第五章 医疗保险

2.农村医疗救助制度 农村医疗救助制度 为了配合新型农村合作医疗制度的建立， 为了配合新型农村合作医疗制度的建立，有 效解决农民因病致贫、因病返贫问题，原民政部、 效解决农民因病致贫、因病返贫问题，原民政部、 卫生部、财政部于2003年11月发布了《关于实施 月发布了《 卫生部、财政部于 年 月发布了 农村医疗救助的意见》 农村医疗救助的意见》。 农村医疗救助的对象是农村“五保户”和贫 农村医疗救助的对象是农村“五保户” 困农民家庭，实行个人申请、村民代表会议评议、 困农民家庭，实行个人申请、村民代表会议评议、 民政部门审核批准、 民政部门审核批准、医疗机构提供服务的管理体 制。医疗救助形式主要是对救助对象患大病给予 一定的医疗费用补助， 一定的医疗费用补助，或资助其参加当地合作医 各地建立独立的农村医疗救助基金， 疗。各地建立独立的农村医疗救助基金，其资金 通过政府投入和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。 通过政府投入和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。
20世纪80年代改革 20世纪80年代改革 世纪80年代 1998年颁布了《 1998年颁布了《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定， 基本医疗保险制度的决定，明确提出建立社 会统筹与个人账户相结合的新型城镇基本医 疗保险制度。 疗保险制度。
为明确责任， 为明确责任，避免统筹基金透支个人账 户，统筹基金和个人账户要划定各自的支付 范围，分别核算，不能互相挤占。 范围，分别核算，不能互相挤占。 统筹基金：支付大额医疗费用或住院医疗费 统筹基金： 用。 个人账户： 个人账户：主要支付小额医疗费用或门诊医 疗费用。 疗费用。
新型农村合作医疗制度的建立和发展
1.传统的农村合作医疗制度 传统的农村合作医疗制度 我国农村合作医疗是农民群众依靠集体 力量在自愿和互济的原则下建立起来的一 种医疗互助组织。它的基本特点是， 种医疗互助组织。它的基本特点是，农民 个人和农村集体经济在一定范围内共同筹 集合作医疗基金。 集合作医疗基金。参加合作医疗的农民患 病时所需的医疗费用， 病时所需的医疗费用，由合作医疗基金组 织和个人按一定比例共同负担。 织和个人按一定比例共同负担。
城镇职工医疗保险制度改革
1.城镇职工基本医疗保险制度框架 城镇职工基本医疗保险制度框架 （1）坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基 ）坚持“低水平、广覆盖” 本医疗需求。 本医疗需求。 （2）基本医疗保险费由单位和个人共同负担， ）基本医疗保险费由单位和个人共同负担， 形成新的筹资机制。 形成新的筹资机制。 （3）完善社会统筹和个人账户相结合的制度。 ）完善社会统筹和个人账户相结合的制度。 （4）合理确定基本医疗保险统筹范围，加强 ）合理确定基本医疗保险统筹范围， 基金管理。 基金管理。 （5）加强医疗机构改革，提高医疗服务的质 ）加强医疗机构改革， 量和水平， 确定基本医疗服务的范围和标准。 量和水平， 确定基本医疗服务的范围和标准。 （6）特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制 ） 度的衔接。 度的衔接。 2.公务员医疗补助与企业补充医疗保险 公务员医疗补助与企业补充医疗保险
医疗卫生制度的发展方向 一是覆盖人群逐渐扩大，逐步实现“ 一是覆盖人群逐渐扩大，逐步实现“全 民医保”的目标； 民医保”的目标； 二是医疗卫生服务体系更加完善， 二是医疗卫生服务体系更加完善，更好 地满足人民对健康和医疗服务的需要。 地满足人民对健康和医疗服务的需要。
第二节 医疗保险的筹集机制及支付
二、医疗社会保险的产生和发展
医疗保险制度起源于欧洲。 医疗保险制度起源于欧洲。 早在古希腊、 早在古希腊、古罗马时代就有了专为贫民和军人治病的国家 公职医务人员。中世纪晚期， 公职医务人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈 善医院，手工业者则自发成立了行会组织，会员定期缴纳会 善医院，手工业者则自发成立了行会组织， 行会筹资帮助生病的会员渡过难关。 费，行会筹资帮助生病的会员渡过难关。 1883年，德国政府颁布了《职工疾病社会保险法》，标志着 年 德国政府颁布了《职工疾病社会保险法》 世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。 世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。 世纪30年代开始 从20世纪 年代开始，以美国的《社会保障法》颁布为标志， 世纪 年代开始，以美国的《社会保障法》颁布为标志， 社会政策取得了重大进展。 社会保障” 社会政策取得了重大进展。“社会保障”已成为社会奋斗目 成为公民的基本权利之一。 标，成为公民的基本权利之一。这些发展对医疗社会保险产 生了重大影响。 生了重大影响。 1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，呼吁各国政 年 国际劳工组织通过《医疗服务建议》 府对公民实行“综合的、普遍的健康保护” 府对公民实行“综合的、普遍的健康保护”，而医疗费用应 通过社会保险费或税收的形式定期集体筹集。 通过社会保险费或税收的形式定期集体筹集。 第二次世界大战结束后，民族国家兴起， 第二次世界大战结束后，民族国家兴起，医疗社会保险制度 在亚非拉等发展中国家也得到了重视。 在亚非拉等发展中国家也得到了重视。
我国的城镇医疗保险制度是随着 社会、经济的发展而不断发展变化的。 社会、经济的发展而不断发展变化的。
20世纪50年代到70年代是公费和劳保医 20世纪50年代到70年代是公费和劳保医 世纪50年代到70年代 疗建立和发展时期， 疗建立和发展时期，这是在计划经济体制下 实行的对城镇职工的医疗保险制度。 实行的对城镇职工的医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险制度试点 2007年7月，国务院发布了《关于开展城镇居民基 年 月 国务院发布了《 本医疗保险试点的指导意见》 提出2007年在有 本医疗保险试点的指导意见》，提出 年在有 条件的省份选择2至 个城市启动城镇居民基本医 条件的省份选择 至3个城市启动城镇居民基本医 疗保险试点， 年扩大试点， 疗保险试点，2008年扩大试点，争取 年扩大试点 争取2009年试点 年试点 城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐 以上， 年在全国全面推开， 城市达到 以上 年在全国全面推开 步覆盖全体城镇非从业居民。 年共确定了79 步覆盖全体城镇非从业居民。2007年共确定了 年共确定了 个城市作为第一批试点城市。 个城市作为第一批试点城市。 该政策的主要内容包括：（ ：（1）参保范围；（ ；（2） 该政策的主要内容包括：（ ）参保范围；（ ） 筹资水平；（ ；（3）缴费和补助；（ ；（4）费用支付； 筹资水平；（ ）缴费和补助；（ ）费用支付； ；（6） （5）服务管理；（ ）发挥城市社区服务组织等 ）服务管理；（ 的作用 城镇居民基本医疗保险制度于2007年下半年开始 城镇居民基本医疗保险制度于 年下半年开始 试点， 亿多未被任何医保制度覆盖的城镇非从 试点，2.4亿多未被任何医保制度覆盖的城镇非从 业居民，半年时间内就有4068万人参加了医保。 万人参加了医保。 业居民，半年时间内就有 万人参加了医保 目前这一惠及城镇非从业人员的医疗保险制度正 在全国逐渐铺开。 在全国逐渐铺开。
第五章 医疗保险
第一节 概述
一、医疗社会保险的定义和特点 是指由国家立法， 医疗保险 ：是指由国家立法，通过强制性 社会保险原则和方法筹集建立医疗保险基金， 社会保险原则和方法筹集建立医疗保险基金， 当参加医疗保险的人员因疾病需要获得必需 的医疗服务时， 的医疗服务时，由经办医疗保险的社会保险 机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保 险制度。 险制度。
三、中国医疗保障制度及其改革发展
改革的背景与历史沿革 1.我国传统职工医疗保险制度及其存在的问题 我国传统职工医疗保险制度及其存在的问题 （1）覆盖面窄。 ）覆盖面窄。 （2）筹资、管理及服务的社会化程度低，企业负担沉重。 ）筹资、管理及服务的社会化程度低，企业负担沉重。 （3）国家财政和单位包揽过多，缺乏对医疗机构和职工 ）国家财政和单位包揽过多， 个人有效的制约机制。 个人有效的制约机制。 2.我国医疗社会保险改革探索 我国医疗社会保险改革探索 第一阶段， 第一阶段，1981-1985年8月，主要是坚持“低水平、广覆 年 月 主要是坚持“低水平、 保障职工基本医疗需求。 盖”，保障职工基本医疗需求。 第二阶段， 第二阶段，1985年9月-1989年3月，主要是基本医疗保险费 年 月 年 月 由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。 由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。 第三阶段， 第三阶段，1989-1994年，在原试行大病统筹意见的基础上 年 开始进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医 疗保险制度改革试点。 疗保险制度改革试点。
医疗救助制度 1.城市医疗救助制度 城市医疗救助制度 各地实行的医疗救助方式主要有： 各地实行的医疗救助方式主要有： （1）对救助对象部分医疗费用实行减免，一般是 ）对救助对象部分医疗费用实行减免， 免收普通挂号费，减收检查费、 免收普通挂号费，减收检查费、一般性诊疗费和 床位费等； 床位费等； （2）建立医疗救助基金，对救助对象因患大病自 ）建立医疗救助基金， 负医疗费用按一定比例给予补助； 负医疗费用按一定比例给予补助； （3）兴办各种医疗救助服务机构、“慈善医院”， ）兴办各种医疗救助服务机构、 慈善医院” 对救助对象直接提供医疗服务； 对救助对象直接提供医疗服务； （4）资助救助对象参加城市职工基本医疗保险； ）资助救助对象参加城市职工基本医疗保险； （5）对救助对象发放一定金额的“医疗优惠券”， ）对救助对象发放一定金额的“医疗优惠券” 在接受医疗服务时可以券代金； 在接受医疗服务时可以券代金； （6）通过临时救济以及发动社会力量等多种形式 ） 对救助对象进行救助。 对救助对象进行救助。
2.新型农村合作医疗制度 新型农村合作医疗制度 2002年10月，中共中央、国务院颁发了 年 月 中共中央、 关于进一步加强农村卫生工作的决定》 《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。2003 国务院又转发了卫生部、财政部等部门《 年，国务院又转发了卫生部、财政部等部门《关 于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》 于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，自 此，我国农村合作医疗的发展进入了一个新的时 期。 我国推进农村合作医疗的目标，是到2010年， 我国推进农村合作医疗的目标，是到 年 在全国建立基本覆盖农村居民的、以大病统筹为 在全国建立基本覆盖农村居民的、 主的新型农村合作医疗制度。其制度特征为: 主的新型农村合作医疗制度。其制度特征为 （1）实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结 ）实行个人缴费、 合的筹资机制。 合的筹资机制。 补大”为主， 补小”结合。 （2）以“补大”为主，与“补小”结合。 ） （3）建立新型农村合作医疗制度管理体制。 ）建立新型农村合作医疗制度管理体制。 （4）农村合作医疗基金在国有商业银行设立专 ） 用账户。 用账户。