深静脉穿刺置管术在基层医院抢救危重病患者中的应用
深静脉穿刺置管术的护理体会
下路法 。患者取去枕平卧位 ， 背部垫 一小 枕 ， 头偏 向对侧 ， 双上
肢 手心 向上平 放 于 身体 两侧 ， 锁 骨 中 点 下 缘 １５—２ｃ 处 为 在 ． ｍ 穿 束点 ， 刺 方 向指 向胸 锁 关 节 上 １ｃ 至 喉结 下 １ｃ 处 。 ８ 穿 ｍ ｍ １４ 穿 刺 置 管 过程 ．
４ ６例 ， ３ 女 ０例。年龄 ２ ８ ｌ一 ５岁 。１ ２例为 接受 化疗 患 者 ，５ ２
例 为 外 周 血 管 穿 刺 困 难 者 ，９例 为 危 急 重 症 者 。 其 中 股 静 脉 ３ 穿刺置管 ２ Ｏ例 ， 内 静 脉 穿刺 置 管 ５ 例 ， 骨 下 静 脉 穿 刺 置 颈 １ 锁 管５ 。 例
熟 练 掌 握解 剖 知 识 ， 确 定 位 ， 格 进 针 方 向 及 角 度 ， 准 严 避
包 ， 素 稀 释 液 （ 肝 素 ２ ５ ／ ） ２ ５ 安 尔 碘 ，５ 酒 肝 含 ５～ ０Ｕ ｍ１ ，． ％ ７％ １２ ２ 穿 刺静 脉 选 择 ．．
脉穿刺 。 １３ 操 作 ．
免盲 目穿刺、 误伤动脉及神经等 。
２７ １ 正确冲管 ．．
若 在 导 管 处 抽 血 、 血 或输 入 脂 肪 乳 等粘 输
稠 液 体 时 ， 先 用 生 理 盐 水 ２ 脉 冲 式 冲 管 后 再 连 接 其 他 可 ０ ｍｌ
意义。 ｌ 资料 与 方 法
２１ 术前心理护理 ．
深静脉穿刺置管术操作简单 ， 尚属 有创 性操作 ， 但 需局部
麻 醉 ， 分 患 者及 家属 对 此 尚存 偏 见 ， 愿 配 合 。 故 需 向患 者 部 不 及 家属 讲 明置 管 的 必 要 性 、 越 性 ， 分 调 动 其 主 观 能 动 性 ， 优 充
静脉留置针在乡镇医院急救中的应用
静脉留置针在乡镇医院急救中的应用目的探讨静脉留置针在乡镇医院急救中应用效果。
方法对本院急救患者60例随机分为静脉留置针组30例和普通输液钢针组30例，观察两组穿刺成功率，输液效果以及对抢救的影响。
结果静脉留置针组穿刺成功率高，无液体外渗，达到快速补液的目的，确保抢救用药的及时使用。
结论静脉留置针输液在急救中有不可比拟的优势，应用前景广泛。
标签：静脉留置针；乡镇医院；急救我院地处山区，公路沿线，坡陡弯急。
普通输液钢针不能满足急救治疗的需要，静脉留置针的应用越来越广泛，其操作简单，安全方便，能第一时间建立有效的静脉通道并保证输液畅通，提高抢救成功率。
我院对2013年1月～8月的急救患者60例随机分为静脉留置针组和普通输液钢针组，观察两组穿刺成功率和液体外渗情况，现将结果报道如下：1资料与方法1.1一般资料2013年1月～8月本院接收急救患者，样本量60例。
其中多发性创伤30例，农药中毒10例，心律失常5例，高血压脑出血5例，雷击伤2例，电击伤2例，上消化道出血5例，产后出血1例。
按照随机的原则分为研究组和对照组，两组在病种、抢救用药、调查方法等方面均无显著性，具有可比性。
1.2方法1.2.1静脉穿刺两种穿刺方法都选择弹性好，走向直，清晰，无静脉窦的血管穿刺，诸如上肢肘静脉，腕静脉。
避免选用靠近神经、韧带、关节及硬化、受伤的静脉、有血栓性静脉炎的血管，以及患皮肤病及感染处禁忌穿刺置管。
尽量避免关节活动处。
1.2.2操作方法普通钢针输液，按照《基础护理学》中静脉穿刺方法输液。
静脉留置针管型选择，根据患者的病情、年龄、静脉不同情况选择不同型号留置针。
成人外伤、休克、猝死患者多用18G，小儿及老年人血管较细，弹性不好的患者大多用22G或24G針，一般成人大多用20G针。
留置针穿刺步骤：穿刺前严格检查静脉留置针的包装及有效期，如遇破损或过期禁止使用。
选择好穿刺部位，在穿刺部位扎上止血带，常规消毒皮肤，范围8cm×8cm。
静脉留置针在院前急救及转院途中的应用
静脉留置针在院前急救及转院途中的应用静脉留置针是一种极为重要的诊疗设备，它不仅可以在医院内进行治疗，还可以在急救和转院途中发挥至关重要的作用。
本文将从静脉留置针的意义、应用场景、使用方法等方面进行介绍。
一、静脉留置针的意义静脉留置针是一种直接插入体内的医疗器械，主要是用来取血、输液或注射药物等，属于基本医疗设备之一。
它在急诊救治、剧烈出血等情况下非常重要，作为保障患者生命的必备措施之一。
如果没有静脉留置针，患者在输液、输血等急救过程中都需要反复穿刺，损伤血管导致血管内瘤、血管壁穿孔、出血和感染等并发症。
二、静脉留置针的应用场景静脉留置针在医院内的应用范围较为广泛，包括各类内科、外科、妇产科、骨科、神经科、消化科、呼吸科、皮肤科等，主要用于输液、输血、抗生素治疗、营养支持、肿瘤化疗、血制品、透析治疗等；而在院前急救和转院途中的应用也非常常见，包括以下几种场景：1. 严重外伤出血在路上或现场严重外伤出血，如果及时使用静脉留置针输注血管收缩药、血管增强药、血液凝固剂等，可以尽快止血妨止病情恶化。
2. 中毒、化学灼伤等情况在急救现场，如果有中毒、化学灼伤等情况出现，需要及时使用药物进行治疗，而静脉留置针则是输注药物的通道之一。
3. 呼吸不畅、心悸、缺氧等情况在转院途中，如果患者因为呼吸不畅、心悸、缺氧等情况，需要及时进行氧气治疗、输液，这时静脉留置针就可以起到至关重要的作用。
3、静脉留置针的使用方法静脉留置针与普通针管的插法有所不同，需要特别注意以下几点：1.皮肤消毒：在插管前，一定要将插管部位消毒干净，避免感染。
2.精细定位：插管时要细心稳定，准确找准血管，以避免漏血、病情加重。
3.安全连接：插管后，要确保管子和针头连接稳定、安全，以避免输液过程中发生漏液等情况。
总之，静脉留置针作为一种基本诊疗设备，在急救和转院途中扮演着至关重要的作用。
在使用中，一定要注意消毒、定位、安全连接等方面的操作，避免并发症的发生，为患者提供更为安全的医疗服务。
深静脉穿刺置管实施条件、位置选择及并发症
深静脉穿刺置管条件、位置选择及并发症深静脉穿刺置管深静脉穿刺置管是指通过颈部或者锁骨下皮肤表面穿刺，将一根特制导管放置于深静脉腔内技术,通常会选择颈内静脉、锁骨下静脉或者股静脉进行穿刺置管，被称为锁穿、颈穿等。
相对于手部、胳膊等浅表处的静脉穿刺点，颈内静脉穿刺位置较深，被统称为深静脉，实际穿刺治疗目主要是为监测心脏功能或者长期输液，尤其是需要静脉输营养液情况。
考虑情况与外周静脉置管相比，中心静脉置管管腔较粗，输液速度快且稳定，用途广泛，主要包括：1）外周静脉通路不足。
患者高龄、长期输液治疗、或者化疗后导致血管条件差，无法顺利进行外周静脉置管以及手术中预计失血较多，需要快速输液、输血治疗的情况。
2）需要使用不适合外周输注的药物。
肠外营养液、部分血管活性药物、化疗药等，通过外周静脉导管输注上述药物可能会引起静脉炎等多种反应，影响血管功能。
3）血流动力学监测。
患者合并症多，手术复杂或出血多，需要在术前进行深静脉穿刺，监测患者的中心静脉压、静脉血氧饱和度、肺动脉压力等，进而更好指导手术中管理和手术后的恢复治疗。
不推荐使用深静脉穿刺置管的禁忌证包括凝血功能障碍，穿刺部位感染，穿刺位置的结构异常等情况。
深静脉穿刺位置选择颈内静脉及锁骨下静脉是临床最常选择穿刺部位，也可能选择股静脉。
穿刺部位中颈内静脉入路穿刺和置管相对容易和安全，是大多数医生的首选治疗方式。
锁骨下静脉穿刺部位在锁骨下面，相对于脖子处穿刺和置管，患者会更舒适，位置穿刺相对难一些，风险高。
股静脉穿刺对于孩子选择多一些，当然也有其他情况会选择。
深静脉穿刺安全深静脉置管属于有创操作，可能引起一些并发症,主要风险包括穿刺部位损伤，如血管损伤和出血，锁骨下静脉穿刺甚至有可能伤到肺脏，以及长时间应用造成的局部肿胀、感染等问题。
随着先进设备应用和无菌术发展，相关问题发生率得到一定控制。
深静脉置管一般适合在围手术期的短期使用，长期放置会增加血行感染、血栓栓塞等风险，需要长期化疗或输液营养治疗患者需综合衡量治疗利弊，必要时选择PICC、输液港等液体治疗装置。
锁骨下深静脉置管术在基层医院血液透析中的应用
锁骨下深静脉置管术在基层医院血液透析中的应用摘要]目的：探讨锁骨下深静脉置管术在基层医院应用的可能性及安全性。
方法：回顾分析自2005年11月至2016年11月期间，本院1099名急、慢性肾功能衰竭患者,按置管方式的不同分为三组，观察三组方法一次性置管成功率及并发症发生情况。
结果：1099例患者，置管例次1241例，其中股静脉置管(Group A)102例次，置管成功率100%；锁骨下静脉置管(Group B)456例次，锁骨下深静脉置管成功率98.7%,颈内静脉插管(Group C)683例次，置管成功率96.3%；股静脉置管留管时间1天-30天不等，平均3.10±1.56天；锁骨下深静脉置管留管时间3天至232天不等，平均46±15.66天。
颈内深静脉置管留管时间1天至478天不等，平均50±14.53天。
术后感染并发症，股静脉并发导管相关性感染1例，并发导管功能不全者达38例（37.25%）；锁骨下深静脉置管并发导管相关性感染菌血症39例，发生率8.55%；导管功能不全者达28例（6.14%）；颈内导管相关性感染菌血症52例，发生率7.61%；静脉置管并发功能不全30例（4.39%）；结论：锁骨下深静脉置管比颈内静脉置管操作更容易；术后并发症明显少于股静脉，不高于颈内静脉，在基层医院的血液透析中心应得到更多的应用。
关键词:中心静脉置管尿毒症血液透析慢性肾脏疾病及尿毒症发病率逐年升高,建立良好的血液净化血管通路，是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。
中心静脉导管是目前基层医院常见的血液透析血管通路，按置管部位不同可分为股静脉、锁骨下静脉和颈内静脉。
理想的血管通路在血透时应有足够的血流量，穿刺方便，持久耐用，各种并发症少。
传统观念认为，锁骨下深静脉置管方式操作复杂，并发症多，不建议作为急诊血液透析治疗的临时血管通路[1]。
也有学者认为锁骨下深静脉置管术可以替代颈内静脉作为临时通路[2]。
深静脉穿刺置管
深静脉穿刺置管深静脉穿刺置管，这个听上去复杂的名字，其实在医疗行业里经常被提起。
说白了，就是在我们的身体深处，尤其是大腿根部和颈部那块，插入一根小管子，目的是为了输液、抽血或者监测血压。
简单来说，深静脉穿刺就像是在大海中找到一条通往生命之源的航道，虽然听上去有点吓人，但其实也没那么可怕。
一、什么是深静脉穿刺1.1 定义和目的深静脉穿刺置管，顾名思义，就是把管子放进深静脉。
它的主要目的是为了长期输液、营养支持或者药物治疗。
有些病人因为生病需要长时间住院，传统的静脉注射可能会让手臂又肿又疼，这时候就需要用到深静脉穿刺。
就好像给植物浇水，根部是最重要的地方，给他们最直接的滋养。
1.2 适应症和风险适应症其实挺广泛的，像重症监护、癌症患者、肾脏透析等情况下都需要用到。
可是，风险也是不容小觑的。
比如说，感染、出血、气胸等，听上去都让人心惊肉跳。
就像打游戏时，你总得冒点险才能通关。
要说这技术，绝对得找个经验丰富的医生来做，才能把风险降到最低。
二、准备工作2.1 心理准备在进行深静脉穿刺前，病人心里难免会有点紧张。
其实，医生会提前跟你沟通，告诉你流程和注意事项。
心里有底了，紧张自然会减少。
就像上台演讲之前，知道自己要讲什么，心里总能踏实一些。
2.2 身体准备身体准备也是至关重要的。
医生会要求病人保持充足的水分，尤其是要多喝水。
这时候，身体的血管会更饱满，穿刺的成功率也会大大提高。
正所谓“好马配好鞍”，你准备充分，医生才能发挥得淋漓尽致。
2.3 环境准备然后就是环境了。
深静脉穿刺一般在无菌环境中进行，这样可以大大降低感染风险。
你会看到一大堆设备，比如消毒液、针头、导管等，看起来复杂，但每一样都是为了你的安全。
三、实际操作3.1 穿刺过程在穿刺的过程中，医生会选择合适的穿刺点，通常是锁骨下静脉或者股静脉。
然后，他们会用消毒棉球把那个地方清理得干干净净。
接着，医生会用针头小心翼翼地插入。
这个过程可能会有点刺痛，但一瞬间的疼痛换来的是后续的舒适，真是值得。
深静脉穿刺置管术
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1
20世纪50、60
年代以来，深静脉
穿刺插管在临床上
广泛应用，常用于
脱水、失血和血容
量不足，各类重症
休克、心力衰竭和
低排综合征，以及
其他重危病人。
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2
适应症：
监测中心静脉压； 静脉输液、给药； 静脉高营养疗法； 抽取静脉血、放血或换血； 插入肺动脉导管及经静脉放置起
27
优缺点 优点：颈内静脉穿刺成功率高，重 危病人可经静脉快速输血、补液和 给药，导管位于中心循环，药物起 效快，可监测中心静脉压，可经导 管鞘插入漂浮导管，并发症少，相 对较为安全。 缺点：插管后颈部活动受限，固定 不方便。
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二、锁骨下静脉插管
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29
锁骨下静脉的解剖特点 锁骨下静脉是腋静脉的延续，直径1～2cm，起于 第1肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第1肋 骨，前斜角肌厚约10～15mm，将锁骨下静脉与位 于该肌后侧的锁骨下动脉分开；静脉在锁骨下内 1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关 节后方，与颈内静脉汇合，左侧较粗的胸导管在 靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右 侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄 后侧的左头臂静脉汇合；在靠近胸骨角后侧，两
15
颈内静脉的解剖特点 颈内静脉从颅底静脉孔穿出，包裹在颈动 脉鞘内，先位于颈内动脉后侧，然后在颈 内与颈总动脉外侧下行。颈内静脉上段在 胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突 肌两个头的后方，下端位于位于胸锁乳突 肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。 该静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、 迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉和锁 骨下静脉汇合，汇合后进入右头臂7
深静脉穿刺置管术
深静脉穿刺置管术一、概念.经体表穿刺至相应的静脉,插入各种导管至大血管腔内或心腔.利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。
是急诊抢救和危重手术的创伤性血流动力学监测，以及临床输血输液扩容、输注全静脉营养液，甚至安装临时起搏器的前提。
乃是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段.二、适应证1治疗：外周静脉穿刺困难；长期输液治疗;大量、快速扩容通道；胃肠外营养治疗;药物治疗（化疗、高渗、刺激性)；血液透析、血浆置换术；2监测：危重病人抢救和大手术期行CVP监测；Swan—Ganz导管监测；心导管检查明确诊断;3急救：放置起搏器电极；急救用药三、禁忌证：广泛静脉系统血栓形成；穿刺局部有感染;凝血功能障碍；不合作，燥动不安病人。
四、常用的深静脉穿刺术：1颈内静脉穿刺置管术;2锁骨下静脉穿刺置管术；3股静脉穿刺置管术；颈内静脉穿刺置管术；一、适应症：1.静脉内营养疗法。
2.中心静脉压测定3.需长期输液而周围血管硬化，纤细或萎陷脆弱不易穿刺者。
二、解剖：在颈部，颈内静脉和颈内动脉及迷走神经包含在颈动脉鞘内，位置相对固定，颈内静脉位于颈内动脉前外侧靠前.其上段位于胸锁乳突肌内侧、颈内动脉后方；中段位于胸锁乳突肌两个头的后方、颈内和颈总动脉的后外侧;下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内、颈总动脉的前外侧，最后与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。
三、穿刺入路：颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。
一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。
方法简便、可靠。
多选择右侧颈内静脉，原因：①距上腔静脉较近。
②避免误伤胸导管。
③右侧胸膜顶稍低于左侧.④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲。
四、操作步骤：（一）锁骨上入路操作1、病人仰卧、去枕.肩下垫薄枕。
头尽量转向对侧。
头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈,以便穿刺成功，且可避免并发气栓。
操作者站在病人头前。
2、找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。
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２ ３・ ５３
收 ， 时将 已灭 菌 的 手术 包 送 回 。 由 于 妇 产 科 器 械 污 染 严 重 ， 同
观念 ， 高服务意识 ， 提 也是培训 的重 要内容。
分为深静 脉穿刺置管术组与普通 外周静脉 建立静 脉通道组 ， 比较其抢救 成功 率。结果 ： 深静脉 穿刺置管术组与普通 外
周静脉建立静脉通道组危重病 患者抢救成 功率分别为 ８． ％、０７ ， ００ 。结论 ： 层 医院应 用深静脉 穿刺 ６３ ７．％ Ｐ＜ ．５ 在基
置 管 术抢 救 危 重 病 患 者 可明 显提 高抢 救 成 功 率 ， 作 简便 ， 果 明 显 ， 得 在 基 层 医院推 广 应 用 。 操 效 值
不能立 即处理 的污染 物 品浸泡于 含酶清水 中， 免干燥 。消 避 毒供应室与 临床科室相互 配合 ， 提高 了工作效率 。
（ 稿 日期 ：０ ８０ －６Ｊ 收 ２ ０ －４０
作者简介 ： 胡异梅 （９ ５ ） 女 ， １ ６一 ， 陕西西安人 ，９５年毕 业于西安 １９ 医科大学高等护理专业 ， 护士长。
质量 。
１３ １ 规 章制 度 的 建立 规 章 制 度 是 工 作 秩 序 ， 作 质 量 的 ．． 工 前 提 保 障 ， 行 集 中 供 应 后 原 有 的 制 度 规 程 已不 适 合 当前 工 实
作， 根据《 消毒技术规范 》 省厅 《 及 质量 基本标 准》， 结合 工作 实 际， 科室制订完善 了各项工作制度 ， 作流程 ， 工 操作规 范， 各
３ 体 会
３ １ 沟通与交流 实行集 中供应后 ， ． 供应室与全 院各科 的交 往 更加广泛而密切 ， 了保证 医疗 活动正 常开展 ， 为 保证供 给 ， 供应室 护士长加强与临床医生 、 手术 医生及 护士的沟通 ， 了解
需求 ， 及时发现工作 中存在 的不 足 ， 不断改进工作 ， 消除误会 ， 此外 ， 利用下收下送机 会 ， 广泛征求 临床 意见 ， 不断提 高服务
２ 结 果
根据《 消毒供应 中心管理规 范》 讨论稿 ） 关理念 ， （ 有 为避免 污 染扩散 ， 回收时 双方 不做 当 面清点 Ｊ 由使用 科室 报手 术包 ，
名称 、 数量 、 填写对换 单一式 两份 ， 供应 室在检 查打包 过程 中 才做 清点 ， 若有误 ， 时 电话 联 系纠正。为 了保 证器 械误 差 ， 及 不影响消毒 灭菌工作 进程 ， 供应 室专 门配备一 些常用 器械 以 便随时添加更换 ， １ 多观察 ， 经 年 几乎没有丢失现象 。 １２ ３ 我院鼻喉科 、 肠科 、 ．． 肛 门诊手 术室器 械 其处理 模式 同妇产 科。上述科 室的手术 敷料均 由洗衣 房 回收 ， 经洗 涤后 送 回供 应 室 整理 备 用 。
级各类人员工 作职 责 ， 各项 工作 标准 ， 立科 室 三级质 量 建 控制体 系。这些制度 的建立 ， 使工作 更加 规范化 、 学化 ， 科 工 作质量得到有效 的保证 。 １ ３２ 人员培训 随着 消毒供应专业 的发 展 ， ．． 需要不 断学 习 才能适应工作要求 ， 科室制定 培训计划 ， 分层次不 同侧重进 行 培训 ， 利用一切机会 不拘形式 组织学 习 ， 更新知 识 ， 掌握新 技 术， 请设备 厂商讲授设备操作 。临床手术器械接收后 ， 临床 请 工作人员到供应室讲解打包方法 ， 并按 计划组织学习 ， 将各 类 手术包包 内物品名称 、 量 ， 数 规格 、 敷料 摆放顺 序 、 特殊敷料 制 作 的 方 法 、 格 等 详 细 数 据 以 书 面形 式 记 录 ， 规 以便 供 应 室 工 作 人员随时查对 ， 科室 将 打包方 法 打印成 册 ， 为操作 规 范保 作 留。消毒供应 室是控制院 内感 染 的重要部 门 ， 强化消 毒隔离
深 静脉 穿刺 置 管术 在 基层 医院抢 救 危 重病 患 者 中的应 用
陆 元 汉
（ 中山市 沙 溪隆都 医院 ， 东 中山 ５ ８ ７ ） 广 ２ ４ １
［ 摘 要 】 目的 ： 讨 深 静 脉 穿刺 置 管 术在 基 层 医院 抢 救 危 重 病 患 者 的 临 床 应 用 价 值 。方 法 ： 危 重 病 患者 随 机 探 将
３ ２ 建立相互信任的工作关系 ．
实行集 中供应后 ， 要互信任 的工作关 系 ， 尤其在 回 收工作 时 ， 不做现场清 点 ， 了避免 发生互 相扯皮 事件 ， 为 在发 生物 品缺少 时 ， 供应室 首先补 齐物 品， 保证 临床使 用 ， 确认 不 在供应室丢失 的基础 上 ， 再协助 临床查找 。 ３ ３ 一切工作 以临床 为中心 作为Ｉ 医疗工作 的后勤保 ． 临床 障部 门， 厉行节约的基础 上 ， 在 供应室 要尽力 满足临 床需求 ， 增强服务意识 ， 例如 ： 中供应 后 ， 集 为科室 配备足够 的诊疗 包 基数 ， 于灵活周转 ； 便 其次 由供应 室提 供多酶剂 ， 方便 临床将
１３ 规 范 阶段 ．
通过以上措施 ， 消毒供应 室成功 实现全 院医疗用 品 的集 中化管理 ， 在不断 的努 力下 ， 不但保证 了各项 医疗 活动 的顺 利 开展， 而且各类物 品的清洗 、 消毒 质量 明显改观 ， 到全院各 得
使 用科 室的一致好评 ， 目前各项 工作 已步入正轨。
［ 关键词］抢救危 重病 ； 深静脉 穿刺置 管术 ； 应用 ［ 中图分类号 ］Ｒ ５ ． ［ ４ ９７ 文献标识码 ］Ｂ ［ 文章编号 ］６ １５ ９ （０ ８ １ － ３ －２ １ ７ －０ ８ ２ ０ ）９２ ３０ ５