急性心梗的治疗原则
心梗抢救,黄金时间是2小时!
心梗抢救，黄金时间是2小时！发表时间：2019-09-05T16:36:30.200Z 来源：《中国结合医学杂志》2019年7期作者：曹茂君[导读] 急性心肌梗死简称为急性心梗，主要是因为心脏的冠状动脉因为狭窄堵塞或痉挛导致心肌细胞持续缺血缺氧，最终心肌功能丧失和心肌细胞坏死，引起一系列的并发症，比如休克、严重心律失常或者心力衰竭等，严重可危及生命。
成都理工大学医院内科 610051急性心肌梗死简称为急性心梗，主要是因为心脏的冠状动脉因为狭窄堵塞或痉挛导致心肌细胞持续缺血缺氧，最终心肌功能丧失和心肌细胞坏死，引起一系列的并发症，比如休克、严重心律失常或者心力衰竭等，严重可危及生命。
据2017年流行病学调查显示，我国每年新患心肌梗死的病人约50万左右。
那么，对于大多数普通人来说，怎么判断是否是急性心肌梗死呢？首先可以根据症状来进行初步的判断。
如果突然感觉胸骨后持久且剧烈的疼痛，有濒死感，坐下休息以及口服硝酸甘油还是不能缓解的话，这时就需要考虑是否是急性心肌梗死，需要立即拨打120到医院就诊。
在医院进一步检查时若心电图出现心肌梗死的特征性改变以及心肌酶活性（包括肌酸激酶同工酶CK-MB和肌钙蛋白T/I等）显著增高时就要高度怀疑了。
如果高度怀疑心肌梗死，就需要尽快做冠状动脉造影来进一步明确冠状动脉狭窄部位及狭窄程度，必要时通过安置支架或溶栓治疗来开通血管进行心肌再灌注。
需要注意的是约2/3的心梗患者可在起病前的1-2周，多在24小时之内出现各种类型的心律失常。
有50%以上的心肌梗死患者在发病之前1-2周或者1-2天都会有一些先驱的症状，如心绞痛的程度加重，持续的时间比之前长，舌下含服硝酸甘油以后缓解胸痛效果不佳等等。
尤其需要注意的是，有些心梗的患者不会表现为典型的教科书式的心肌梗死的症状，而是出现其他部位的不适，比如高龄患者会表现为意识障碍，少部分患者会出现上腹部、颈部、咽喉及牙齿等其他部位的疼痛，还有一些患者会出现心力衰竭（呼吸困难、脸部发红、咳嗽、烦躁不安等）、血压降低、休克等，这一类心肌梗死的非典型症状常常掩盖病情，延误诊断，从而错失最佳治疗时间。
临床医学概要13急性心肌梗死
临床表现Biblioteka （三）、体征1、心界：正常或轻中度扩大；
2、心率：多数增快，少数减慢； 3、心律：整齐或不齐（心律失常）； 4、S1↓、S3、S4或奔马律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7 、并发心律失常、心力衰竭和（或）心源性休克时出现相应 的体征。
四、实验室和其他检查
（一）、心电图
（ 2 ）、休克、出血、严重 心 律 失常 → 心 排血量 ↓→ 冠状动脉灌注↓； （ 3 ）、 BP↑→ 心脏后负荷 ↑ ＋儿茶酚胺 ↑→ 心肌需氧 量↑(冠脉灌注相对↓);
2.发病机理
严重持久心肌缺血 （>1h）
心肌梗死
诱因
交感神经张力高
早晨、重度体力劳动、、情绪激
动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血量增加。
心肌梗死
气喘或肺水肿 血压 心包摩擦音 坏死物质吸收的表现
发热 白细胞增加 红细胞沉降率增快 血清心肌坏死标记物
较少 升高或无显著改变 无
无 无 无 无
可有 可降低，甚至发生休克 可有
常有 常有 常有 有
心电图
无变化或短暂性ST段和T 波变化
有特征性和动态性变化
2、急性心包炎： 3、急性肺动脉栓塞： 4、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆 石症、急性胃穿孔等； 5、主动脉夹层分离：
三、临床表现
（ 一）、先兆表现
1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油 疗效差；
2、伴有乏力、胸部不适、心悸、恶心、呕吐、大汗、 血压下降、心律失常、心衰；
3、心电图：明显的ST-T改变；
临床表现
（二）、症状 –最新出现
1、疼痛
急性心肌梗死的治疗原则与护理措施
急性心肌梗死的治疗原则与护理措施一、心肌梗死的主要表现（1)疼痛：是最早、最突出的症状，剧痛频死感（2)心源性休克：（3）心律失常：以室性心律失常最多见、（4）病理性Q波，ST段弓背向上台高。
二、急性心梗治疗1.一般治疗（1)休息：急性期卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励病人床上活动肢体，第三天可床边活动，第四天起逐步增加活动，一周内可达到每日三次步行100~150米。
（2)监护：急性期进行心电图、血压、呼吸监护。
（3)吸氧：急性期持续吸氧4~6L/min,如发生急性肺水肿，给予6~8L/min,并以35%乙醇湿化。
（4)抗凝治疗：无禁忌证病人嚼服肠溶阿司匹林150~300mg,连服3日。
2.解除疼痛哌替啶50~100mg肌内注射、吗啡5~10mg皮下注射或罂粟碱30~60mg肌内注射。
3.心律失常处理室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射；发生室颤时立即实施电复律。
4.治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰竭。
急性心肌梗死24小时内禁用洋地黄制剂。
5、有休克者抗休克治疗。
三、急性心梗溶栓治疗适应症和禁忌症溶栓适应症：1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。
3.发病≤6小时者。
4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄≤70岁。
70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
溶栓禁忌证1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等 ),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/13. 3k Pa(160/100mm H g)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半年内有缺血性脑卒中 (包括 TIA)史。
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理原则——【病例讨论总结】
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理一、手术紧急程度分型：1.Emergency（紧急手术）：如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。
2.Urgent（紧迫手术）：如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下仅有时间行简单的术前评估。
3.Time-sensitive（限期手术）：患者病情允许手术延后1-6周，期间可完善术前检查或调整术前管理以改善手术预后。
4.Elective（择期手术）：患者病情允许手术延后1年以上。
二、心脏病患者行非心脏手术风险分级：1.Low risk(低危手术)：综合手术及患者自身危险因素，术后主要不良心脏事件(MACE)——包括死亡和心肌梗死——发生率＜1%。
2.Elevated risk(较高危手术)：MACE发生率＞1%，包括中危及高危手术。
*因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似，《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。
三、风险评估：非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术2.缺血性心脏病3.心力衰竭史14.脑血管病史或TIA史5.需胰岛素治疗的糖尿病6.术前肌酐>2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率级别RCRI指数评分心脏并发症发生率Ⅰ级0分0.4%Ⅱ级1分0.9%Ⅲ级2分 6.6%IV级3分或3分以上11.0%*注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人四、心肌梗死（MI）发作至手术间隔时间与预后的关系：1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后再发MI的几率越低：0-30天=32.8%；31-60天=18.7%；6-90天=8.4%；91-180天=5.9%；2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后死亡的几率越低：0-30天=14.2%；31-60天=11.5%；6-90天=10.5%；91-180天=9.9%3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下，非心脏手术因推迟至MI后60天以上；4.近期心梗（MI至手术时间＜6个月）是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立危险因素。
你知道富马酸比索洛尔片在治疗急性心梗患者中的效果吗
你知道富马酸比索洛尔片在治疗急性心梗患者中的效果吗不知道大家有没有关注过最近几年的新闻？如果有，那么你对于“猝死”这个词语应该不陌生，一个看似健康的人，突然倒地不起，最终被宣布猝死，许多朋友可能都感到恐惧。
所以，人为什么会猝死呢？或者说，是什么原因导致了猝死的发生呢？其实，猝死是公认的人类最为严重的疾病，世卫组织将猝死定义为发病至死亡时间在6小时以内，而心脑血管疾病常是猝死的原因，而心源性猝死在猝死患者中占比约为75%。
冠心病是引发心源性猝死的常见疾病，而我们今天要聊到的——急性心梗，就是世卫组织分类的5种冠心病之一。
急性心梗是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。
过去，该病在欧美更为常见，但近年来，我国的急性心梗发病率也在逐年上升，每年至少新发50万，而现有患者约在200万左右。
导致急性心梗的原因有很多，常见的有过劳、暴饮暴食、吸烟、便秘及大量饮酒等，其中便秘这个看似不起眼的小问题，却暗藏着危及，老年人肠蠕动慢，发生便秘的几率大，而因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。
刚刚我们说到，急性心梗属于冠心病的一种，而冠心病又是心源性猝死的原因之一，那是不是罹患急性心梗就一定会导致心源性猝死呢？答案当然是否定的，并非急性心梗患者都会猝死，在现今的医学技术之下，急性心梗是可以治愈的。
接下来，我们就来聊一聊急性心梗的临床治疗，急性心死的治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。
首先针对无并发症患者，在进行持续吸氧、静养、心电监护等治疗后，基本上2周内就可以出院了。
但是临床中也有很多病情严重，已经并发心律失常、心衰的患者，这些患者的治疗时间就需要相应的延长了。
早期溶栓治疗是急性心梗治疗中的重点之一，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。
急性心肌梗死的 诊断与治疗
8.肝素：⑴rt-PA应用⑵其他药物，待凝血时
间保持正常的1.5-2倍5日后停用
9.阿司匹林：⑴0.3/日，3日
⑵3日后改为75-150㎎/日，每 日1次
PTCA+Stent
• PTCA适应症：1.不稳定心绞痛
•
2.急性心梗
•
3.冠脉旁路移植术后狭窄
• STENT：支架
痛4.口服ASP160-325㎎5.全导联心电图 区分ST抬高型或非ST段抬高型6.ST段抬高 型考虑溶栓或PTCA
监护和一般治疗
• 休息 • 吸氧 • 监护：心电图、血压、呼吸，5-7天 • 护理
解除疼痛
1.杜冷丁 2.疼痛较轻：可待因、罂粟硷 3.用硝酸酯类药物
中药 再灌注疗法
再灌注心肌
治疗
• 治疗原则：保护维持心脏功能，挽救濒
死心肌防止梗死扩大，缩小心肌缺血范 围，及时处理严重心律失常、泵衰竭、 各种并发症，防止猝死使患者不但度过 急性期，且康复后还能保持尽可能多的 有功能心肌
入院前的诊断与处理
• 任务：1.普及心梗症状及相关处理知识；2. 社区医疗即对病人作出初步处理
• 诊断： 10分钟内完成诊断20分钟确诊 • 处理：1.吸氧2.舌下含硝酸甘油3.充分止
疗程： 大于4周，有心衰或室壁瘤致附壁血栓6个月
恢复期治疗
体力运动锻炼，20分钟/次，3次/周
并发症处理
1. 栓塞 2. 室壁瘤 3. 心脏破裂 4. 心肌梗死后综合征
右室梗死处理：不宜用利尿剂 无Q波心梗处理：钙离子拮抗剂、ASP
THANK
冠状动脉的解剖
病理
• 冠状动脉病变：有广泛弥漫的粥样硬化
1. 左冠状动脉前降支闭塞：左心室前壁、心尖部、 下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌梗死
急诊科中的急性心脏病处理策略
急诊科中的急性心脏病处理策略急性心脏病是急诊科常见的危重疾病之一，其处理策略至关重要。
本文将介绍在急诊科中处理急性心脏病的一般原则以及常用的治疗方案。
一、急性心脏病的处理原则急性心脏病的处理应遵循以下原则：快速确诊、早期干预、综合治疗、个体化护理。
1. 快速确诊急性心脏病的早期诊断非常重要，包括心梗、心绞痛、心力衰竭等。
医生应仔细询问患者的病史，进行详细的体格检查，并辅以必要的实验室检查和心电图等辅助检查来确诊。
2. 早期干预一旦怀疑患者可能患有急性心脏病，应立即采取相应的干预措施，包括给予吸氧、建立静脉通道、监测心电图、进行血流动力学监测等。
此外，疼痛缓解也是早期干预的关键，可以使用硝酸甘油、吗啡等药物缓解疼痛。
3. 综合治疗根据患者的具体情况，综合运用药物治疗、介入治疗、手术治疗等方法进行综合治疗。
药物治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、β受体阻滞剂等；介入治疗主要是冠状动脉介入术；手术治疗包括冠状动脉旁路移植手术等。
4. 个体化护理根据患者的具体情况，为其提供个体化的护理。
这包括密切监测患者的生命体征、疼痛缓解、心理支持等。
二、常见急性心脏病的处理方案1. 急性心梗急性心梗是急诊科常见的急性心脏病之一，处理方案如下：（1）给予急诊抗血小板治疗，例如阿司匹林等，防止血管内再狭窄。
（2）启动急诊导管室，进行冠状动脉造影及必要的介入治疗。
（3）药物治疗包括溶栓药物、抗凝药物、抗心绞痛药物等。
（4）后续治疗包括抗心力衰竭治疗、再血运重建等。
2. 急性心绞痛急性心绞痛是由冠状动脉血流不足引起的一种缺血性心脏病，处理方案如下：（1）给予硝酸甘油等药物缓解疼痛，同时进行心电图监测。
（2）给予阿司匹林等抗血小板药物，防止血栓形成。
（3）如果疼痛无法缓解，可考虑使用吗啡等镇痛药物。
（4）在急诊导管室进行冠状动脉造影，决定进一步的治疗方案。
3. 急性心力衰竭急性心力衰竭是一种以心脏泵功能丧失为特征的临床综合征，处理方案如下：（1）给予吸氧、纠正酸碱失衡、稳定血流动力学。
急性心梗的治疗原则
急性心肌梗死治疗原则急性心肌梗死（ＡＭＩ）是严重威胁人类健康疾病之一，发病率有升高和年轻化的趋势。
急性心肌梗死分为ST段抬高的心梗(NSTAMI）和非ST段抬高的心梗（STAMI），根据不同的分类,治疗原则也有所不同。
１NSTAMINSTAMI的治疗原则是抗栓不溶栓，早期主要是应用扩冠。
抗凝、稳定斑块及对症处理的同时进行危险分层,根据危险分层的结果决定是否进一步介入治疗及其时机。
２STAMIAMI主要是由于急性完全闭塞性血栓形成，导致闭塞冠状动脉供血区域心肌持续性缺血，尽快开通闭塞血管是缺血心肌得到再灌注是治疗STEAMI的主要手段，再灌注治疗越早、越快、获益越大。
（1) 心肌再灌注治疗再灌注治疗主要有两条途经，即溶栓和经皮冠状动脉介入治疗(ＰＣＩ)。
如果发病在３小时内且介入治疗能及时进行，药物溶栓及直接ＰＣＩ两种方式都可选用。
对以下情况者，推荐进行介入治疗:①有外科支持的熟练ＰＣＩ技术和条件，尤其是入院能在９０ｍｉｎ内将梗死血管开通的；②高危ＳＴ段抬高心肌梗死患者，心源性休克，急性心肌梗死的心力衰竭（ｋｉｌｌｉｐ分级３级以上）；③有溶栓禁忌证；④发病时间超过３ｈ；⑤不能确定ＳＴ段抬高的心肌梗死诊断。
①溶栓治疗急性心肌梗死溶栓疗效具有时间依赖性,发病距溶栓时间越短，梗死相关血管越易再通,使更多的心肌受到保护，更大程度地降低患者的病死率。
目前最常用的药物为尿激酶（UK）、链激酶（ＳＫ）或重组链激酶（ｒＳＫ）、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(ｒｔ－ＰＡ)、重组葡激酶(ｒ－ＳＡＫ)。
②冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）ＰＣＩ治疗能降低病死率、各种终点事件、再梗死和出血性中风发生率低.溶栓治疗后，对残存闭塞的冠状动脉，可进行补救性PCI。
在有专门设备和丰富介入经验医师的中心,直接支架植入应作为一线治疗策略。
3药物治疗：主要包括扩冠、抗凝、稳定斑块、改善左室重构等药物.目前抗血小板药物及他汀类药物的研究取得很大进展。
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急性心肌梗死治疗原则
急性心肌梗死（ＡＭＩ）是严重威胁人类健康疾病之一，发病率有升高和年轻化的趋势。
急性心肌梗死分为ST段抬高的心梗(NSTAMI)和非ST段抬高的心梗(STAMI)，根据不同的分类，治疗原则也有所不同。
１NSTAMI
NSTAMI的治疗原则是抗栓不溶栓，早期主要是应用扩冠。
抗凝、稳定斑块及对症处理的同时进行危险分层，根据危险分层的结果决定是否进一步介入治疗及其时机。
２STAMI
AMI主要是由于急性完全闭塞性血栓形成，导致闭塞冠状动脉供血区域心肌持续性缺血，尽快开通闭塞血管是缺血心肌得到再灌注是治疗STEAMI的主要手段，再灌注治疗越早、越快、获益越大。
(1) 心肌再灌注治疗
再灌注治疗主要有两条途经，即溶栓和经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）。
如果发病在３小时内且介入治疗能及时进行，药物溶栓及直接ＰＣＩ两种方式都可选用。
对以下情况者，推荐进行介入治疗：①有外科支持的熟练ＰＣＩ技术和条件，尤其是入院能在９０ｍｉｎ内将梗死血管开通的；②高危ＳＴ段抬高心肌梗死患者，心源性休克，急性心肌梗死的心力衰竭（ｋｉｌｌｉｐ分级３级以上）；③有溶栓禁忌证；④发病时间超过３ｈ；⑤不能确定ＳＴ段抬高的心肌梗死诊断。
①溶栓治疗
急性心肌梗死溶栓疗效具有时间依赖性，发病距溶栓时间越短，梗死相关血管越易再通，使更多的心肌受到保护，更大程度地降低患者的病死率。
目前最常用的药物为尿激酶（UK）、链激酶（ＳＫ）或重组链激酶（ｒＳＫ）、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（ｒｔ－ＰＡ）、重组葡激酶（ｒ－ＳＡＫ）。
②冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）ＰＣＩ治疗能降低病死率、各种终点事件、再梗死和出血性中风发生率低。
溶栓治疗后，对残存闭塞的冠状动脉，可进行补救性PCI.在有专门设备和丰富介入经验医师的中心，直接支架植入应作为一线治疗策略。
3药物治疗：主要包括扩冠、抗凝、稳定斑块、改善左室重构等药物。
目前抗血小板药物及他汀类药物的研究取得很大进展。
①抗血小板治疗常用药物有阿司匹林、氯吡格雷、噻吩并吡啶类药物及GPIIb/IIIa受体拮抗剂等。
阿司匹林：通过影响血栓烷素A2 的生物合成不可逆地抑制血小板中环氧合酶的功能,导致血小板聚集的抑制。
对于血小板的效果是不可逆的，因此存在于血小板的整个生存时间内。
噻吩并吡啶：包括噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷，是ADP诱导性血小板聚集作用的抑制因子，通过直接抑制ADP结合至其受体P2Y12受体以及随后的ADP 调节的GPIIb/IIIa复合物的活化而起作用。
GPIIb/IIIa受体拮抗剂：包括阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽。
②羟甲基戊二酸单酞辅酶Ａ（ＨＭＧ－ＣＯＡ）还原酶抑制剂近年来研究表明他汀类药物可以稳定斑块，改善内皮细胞功能，其不但能降低近期缺血事件的复发率，而且能提高患者长期用药的依从性，从而降低长期心血管事件和死亡的危险性。
总之，对于ＡＭＩ患者，时间就是生命，时间就是心肌，尤其是尽早应用再灌注治疗方法，进一步改善近期及远期临床预后，新介入技术的开展为ＡＭＩ介入治疗提供了更多的选择。
林金平。