 压伴肾功能不全患者。 • 宜小剂量应用。 • 注意电解质和代谢紊乱，如低血钾, 高肾素 (故常合用-R阻断药), 高血糖, 高血脂等。
二、抗高血压药分类
• • • • • 利尿药： ACE及AT1阻断药：卡托普利、氯沙坦 受体阻断药：普奈洛尔、美托洛尔、阿替洛尔 钙拮抗剂：硝苯/尼群/氨氯地平,Verp, DTZ 交感神经抑制药：
– – – – 中枢性降压： 可乐定、 -甲基多巴、莫索尼定 神经节阻断药：美加明 抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、 胍乙啶 肾上腺素受体阻断药：()哌唑嗪、特拉唑嗪, ()拉贝洛尔
(四)、血管紧张素Ｉ转化酶抑制剂
• 常用药：卡托普利(captopril)、依那普
利(enalapril) 、西拉普利(cilazapril) 、 培哚普利(perindopril) 、雷米普利 (ramipril) 、福辛普利(fosinopril)、赖诺 普利(lisinopril)
ACEI的作用机制 及降压机理
常见中枢性降压药作用比较
特点
镇痛
心率 心输出量 肾血流量 逆转左室肥厚 临床应用
可乐定
有
下降 下降 下降 不可以 中度高血 压、戒毒 较重
甲基多巴
无
下降 下降 无影响 可以 中度高血压 (伴肾功不良 者) 较重
莫索尼定
无
无影响 无影响 无影响 可以 中度高血压(伴 肾功不良者) 较轻
嗜睡口干
(二) 1受体阻断药
•
根据发病原因：
• • 原发性高血压：约占90％ 继发性高血压：约占10％
Ⅰ期：无器官损害客观表现 Ⅱ期：至少有一项器官损害表现 Ⅲ期：出现器官损害的临床表现