视神经损伤药物治疗的临床分析

中图分类号 : R774 6; R779 12
视神经损伤是一种视力损伤严重, 预后较差的眼外 伤。多发生在视神经的颅内段和管内段[ 1] 。近年本病 有明显上升趋势。现将我院 1999 年 2 月~ 2002 年 10 月 对 55 例 ( 63 眼 ) 视神经损伤的药物治疗的疗效进行分 析, 现报告如下 :
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第 27 卷 第 2 期 2005 年 2 月
眼 外伤 职 业 眼 病 杂 志 Chinese Journal of Ocular Trauma & Occupational Eye Disease
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Vol. 27 No. 2 Feb. 2005
孔的变化外, 还要观察视野的对比检查 , 尤其是静态定 量视野。眼 视 神 经损 伤 的 药 物 治疗 虽 然 有 效 率为 60. 32% , 但恢复到有用视力所占比率仅为 31. 74% , 总 体疗效还不够理想。我们呼吁有关部门应做好安全教 育, 重点在于预防眼外伤的发生。 参考文献:
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3 1 视神经损伤病变机制 额眶部受击伤后, 暴力沿轴线传导造成视神经挫 伤, 视神经纤维间水肿出血或视神经鞘间隙内积血, 而 使视神经水肿增粗, 受骨性视神经管的限制, 致功能丧 失。外伤还可以造成眶壁骨折、 眶内出血、 鼻窦积血、 眶 内软组织水肿及眶压升高 , 从而压迫视神经。目前已公 认, 视神经急性压迫性损伤后通过神经反射或肾上腺素 能神经性作用 , 迅速出现暂时性血管痉挛, 特别是细动 脉的痉挛。时间大约是几秒钟至几分钟, 接着出细动脉 和毛细管扩张, 形成动脉性充血。在局部炎症介质的作 用下, 毛细血管和细静脉的血流减慢, 甚至造成停滞, 导 致静脉充血而缺氧。吴又凯 通过荧光素眼底血管造 影证实是因损伤了视盘的供养血管睫状后动脉 , 导致视 神经动脉供养支短路, 造成缺氧。史如意[ 3] 也指出间接 性视神经损伤主要的发生机制为局部缺血, 这种缺血情 况不仅限于视盘和巩膜筛板, 筛板后的神经纤维也受到 侵犯。 3. 2 视神经损伤的诊断 视神经损伤是一种严重且并非少见的疾病 , 它包括 直接性视神经损伤、 间接性视神经损伤以及同时伴有其 他眼组织损伤。外伤后视力丧失或严重下降是视神经 损伤的最主要症状。伤侧瞳孔散大、 直接对光反应减弱 或消失, 间接对光反应存在是诊断该病的依据。眼部损 伤表现及并发症更进一步支持明确诊断。本组中有 40 例( 72 73% ) 有眉弓颞上方的皮肤伤痕及血肿, 记录了 外力作用的方向, 虽然外力的强度有时可能不大。有 30 例( 54 55% ) 患者伤后出现鼻衄, 记录了后组筛窦及粘 膜外伤出血的病史。伤后眼痛、 头痛, 头面部、 眼眶部及 眼球有不同程度的外伤、 水肿、 淤血, 个别有复视、 眼球 运动障碍、 感觉障碍等均有助于诊断。部分患者早期出 现视盘轻度或明显水肿, 后期出现不同程度的视神经萎 缩, 多已失去治疗机会。合并颅脑损伤尤其是昏迷的患 者往往易于漏诊, 而延误有效的治疗时机, 应引起足够 的重视。对于单纯颅底骨折、 瞳孔散大、 直接对光反应 消失、 视力障碍者首先考虑视神经损伤。因横贯颅底的 骨折线沿蝶鞍前缘及前床突走行可使视神经在进入视 神经孔处发生损伤 。影像学检查仅作为诊断时的参 考。临床中就诊时间早、 诊断治疗及时正确者 , 视力恢 复的可能性大。 3. 3 疗效分析 视神经损伤从性质上一般分为视神经挫伤、 视神经 鞘膜下出血、 视神经的断裂和撕脱伤等。我们观察视神
收稿日期 : 2003- 07- 10; 修回日期 : 2004- 11- 28 作者简介 : 刘爱琴 ( 1967- ) , 女 , 河南卫辉人 , 主治医师。
治疗后
14 29 17 46 4 6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ6 35 9 52
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第 27 卷
刘爱琴 , 等 : 视神经损伤药物治疗的临床分析
第 2期
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讨论
经损伤( 除了撕脱伤和断裂伤) 及早就诊、 正确诊断和及 时有效的药物治疗, 大部分患者可以恢复部分视力。伤 后就诊时间越早视力恢复的可能性越大。本组无光感 19 眼, 仅有 3 眼视力恢复到数指/ 眼前 ~ 0. 04 之间 , 全 部为伤后 3 天内就诊者; 无效的 16 眼中, 伤后 3~ 7 天 就诊者 4 眼 , 伤后 7 天以后就诊者 12 眼。伤后视力越好 恢复视力的可能性越大。伤后无光感者经过积极有效 的治疗, 视力恢复的可能性仍然存在, 但恢复的程度较 小。本组中伤后视力 0. 1 以上者视力均提高 3 行 ~ 5 行 ( 标准对数视力表 ) , 5 眼达 1. 0, 光感、 手动数指者视力 恢复在 0. 04~ 0. 1 之间 , 无光感 19 眼中仅 3 眼恢复视力 在数指/ 眼前~ 0. 04 之间 , 16 眼无效。就诊时并发症越 重, 视力恢复越差。本组中合并颅脑症状者 14 例 ( 16 眼) 中有效者仅 3 例( 3 眼) 。根据视神经损伤的病变机 制, 不论是视神经挫伤还是眶骨骨折、 眶内积血、 鼻窦积 血、 眶压升高及压迫性损伤均可使视神经拥挤压迫和水 肿, 导致供应视神经血管痉挛及局部缺血。我们早期应 用大剂量皮质类固醇可以通过其抗氧化作用减轻自由 基对细胞膜性结构的损伤而使水肿减轻, 阻断外伤性炎 症介质及血管活性物质的产生以减轻血管痉挛。高渗 剂、 扩血管及溶栓活血化淤药物 , 可以减轻眶内组织水 肿、 降低眶内压, 解除视神经压迫和水肿, 使血液循环 通畅, 缓解缺血缺氧, 改善局部微环境。同时给予能量 合剂及营养代谢药物增强细胞代谢营养视神经 , 对部分 患者能缓解或恢复部分视力。若神经组织肿胀不能缓 解, 内部压力增高, 轴浆运输受阻, 将进一步加重局部缺 血缺氧, 神经纤维逐渐失去代偿即可萎缩。一般如果视 神经已明显萎缩, 要使之完全痊愈则不易或不可能。但 使残余的神经纤维不进一步恶化是非常重要的。所以 我们对于中晚期患者也进行大剂量皮质类固醇冲击疗 法, 根据视力恢复情况决定疗程, 来改善轴索传导, 加速 恢复, 以免发生不可逆性视神经改变。高渗剂应用不但 能减轻眶内组织水肿, 降低眶压改善视神经水肿, 还可 以影响眼压, 增加眼内血流灌注压, 改善局部循环。同 时给予活血化淤血管扩张药物、 能量合剂及营养代谢药 物以改善缺血状态, 也能使部分患者恢复部分视力。视 神经损伤自行恢复的可能性很小, 我们认为及早就诊、 正确诊断及恰当的药物应用是视神经损伤恢复的关键。 而且要全身和局部多途径给药。许庚 认为视力恢复 阶段约为 6 月。所以我们应加强随访不少于 6 月, 取得 患者配合, 不应过早停药。对于发现视神经萎缩的患者 不应过早放弃治疗, 我们临床观察有不少视盘苍白而视 力提高的病例。本组视盘苍白者 2 例 ( 2 眼 ) , 其中 1 眼 视力由 0. 08 恢复到 0. 3, 1 眼无效。除了观察视力和瞳
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临床资料
1 1 一般资料 本组 55 例( 63 眼) 中, 男 43 例( 49 眼) 。女 12 例( 14 眼) 。年龄 8~ 51 岁, 平均 24 5 岁。单眼 47 例 ( 47 眼 ) , 双眼 8 例( 16 眼) 。其中右 35 眼, 左 28 眼。 1 2 致伤原因 摩托车车祸 20 例( 24 眼) , 汽车车祸 15 例 ( 17 眼 ) , 木棒及砖头击伤 8 例 ( 8 眼 ) , 建筑等高空坠 落 4 例 ( 5 眼) , 球类击伤 4 例( 4 眼 ) , 拳击伤 3 例( 3 眼) 及爆炸伤 1 例( 2 眼) 。 1 3 就诊时间 伤后 1~ 3 天就诊者 9 例( 13 眼 ) , 伤后 4~ 7 天内就 诊者 32 例 ( 35 眼) , 伤后 8~ 15 天内就诊者 5 例 ( 6 眼 ) , 伤后 16~ 30 天内就诊者 3 例 ( 3 眼) , 伤后 1~ 2 月内就 诊者 4 例( 4 眼) , 伤后 2 月以后就诊者 2 例( 2 眼) 。 1 4 眼部情况 1 4 1 视力: 无光感 19 眼, 光感 9 眼, 手动 ~ 数指 11 眼, 0 02~ 0 1 者 10 眼, 0 2~ 0 3 者 9 眼, 0 4~ 0 5 者 5 眼。 1 4 2 瞳孔: 63 眼瞳孔均有不同程度散大伴对光反应 异常。直接对光反应消失者 19 眼, 直接对光反应迟钝 者 44 眼。单眼 47 例 ( 47 眼) 间接对光反应灵敏, 双眼 8 例( 16 眼 ) 的间接对光反应减弱或消失。 1 4 3 眼底: 视盘轻度或明显水肿者 14 眼, 视盘颜色
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结果
本组 55 例 ( 63 眼) 中观察 1~ 24 月, 平均 6 月。治
疗前无光感的 19 眼中 3 眼视务恢复到数指/ 眼前~ 0 04 之间 , 16 眼无效; 光感、 手动、 数指 20 眼中 12 眼视力恢 复到 0 04~ 0 1 之间, 8 眼无效; 0 02~ 0 1 者 10 眼中 9 眼视力恢复到 0 1 以上 ( 其中 6 眼达 0 3 以上 ) , 1 眼无 效; 0 1 以上( 0 2~ 0 5) 者 14 眼视力均有大幅度提高( 标 准对数视力 表提高 3 行到 5 行 ) , 5 眼达 1 0。无效 25 眼, 占 39 68% ; 有效 38 眼, 占 60 32% ; 恢复到有用视力 ( 0 3) 者 20 眼, 占 31 74% 。有效判定标准为: 视力从 无光感到数指/ 眼前、 或提高 0 02、 或提高 2 行 ( 标准对 数视力表) 。 随访中发现视力无变化者 42 眼, 提高者 8 眼, 下降 者 13 眼。1 月左右视神经均有不同程度萎缩。视力提 高者瞳孔直接光反射均有不同程度恢复。( 见表 1)
表 1 治疗前后视力比较
无光感 19 30 16 16 25 40 光感 9
眼数 ( %)
1 0~ 0 0 5 7 94
治疗前
数指 0 02~ 0 1 0 2~ 0 3 0 4~ 0 5 0 6~ 0 8 11 10 9 5 0 15 8 7 14 22 2 2 14 28 4 6 35 7 94 9 14 28 0 5 7 94