第九版外科学课件食管疾病
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第九版食管疾病
• 食管癌的治疗原则是多学科综合治疗，即包括手术 、放射治疗和化学治疗 • 早期食管癌及癌前病变可以采用内镜下治疗,包括 射频消融、冷冻治疗、内镜黏膜切除术 (EMR)或内 镜黏膜下剥离术（ESD)治疗，但应严格掌握手术适 应证
第27章 食管疾病
治
疗
• 手术治疗是可切除食管癌的首选治疗方法
• 术前应进行准确的TNM分期
第27章 食管疾病
病理(pathology)
• 早期病变多限于黏膜（原位癌），表现为黏 膜充血、糜烂、斑块或乳头状，少见肿块 • 至中、晚期癌 肿长大，逐渐累及食管全周， 肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵入 纵隔和心包
第27章 食管疾病
病理分型(pathology)
按病理形态，临床上食管癌可分为四型:
第27章 食管疾病
流行病学(epidemiology)
• 食管癌的发病率和死亡率各国差异很大 • 欧、美等国发病率很低，约为 2 ~5/10万，病理类型以食管腺癌为主 • 亚洲国家的发病率为1.2 ~32/10万 • 在我国，食管癌的发病率有其独特的地理分布特点，以太行山南段 的河南、河北、山西三省交界地区的发病率最高，可达 32/10万 • 山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的 高发区 • 我国的食管癌病理类型是以鳞癌占绝大多数 • 食管癌的发病男性高于女性，男女比例约1. 3 :1 ~2. 7 :1 • 发病年龄多在40岁以上，以60 ~64岁 年龄组发病率最高
第27章 食管疾病
临床表现（clinical features)
• 早期表现：
– 早期食管癌症状不明显，吞咽粗硬食物时可能偶有不适 ，如胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛
– 食物通过缓慢，并有停滞感或异物感 – 哽噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失 – 症状时轻时重，进展缓慢
外科学PPT课件 食管癌食管疾病
What is Esophageal Carcinoma？
• 食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤 。
• 30万 • 15万
How is it caused?
1）.化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等
2) .生物性病因：黄曲霉菌毒素等 3）.微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4）.维生素类缺乏：Vit A、B2、C等 5) .饮食习惯不良：烟、酒、热食、热饮等 6) .遗传易感因素：食管癌有显著的家族聚集现象，在高发区河南林县，食管癌
的阳性家族史为60％。
食管癌高发区
国外:中亚一带, 非洲, 法国北部和中南美洲 如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万
国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、 内蒙、甘肃、新疆等。河南林县居全国之最：发病率478.87/10万
食管的长度及分段
好发部位及发病率
肺脏、骨骼、肾上腺等。
ＴＮＭ分期
• 原发肿瘤（Ｔ）分期 Ｔｘ 原发肿瘤不能评估；Ｔo无原发肿瘤； Tis原位癌，T1粘膜固有(T1a)或下层(T1b),T2肌层,T3纤维膜,T4临 近器官(可切除T4a ，不可切除T4b)
• 区域淋巴结（Ｎ）分期 Ｎx区域淋巴结不能评估；Ｎo ：区域淋巴 结无转移；Ｎ1：1-2枚区域淋巴结有转移； Ｎ2：3-6枚区域淋巴 结有转移； Ｎ3：大于7枚区域淋巴结有转移 。
，低渗盐冲洗，抗癌药物
术后并发症
1.吻合口瘘：最严重并发症 2.吻合口狭窄 3.乳糜胸 4.返流性食管炎 5.其它：胸内出血、心血管并发症、肺炎、
脓胸、膈疝、上消化道出血等
单纯放疗： 五年生存率上段8-16% 术前放疗：使癌肿及转移的淋巴结缩小，
外科学-第二十七章 食管疾病(含案例分析)
食管上括约肌 食管下括约肌
第一节
食管癌
外科学（第9版）
概述
• 食管癌是一种常见上消化道恶性肿瘤，被列为全球第八大恶性肿瘤，发病数仅次于胃癌。 • 我国属高发病国家之一。我国对食管癌进行了较广泛的调查和研究，并对病因研究也进
行了多方面的探索，取得了一定的成效。
外科学（第9版）
流行病学
• 食管癌的发病率和死亡率各国差异很大。欧、美等国发病率很低，约为2～5/10万。 • 我国是世界上食管癌高发地区之一，高发区主要在太行山南段的河南、河北、山西三省
第二十七章
食管疾病
目录
第一节 食管癌 第二节 食管良性肿瘤 第三节 腐蚀性食管灼伤 第四节 食管运动功能障碍 第五节 食管憩室
重点难点
掌握
食管癌的病理、临床分期、病理形态、转移方式； 食管癌的临床表现（早期及晚期典型表现）； 食管癌的诊断及鉴别诊断； 食管癌的治疗原则。
熟悉 食管良性肿瘤的诊断和治疗； 贲门失弛症的诊断和治疗。
治疗
• 强调早发现、早诊断、早治疗。 • 原则上以外科手术为主的多学科综合治疗：包括手术、放疗、化疗等。
外科学（第9版）
临床表现
• 早期表现：无明显吞咽困难，主要为进食物时食物通过缓慢，吞咽时胸骨后隐痛，长期有 梗噎或异物感，大部分病人有轻度剌痛感。症状时轻时重。
外科学（第9版）
临床表现
• 中、晚期表现：进行性吞咽困难，开始尚可经水送下，随后发展为不能进半流食、流食， 终至滴水不入。常伴有呕吐，胸骨后疼痛，多见于溃疡型病例。晚期病例可在颈部锁骨 上区出现淋巴结转移灶。
中晚期食管癌X线
外科学（第9版）
中晚期食管癌X线
外科学（第9版）
内镜检查
《食管疾病》PPT课件
医学PPT
29
腐蚀性食管灼伤
• 病理
– 过程：灼伤后数日，局部水肿、炎性反应造成 梗阻。伤后1～2周：炎症水肿消退，坏死组织 脱落，梗阻减轻。2～3周：瘢痕形成，再次出 现逐渐加重的吞咽困难。
– 部位：食管三个狭窄：食管入口、气管分叉、 食管下端。
医学PPT
30
腐蚀性食管灼伤
• 临床表现：误服腐蚀剂后，胸骨后强烈灼 痛感，反射性呕吐，口、舌、咽部亦同时 灼伤，严重有高热和昏迷。严重的梗阻： 难以咽下食物、水，出现营养不良、贫血。
医学PPT
2
食管癌
• 病因
– 普查发现高发区水、粮食、蔬菜中某些微量元 素缺乏，可能是食管癌发病原因之一，如钼、 锰、铁、氯、氟、锌、钾、钠、磷、碘等。
– 亚硝胺可以致癌：酸菜中。 – 真菌感染：促进亚硝胺合成。
医学PPT
3
食管癌
• 病因
– 黄曲霉菌：豆制品，如花生。 – 慢性刺激、食管炎症、创伤以及
医学PPT
23
食管癌
• 手术要点
– 原则上彻底切除癌肿，距肿瘤两端在5cm以上。 用胃或空肠代替食管做主动脉弓下、弓上及颈 部吻合。
– 减状手术：不适于手术者：食管内置管术(支 架)、胃造瘘术、胃食管转流术等。一般不做。 有出现并发症可能。
医学PPT
24
食管癌
• 手术要点
– 手术切除率：下段 〉中段 〉颈段。生存率：5 年20～45%。
• 并发症
– 主要为吻合口瘘（5～10%），吻合器发生瘘 机会少。
医学PPT
25
食管癌
• 放疗
– 术前放疗：癌肿缩小，淋巴结缩小，癌肿周围 小血管淋巴闭塞。提高切除率。
– 单纯放疗：无法手术者。 – 上段食管癌：多直接放疗。
外科学PPT课件 食管疾病 食管癌等
食管慢性炎症、贲门失弛缓症、疤痕狭窄等
不良的嗜好及饮食习惯
酒、烟、茶，粗、热、硬、快及蹲食等习惯
粘膜上皮损伤修复损伤细胞增生活跃癌变
病理类型
我国
鳞癌
97.6%
Esophageal squamous cell carcinoma (ESCC)
上1/3段
8.8%
中1/3段
65.9%
下1/3段
分型
临床分型
髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型
病理分型
鳞状细胞癌 腺癌 腺角化癌 小细胞未分化癌
髓质型
管腔狭窄，粘膜粗糙，僵硬，内镜不能通过
溃疡型
癌肿几乎侵犯食管全周，溃疡周围有环堤
食道鳞状细胞癌(ESCC)－溃疡型
蕈伞型
癌瘤突出腔内，周围粘膜光滑无侵润。
缩窄型
25.3%
H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857
西方国家
• 以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）
第20章 食管疾病
临床病理分型(pathology)
早期食管癌（原位癌及早期浸润癌）包括： • 隐伏型：全部为原位癌，只能靠脱落细胞学或组织切片
Nx: 区域内淋巴结不能测定 N0：无远处转移 N1：区域淋巴结转移 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干
淋巴结不属于区域淋巴结, 归为远处转移M1a
食管癌的M分级标准：
Mx:远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 胸上段食管癌:
M1a 颈淋巴结转移 M1b 其它远处转移
胸中段食管癌:
X线检查和食管镜检查 食管脱落细胞拉网检查
UICC 2002 TNM 分期 (第六版)
食管癌的T分级标准：
不良的嗜好及饮食习惯
酒、烟、茶，粗、热、硬、快及蹲食等习惯
粘膜上皮损伤修复损伤细胞增生活跃癌变
病理类型
我国
鳞癌
97.6%
Esophageal squamous cell carcinoma (ESCC)
上1/3段
8.8%
中1/3段
65.9%
下1/3段
分型
临床分型
髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型
病理分型
鳞状细胞癌 腺癌 腺角化癌 小细胞未分化癌
髓质型
管腔狭窄，粘膜粗糙，僵硬，内镜不能通过
溃疡型
癌肿几乎侵犯食管全周，溃疡周围有环堤
食道鳞状细胞癌(ESCC)－溃疡型
蕈伞型
癌瘤突出腔内，周围粘膜光滑无侵润。
缩窄型
25.3%
H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857
西方国家
• 以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）
第20章 食管疾病
临床病理分型(pathology)
早期食管癌（原位癌及早期浸润癌）包括： • 隐伏型：全部为原位癌，只能靠脱落细胞学或组织切片
Nx: 区域内淋巴结不能测定 N0：无远处转移 N1：区域淋巴结转移 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干
淋巴结不属于区域淋巴结, 归为远处转移M1a
食管癌的M分级标准：
Mx:远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 胸上段食管癌:
M1a 颈淋巴结转移 M1b 其它远处转移
胸中段食管癌:
X线检查和食管镜检查 食管脱落细胞拉网检查
UICC 2002 TNM 分期 (第六版)
食管癌的T分级标准：
(外科学课件)第三十一章食管疾病
• 切除的广度：应包括肿瘤周围的纤维组织
• 所有淋巴结的清除
• 手术吻合： • 食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动
脉弓上； • 而食管中段或上段癌则应吻合在颈部（图
31-2）； • 常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空
肠（图31-3）； • 常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭
窄。
• ⑥ 姑息性减状手术：不能根治或放射治疗、 进食有困难者。
质）；
• 防霉去毒； • 改变不良生活习惯； • 应用化学药物（亚硝胺阻断剂）。
• 发病学预防： • 应用预防药物（维甲酸类化合物、维生
素）； • 积极治疗食管上皮增生； • 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等。 • 大力开展防癌宣传教育； • 普及抗癌知识； • 在高发区人群中作普查、筛检。
• 八、治疗 • 手术治疗： 手术是治疗食管癌首选方法。
• 四、病理分型 1、解剖分段：
• 颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廊入 口处；
• 胸段：又分为上、中、下三段。 • 胸上段——自胸廊上口至气管分叉平面； • 胸中段——自气管分又平面至贲门口全长
度的上一半；
• 胸下段——自气管分叉平面至贲门口全长 度的下一半。
• 病理分型：
• 髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型（即硬 化型）
• 2）食管平滑瘤粘膜完整，肿瘤大小不一呈 椭圆形、生姜形或螺旋形。3）食管X线吞 钡检查可出现“半月状”压迹。
• 4）食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正 常。
• 5）切勿进行食管粘膜活检臻破坏粘膜。
• 4、治疗： • 都需进行外科手术切除病变。 • 2）对腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。 • 3）对壁内型和粘膜下型肿瘤需经剖胸用钝
性加锐性分离法解剖
外科学PPT课件 食管疾病食管其它疾病
临床表现
• 一般病程较长，开始表现为胸骨后不适或 喉部异样的感觉。
• 当肿瘤逐渐增大，产生吞咽梗阻的症状。吞 咽困难常不严重，有时为间歇性，一般并不 影响正常进食。
食管平滑肌瘤
食管平滑肌瘤
食管平滑肌瘤合并食管癌
治疗
• 手术切除：开胸、胸腔镜
腐蚀性食管灼伤
Erosive burn of the esophagus
轻度
中度
重度
治疗
• 非手术疗法：改变饮食习惯、扩张疗法 • 手术疗法：开胸、胸腔镜
食管憩室
Diveritculum of esophagus
病因病理
食管憩室按发病部位可分为： • 咽食管憩室 • 膈上食管憩室 • 食管中段憩室
前两者为内压性憩室，除具有粘膜层和粘 膜下层外，缺乏肌层；后者为牵引性憩室， 具有食管各层组织结构。
• 本病临床有吞服化学腐蚀制剂(强酸、强碱等)病史，易于 诊断及与其他疾患鉴别诊断。
临床表现
• 唇、口腔、咽、胸骨后、上腹部剧痛 • 呕吐，常带有血性 • 咳嗽、声嘶 • 昏迷、虚脱、发热
影像表现
• 急性期(1—3天) ：因粘膜水肿、出血，管壁蠕动减 弱或消失，可产生阵发性痉挛。因粘膜脱落，造影 剂在粘膜面附着不好，并可见不规则浅钡斑。
• 食管钡餐造影： 1.食管呈一致性高度扩张，为正常食管的4～5倍。 2.食管下端变细呈鸟嘴状或大萝卜根状。少数食管呈囊袋状
横卧于横膈面上，蠕动减弱或消失，尚可见无规律性收缩 。 3.钡剂到达狭窄端后，由于重力影响而使贲门轻度开放，少 量钡剂呈喷射状进入胃内。 4.食管狭窄段的管腔形态随呼吸而改变。
食管憩室恶变鳞癌造影片
食管憩室恶变鳞癌CT
治疗
外科PPT课件食管疾病(ppt文档)
或疼痛感 X线钡餐造影和内镜检査 治疗：外科手术切除病变 ，预后良好，恶变
者罕见
பைடு நூலகம்
食管平滑肌瘤
发生于肌层 粘膜完整 肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜形或螺旋形 食管X线吞锁检查可出现“半月状”压迹，涂
抹征 食管镜：肿瘤表面粘膜光滑、正常
腐蚀性食管灼伤
病因及病理
强酸、强碱造成的是化学灼烧伤 强酸：组织蛋白凝固坏死 强碱：组织溶解性坏死，易穿透组织
作食管纤维镜检查可确诊， 并排除癌肿。
X线钡餐造影
治疗
1. 非手术疗法 解痉镇痛药，并少吃多餐，试 行食管扩张术
2. 手术疗法 食管下段贲门肌层切开术(Heller 手术) ，切开肌层直至粘膜膨出，加作抗反 流手术，如胃底固定术、幽门成形术等
食管憩室
食管壁的一层或全层向外突出，内壁覆盖有完 整上皮的盲袋
3．临床表现
早期症状有： 吞咽时胸骨后出现烧灼感，或针刺样轻微疼 痛 食滞留感，或有异物贴附在食管壁上的感觉 轻度梗噎感 少见的还有胸骨后闷胀，咽部干燥发紧等。
中晚期食管癌的典型症状是进行性吞咽困难
3．临床表现
消瘦、脱水、无力 侵犯喉返N，声音嘶哑； 压迫颈交感N节，Horner综合征； 侵入气管、支气管，食管-气管瘘，呛咳； 肝、脑等其他脏器转移，相应症状
X线钡剂检查可观察到食管狭窄部位和程度以 及狭窄近端食管扩张。食管镜检查可确定狭窄 部位和程度、粘膜损伤状况及有无溃疡和异物
腐蚀性食道炎：食道不规则 狭窄，多发龛影。
治疗
1. 急诊处理 1. 采集病史 2. 呼吸道通畅，建立静脉通道 3. 植物油或蛋白水，保护粘膜，稀释 4. 处理并发症 5. 激素和抗生素
者罕见
பைடு நூலகம்
食管平滑肌瘤
发生于肌层 粘膜完整 肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜形或螺旋形 食管X线吞锁检查可出现“半月状”压迹，涂
抹征 食管镜：肿瘤表面粘膜光滑、正常
腐蚀性食管灼伤
病因及病理
强酸、强碱造成的是化学灼烧伤 强酸：组织蛋白凝固坏死 强碱：组织溶解性坏死，易穿透组织
作食管纤维镜检查可确诊， 并排除癌肿。
X线钡餐造影
治疗
1. 非手术疗法 解痉镇痛药，并少吃多餐，试 行食管扩张术
2. 手术疗法 食管下段贲门肌层切开术(Heller 手术) ，切开肌层直至粘膜膨出，加作抗反 流手术，如胃底固定术、幽门成形术等
食管憩室
食管壁的一层或全层向外突出，内壁覆盖有完 整上皮的盲袋
3．临床表现
早期症状有： 吞咽时胸骨后出现烧灼感，或针刺样轻微疼 痛 食滞留感，或有异物贴附在食管壁上的感觉 轻度梗噎感 少见的还有胸骨后闷胀，咽部干燥发紧等。
中晚期食管癌的典型症状是进行性吞咽困难
3．临床表现
消瘦、脱水、无力 侵犯喉返N，声音嘶哑； 压迫颈交感N节，Horner综合征； 侵入气管、支气管，食管-气管瘘，呛咳； 肝、脑等其他脏器转移，相应症状
X线钡剂检查可观察到食管狭窄部位和程度以 及狭窄近端食管扩张。食管镜检查可确定狭窄 部位和程度、粘膜损伤状况及有无溃疡和异物
腐蚀性食道炎：食道不规则 狭窄，多发龛影。
治疗
1. 急诊处理 1. 采集病史 2. 呼吸道通畅，建立静脉通道 3. 植物油或蛋白水，保护粘膜，稀释 4. 处理并发症 5. 激素和抗生素
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术者； • 全身情况良好，有较好的心肺功能储备； • 对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全
包括手术、放疗、化疗等。
第20章 食管疾病
外科治疗(surgical ) treatment
• 手术目前仍是食管癌的 首选方法，根据病变的 范围及侵犯程度，手术 包括根治性切除及姑息 性切除。
• esophagectomy
第20章 食管疾病
适应证(indications)
• Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌； • 放疗后复发，无远处转移一般情况能耐受手
第20章 食管疾病
EUS诊断食管癌 （T2期）
第20章 食管疾病
EUS诊断食管癌 （T3期）
第20章 食管疾病
诊断食管癌 （T3N1期）
第20章 食管疾病
EUS引导下淋巴结细针穿刺
第20章 食管疾病
胸部CT扫描(CT scan)
• 显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及 肝转移等能提供全面的资料，但CT检查对于肿瘤 浸润与粘连以辨别，CT在诊断食管癌的患者中无 明显优越性，更非绝对需要。
第20章 食管疾病
组织结构
• 食管壁具有四层 组织结构，即粘 膜层、粘膜下层、 肌层与外膜。
• 食管肌层由横纹 肌和平滑肌构成。
• 食管外膜为疏松 结缔组织，而非 典型消化道的浆 肌层。
第20章 食管疾病
血液供应(blood supply)
• 食管的动脉血液供应非
常丰富，其特点是分段 性、多支性、多源性、 分支细小，来自颈、 胸、腹不同来源的血 管，在食管壁内和壁 外互相吻合。
第20章 食管疾病
经食管超声内镜检查(EUS)
• 判断肿瘤侵犯深度。 • 食管壁在EUS下可分
为5层。 • 肿瘤侵犯前3层为
T1 , 前4层为 T2， 前5层为T3，肿瘤与 邻近结构间无间隙为 T4。
EUS
第20章 食管疾病
食 管 分 层 示 意 图
第20章 食管疾病
EUS诊断食管癌 （T1期）
第20章 食管疾病
早 期 食 管 癌
第20章 食管疾病
中晚期食管癌
第20章 食管疾病
拉网细胞学检查
• 食管癌通过拉网法取脱落细胞检查，其阳 性率可达90％以上，对于发现及诊断早期 食管癌是一种重要可靠的手段。
第20章 食管疾病
内窥镜检查(endoscopy)
• 内窥镜检查能直接观察 食管黏膜的病变情况， 通过刷检及活体组织切 片能明确诊断，对于中 晚期食管癌的确诊率可 达100％，早期食管癌的 诊断也比X线检查有明显 优越性。
D. 胸部平片检查
E. 放射性同位素检查
第20章 食管疾病
问题二(Question two)
• 该患者的诊断首先考 虑什么？ A. 食管炎 B. 食管癌 C. 贲门失弛缓症 D. 食管憩室 E. 食管静脉曲张
• What is your diagnosis? A. Esophagitis B. Esophageal carcinoma C. Achalasia D. Esophageal diverticular E. Esophageal varices
第20章 食管疾病
流行病学(epidemiology)
• 我国是世界上食管癌高发地区之一，高发区主要 在华北的山区，河南、河北、山西等地，集中在 太行山南麓、晋冀豫三省交界处为中心，向四周 呈同心圆状扩展。该地区年平均死亡率超过100 ／10万者有19个县市。
第20章 食管疾病
病因学(aetiology)
第20章 食管疾病
临床表现（clinical features)
• 外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可 在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可出 现刺激性咳嗽；形成食管气管瘘可表现为进 食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶哑；穿 透大血管可出现致死性大呕血。
第20章 食管疾病
X线检查
• 食管X线钡餐检查是诊断食管 癌最主要的方法之一，对于中 期食管癌单凭X线检查其诊断 正确率可达95％以上。X线主 要表现为食管充盈缺损，黏膜 纹理破坏，管腔狭窄、不规则， 近端食管扩张等征象。
B. 手术治疗
B. Surgery
C. 化学治疗
C. Chemotherapy
D. 抗炎治疗
D. Anti-infection
E. 免疫治疗
E. Immunotherapy
第20章 食管疾病
概述
• 食管癌是全球第九大恶性肿瘤，每年有15万人死 于本症。我国属高发和死亡率高的国家之一，高 发区的死亡率可达32/10万。五十年代以来，我国 对食管癌进行了较广泛的调查和研究，并对病因 研究也进行了多方面的探索，取得了一定的成效。
骨上淋巴结无肿大。
on admission: no palpable lymph nodes were detected in the
supraclavicular areas.
第20章 食管疾病
问题一(Question one)
• 该患者进一步诊断首 • First choice for diagnosis:
第20章 食管疾病
鉴别诊断
• 食管癌的诊断是一般无困难，有时需与下列疾病 进行鉴别：
• 反流性食管炎 • 贲门失弛缓症 • 良性疤痕狭窄 • 食管平滑肌瘤 • 食管憩室
上述疾病有的结合病史可以鉴别，但大多数依靠 X线及食管镜检查来作出明确诊断。
第20章 食管疾病
治疗(treatment)
• 强调早发现、早诊断、早治疗 • 原则上以外科手术为主的多学科综合治疗：
渐加重，现仅能进 半流食，无胸痛及
increased in severity. He can only eat soft or semi-solid food at present. No hoarse and chest pain
声嘶。体检：双锁 were noticed. Physical examination
第20章 食管疾病
临床病理分型(pathology)
中晚期食管癌的分类： • 髓质型：局部食管壁明显增厚，侵犯全层，形成不
规则狭窄，表现呈深浅不一的溃疡，向腔内腔外生 长并累及周围器官，此型最为多见，约占60％。 • 蕈伞型：癌肿呈卵圆型蘑菇状，向管腔突出，边缘 隆起外翻，界限清楚，表面有浅溃疡，肿瘤多侵犯 食管壁的一侧，较少累及周围器官。此型也较多见， 约占15％，手术切除率高。
• 腔内型：肿瘤呈圆形息肉向内突出，有时带蒂，瘤体可很 大，表面有糜烂、溃疡，侵犯食管壁一部分。手术切除率 高，此型最少。
第20章 食管疾病
临床表现（clinical features)
• 早期表现：无明显吞咽困难，主要为进食物 时食物过缓慢，吞咽时胸骨后隐痛，长期有 梗噎或异物感，大部分患者有轻度剌痛感。
第20章 食管疾病
国际TNM分期(TNM staging)
• 2009年国际食管癌TNM分期标 准如下：
• T――原发肿瘤
Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 重度不典型增生 T1 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或
黏膜下层 T2 肿瘤侵及食管肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜（外膜） T4 肿瘤侵及食管周围结构（邻近器官）
第20章 食管疾病
问题三(Question three)
• 该患者经检查发现食 Diagnosis was carcinoma of
管下段病变长约3cm， lower third esophagus .The
首选治疗应是：
choice of treatment is :
A. 放射治疗
A.Radiotherapy
第20章 食管疾病
国际TNM分期
• N--局部淋巴结
Nx 无法确认区域淋巴结转移 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-2枚区域淋巴结转移 N2 3-6枚区域淋巴结转移 N3 ≥7枚区域淋巴结转移
• M--远处转移
M0 无远处转移 M1 远处转移 注：锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴 结不属于区域淋巴结，而为远处转移
食管疾病
Diseases of the Esophagus
第20章 食管疾病
解剖(anatomy)
• 食管是连接咽与胃之间 的长管状的肌性器官， 长约25～30cm，门齿距 食管入口约15cm，终止 于腹腔内的胃食管连接 部。
第20章 食管疾病
第20章 食管疾病
解剖(anatomy)
• 在解剖学上，一般将食管 划分为颈段、胸段（胸上、 胸中和胸下段）以及腹段 三个部分。食管三个狭窄， 即咽部、食管与左主气管 处及膈肌。
第20章 食管疾病
临床病理分型(pathology)
早期食管癌（原位癌及早期浸润癌）包括： • 隐伏型：全部为原位癌，只能靠脱落细胞学或组织切片
作为依据。 • 糜烂型：黏膜表面轻度糜烂，四周轻度隆起，边界清楚，
形状不规则。 • 斑块型：黏膜隆起粗糙斑块状，
黏膜皱襞变粗或中断，病变范围 较大，有时累及食管全周，与正 常粘膜分界清晰。 • 乳头型或隆起型：肿瘤呈乳头或 息肉明显隆起，向腔内突，体积小， 边界清晰。
第20章 食管疾病
病例(Case report)
• 男性60岁，既往健 • A 60-year-old male patient was
康，近一月来出现
admitted to our hospital because of dysphagia (difficult swallowing )
进食梗噎感，并逐 for one month and gradually
• 食管癌的发病原因虽无明确定论，但吸烟和饮酒 是重要因素，其他主要致病因素还有：①亚硝胺 类及霉菌毒素；②缺乏某些微量元素及维生素； ③不良饮食习惯；④食管癌遗传易感因素。
包括手术、放疗、化疗等。
第20章 食管疾病
外科治疗(surgical ) treatment
• 手术目前仍是食管癌的 首选方法，根据病变的 范围及侵犯程度，手术 包括根治性切除及姑息 性切除。
• esophagectomy
第20章 食管疾病
适应证(indications)
• Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌； • 放疗后复发，无远处转移一般情况能耐受手
第20章 食管疾病
EUS诊断食管癌 （T2期）
第20章 食管疾病
EUS诊断食管癌 （T3期）
第20章 食管疾病
诊断食管癌 （T3N1期）
第20章 食管疾病
EUS引导下淋巴结细针穿刺
第20章 食管疾病
胸部CT扫描(CT scan)
• 显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及 肝转移等能提供全面的资料，但CT检查对于肿瘤 浸润与粘连以辨别，CT在诊断食管癌的患者中无 明显优越性，更非绝对需要。
第20章 食管疾病
组织结构
• 食管壁具有四层 组织结构，即粘 膜层、粘膜下层、 肌层与外膜。
• 食管肌层由横纹 肌和平滑肌构成。
• 食管外膜为疏松 结缔组织，而非 典型消化道的浆 肌层。
第20章 食管疾病
血液供应(blood supply)
• 食管的动脉血液供应非
常丰富，其特点是分段 性、多支性、多源性、 分支细小，来自颈、 胸、腹不同来源的血 管，在食管壁内和壁 外互相吻合。
第20章 食管疾病
经食管超声内镜检查(EUS)
• 判断肿瘤侵犯深度。 • 食管壁在EUS下可分
为5层。 • 肿瘤侵犯前3层为
T1 , 前4层为 T2， 前5层为T3，肿瘤与 邻近结构间无间隙为 T4。
EUS
第20章 食管疾病
食 管 分 层 示 意 图
第20章 食管疾病
EUS诊断食管癌 （T1期）
第20章 食管疾病
早 期 食 管 癌
第20章 食管疾病
中晚期食管癌
第20章 食管疾病
拉网细胞学检查
• 食管癌通过拉网法取脱落细胞检查，其阳 性率可达90％以上，对于发现及诊断早期 食管癌是一种重要可靠的手段。
第20章 食管疾病
内窥镜检查(endoscopy)
• 内窥镜检查能直接观察 食管黏膜的病变情况， 通过刷检及活体组织切 片能明确诊断，对于中 晚期食管癌的确诊率可 达100％，早期食管癌的 诊断也比X线检查有明显 优越性。
D. 胸部平片检查
E. 放射性同位素检查
第20章 食管疾病
问题二(Question two)
• 该患者的诊断首先考 虑什么？ A. 食管炎 B. 食管癌 C. 贲门失弛缓症 D. 食管憩室 E. 食管静脉曲张
• What is your diagnosis? A. Esophagitis B. Esophageal carcinoma C. Achalasia D. Esophageal diverticular E. Esophageal varices
第20章 食管疾病
流行病学(epidemiology)
• 我国是世界上食管癌高发地区之一，高发区主要 在华北的山区，河南、河北、山西等地，集中在 太行山南麓、晋冀豫三省交界处为中心，向四周 呈同心圆状扩展。该地区年平均死亡率超过100 ／10万者有19个县市。
第20章 食管疾病
病因学(aetiology)
第20章 食管疾病
临床表现（clinical features)
• 外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可 在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可出 现刺激性咳嗽；形成食管气管瘘可表现为进 食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶哑；穿 透大血管可出现致死性大呕血。
第20章 食管疾病
X线检查
• 食管X线钡餐检查是诊断食管 癌最主要的方法之一，对于中 期食管癌单凭X线检查其诊断 正确率可达95％以上。X线主 要表现为食管充盈缺损，黏膜 纹理破坏，管腔狭窄、不规则， 近端食管扩张等征象。
B. 手术治疗
B. Surgery
C. 化学治疗
C. Chemotherapy
D. 抗炎治疗
D. Anti-infection
E. 免疫治疗
E. Immunotherapy
第20章 食管疾病
概述
• 食管癌是全球第九大恶性肿瘤，每年有15万人死 于本症。我国属高发和死亡率高的国家之一，高 发区的死亡率可达32/10万。五十年代以来，我国 对食管癌进行了较广泛的调查和研究，并对病因 研究也进行了多方面的探索，取得了一定的成效。
骨上淋巴结无肿大。
on admission: no palpable lymph nodes were detected in the
supraclavicular areas.
第20章 食管疾病
问题一(Question one)
• 该患者进一步诊断首 • First choice for diagnosis:
第20章 食管疾病
鉴别诊断
• 食管癌的诊断是一般无困难，有时需与下列疾病 进行鉴别：
• 反流性食管炎 • 贲门失弛缓症 • 良性疤痕狭窄 • 食管平滑肌瘤 • 食管憩室
上述疾病有的结合病史可以鉴别，但大多数依靠 X线及食管镜检查来作出明确诊断。
第20章 食管疾病
治疗(treatment)
• 强调早发现、早诊断、早治疗 • 原则上以外科手术为主的多学科综合治疗：
渐加重，现仅能进 半流食，无胸痛及
increased in severity. He can only eat soft or semi-solid food at present. No hoarse and chest pain
声嘶。体检：双锁 were noticed. Physical examination
第20章 食管疾病
临床病理分型(pathology)
中晚期食管癌的分类： • 髓质型：局部食管壁明显增厚，侵犯全层，形成不
规则狭窄，表现呈深浅不一的溃疡，向腔内腔外生 长并累及周围器官，此型最为多见，约占60％。 • 蕈伞型：癌肿呈卵圆型蘑菇状，向管腔突出，边缘 隆起外翻，界限清楚，表面有浅溃疡，肿瘤多侵犯 食管壁的一侧，较少累及周围器官。此型也较多见， 约占15％，手术切除率高。
• 腔内型：肿瘤呈圆形息肉向内突出，有时带蒂，瘤体可很 大，表面有糜烂、溃疡，侵犯食管壁一部分。手术切除率 高，此型最少。
第20章 食管疾病
临床表现（clinical features)
• 早期表现：无明显吞咽困难，主要为进食物 时食物过缓慢，吞咽时胸骨后隐痛，长期有 梗噎或异物感，大部分患者有轻度剌痛感。
第20章 食管疾病
国际TNM分期(TNM staging)
• 2009年国际食管癌TNM分期标 准如下：
• T――原发肿瘤
Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 重度不典型增生 T1 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或
黏膜下层 T2 肿瘤侵及食管肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜（外膜） T4 肿瘤侵及食管周围结构（邻近器官）
第20章 食管疾病
问题三(Question three)
• 该患者经检查发现食 Diagnosis was carcinoma of
管下段病变长约3cm， lower third esophagus .The
首选治疗应是：
choice of treatment is :
A. 放射治疗
A.Radiotherapy
第20章 食管疾病
国际TNM分期
• N--局部淋巴结
Nx 无法确认区域淋巴结转移 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-2枚区域淋巴结转移 N2 3-6枚区域淋巴结转移 N3 ≥7枚区域淋巴结转移
• M--远处转移
M0 无远处转移 M1 远处转移 注：锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴 结不属于区域淋巴结，而为远处转移
食管疾病
Diseases of the Esophagus
第20章 食管疾病
解剖(anatomy)
• 食管是连接咽与胃之间 的长管状的肌性器官， 长约25～30cm，门齿距 食管入口约15cm，终止 于腹腔内的胃食管连接 部。
第20章 食管疾病
第20章 食管疾病
解剖(anatomy)
• 在解剖学上，一般将食管 划分为颈段、胸段（胸上、 胸中和胸下段）以及腹段 三个部分。食管三个狭窄， 即咽部、食管与左主气管 处及膈肌。
第20章 食管疾病
临床病理分型(pathology)
早期食管癌（原位癌及早期浸润癌）包括： • 隐伏型：全部为原位癌，只能靠脱落细胞学或组织切片
作为依据。 • 糜烂型：黏膜表面轻度糜烂，四周轻度隆起，边界清楚，
形状不规则。 • 斑块型：黏膜隆起粗糙斑块状，
黏膜皱襞变粗或中断，病变范围 较大，有时累及食管全周，与正 常粘膜分界清晰。 • 乳头型或隆起型：肿瘤呈乳头或 息肉明显隆起，向腔内突，体积小， 边界清晰。
第20章 食管疾病
病例(Case report)
• 男性60岁，既往健 • A 60-year-old male patient was
康，近一月来出现
admitted to our hospital because of dysphagia (difficult swallowing )
进食梗噎感，并逐 for one month and gradually
• 食管癌的发病原因虽无明确定论，但吸烟和饮酒 是重要因素，其他主要致病因素还有：①亚硝胺 类及霉菌毒素；②缺乏某些微量元素及维生素； ③不良饮食习惯；④食管癌遗传易感因素。