走读学生安全责任书5篇
走读生安全责任书（推荐5篇）
走读生安全责任书（推荐5篇）第一篇：走读生安全责任书走读生安全责任书为抓好走读生的安全工作，为学生创设一个安全、温馨、和谐的学习、生活环境，学校与走读学生和家长签定本安全责任书。
1、家住学校附近的学生，若不在学校住宿，可由本人和家长向学校提出走读申请，经学校批准后方可走读。
走读生凭走读生证进出校门。
2、学校负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。
并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。
学校对走读生实行封闭式管理。
3、家长每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家。
并督促学生在家坚持认真学习，完成作业。
4、家长要教育子女服从学校的管理和教育，并做到以下几点：（1）严格遵守学校各项规章制度；（2）不迟到、不早退，不擅自离校，不滞留学校，如有特殊情况要与班主任及时联系；（3）上学和回家途中要注意交通安全、家长接送，进出校门及在校内要下车推行，在校学习时自行车或其他交通工具应按要求存放在固定位置并落锁。
5、在学生离校期间，走读生的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。
注：走读生早晨7：00前到校，晚上20：40离校；因中午、下午放学时间较短，不允许学生走读（如有变动另行通知）。
本《走读生安全责任书》一式两份，家长和学校各执一份。
走读学生签字：走读学生家长签字：联系电话：班主任签字：联系电话：***********郑口镇育才中学2013 年 5月6 日印制第二篇：走读生安全责任书为抓好走读生的安全工作，为学生创设一个安全、温馨、和谐的学习、生活环境，学校与走读学生和家长签定本安全责任书。
1、家住学校附近的学生，若不在学校住宿，可由本人和家长向学校提出走读申请，经学校批准后方可走读。
走读生凭走读生证进出校门。
2、学校负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。
并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。
学校对走读生实行封闭式管理。
3、家长每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家。
学生外出就读安全承诺书（通用7篇）
学生外出就读安全承诺书学生外出就读安全承诺书（通用7篇）随着社会不断地进步，承诺书在我们的视野里出现的频率越来越高，承诺书是把口头承诺书面化规范化的一种产物。
你知道承诺书怎样才能写的好吗？下面是小编收集整理的学生外出就读安全承诺书（通用7篇），欢迎阅读与收藏。
学生外出就读安全承诺书（通用7篇）1本人是走读生，现做以下承诺：1、走读期间做好安全防范和自我保护，在上、下学途中，如发生安全事故由本人自负，与学校无关；2、遵守学校规章制度，自觉参加集体活动，做到不迟到早退；3、走读期间，家长承担走读学生的校外监管责任。
我们已听清或认真阅读并正确理解了以上内容。
学生签名：家长签名：xx年xx月xx日学生外出就读安全承诺书（通用7篇）2我是x班学生。
我是一名走读生，吃住全部在校外。
我保证严格做到以下几条：1、严格遵守学校制度，注意交通安全和人身安全，上下学由家长监护。
2、保证不为他人、自己携带烟、酒、打火机、手机、电池、电板、食品、刀具、棍棒等物品进入校园。
3、认真保管出入证，保证不借给他人使用。
4、保证进出学校大门时认真佩戴出门证。
以上保证我如果违反任何一条，自愿接受学校处理。
保证人：20xx—10—26学生外出就读安全承诺书（通用7篇）3为了确保走读学生（即在学校上学，未在学校住宿且没有参加学校早晚辅导管理的学生）的生命财产安全，增强学生家长及学生本人安全责任感，制定以下走读生安全责任书。
1、走读生必须根据我院要求，办理正式走读手续，签订走读生安全责任保证书后方可走读。
2、严格遵守学校作息时间，按时到校，准时回家，中途不得在外逗留。
严禁迟到、早退或无故旷课，有事必须按照学院规章制度请假。
如果违反班级正常管理秩序，按相关规定进行处理直至勒令退学或者开除。
3、走读生出入校园按照规定必须佩戴校卡或者学生证，进出校园不得骑摩托车或驾驶机动车辆入校。
4、走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的交通、人身、财产等各方面的安全，期间出现任何问题由学生及其家长负责。
走读学生安全保证书范文（精选5篇）
走读学生安全保证书走读学生安全保证书范文（精选5篇）在社会发展不断提速的今天，接触并使用保证书的人越来越多，保证书的具体保证内容一般是用分项的方式一条条地列出的。
你知道怎样写保证书才能写的好吗？下面是小编为大家收集的走读学生安全保证书范文，希望能够帮助到大家。
走读学生安全保证书篇1为了保证自己有一个健康的身体，在校期间能够安心学习，安全生活，不断强化自己的生命安全意识，我向老师、学校庄重承诺：1、遵照学校要求，坚决做到不到危险水域旁游玩。
2、坚决不下溪流河湾、池塘及井边和工地水池游泳。
3、不擅自邀请其他人下溪流河湾、池塘和工地水池游泳。
4、不到河湾溪流、池、井边等可能发生落水的危险区域玩耍、戏水。
5、在见到有人落水而自己又无能力救护的情况下，不避而不见或者盲目下水救人，我会采取大声呼救或者报警（110）等措施。
6、不在马路上扒车、追车或抛物击车。
不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。
7、远离高压电器，不在高压线下玩耍。
打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。
8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。
9、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。
不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。
10、不看不健康的书，不进入网吧即娱乐场所。
不私自外出，不与人口角斗殴。
11、不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。
12、不爬树、电线杆，不到危险的地方去。
13、牢记父母亲姓名及电话号码。
以上几点我保证做到！承诺人：XX年级班主任签字：XX20xx年6月XX日走读学生安全保证书篇21、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。
2、在校外行走时不追车、不爬车；自行车做到车铃、闸、锁齐全，不乘坐“三无”车辆、超载车辆。
3、不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。
4、不私拉电线、不私自使用电器；严禁携带火种进入学校。
5、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等；不进入建筑施工现场。
6、不逃学、旷课；不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。
走读生安全保证书5篇
走读生安全保证书5篇走读生安全保证书1乙方：为了抓好走读生的安全工作，全面贯彻上级有关学生安全的文件精神，增强学校和家长的安全防患意识，多一分防范，少一分危险。
给他们创造一个安全的学习、生活环境，确保学生的路途人身安全，维护正常教学秩序，根据教育部《学生伤害事故处理办法》有关规定，特签定此安全责任书，以明确双方责任：一、家住学校附近的学生，若不在学校用餐及住宿，可由本人及家长向学校提出走读申请，经学校批准后方可走读。
走读生凭走读生证进出校门。
二、甲方负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。
并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。
三、乙方每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家，并督促学生在家坚持认真学习，完成作业，保证休息。
四、乙方应每周至少一次与班主任取得联系，主动配合学校搞好管理。
五、乙方要教育子女服从学校的管理和教育，并做到以下几点：1、严格遵守学校各项规章制度。
2、严格控制学生上学、放学的时间，只能提前10分钟到校，放学后不得滞留学校。
上学、放学时家长必须到校门接送。
教育部《学生伤害事故处理办法》第十三条第（三）款规定，若家长放学后没有按时接学生，使学生在校内外逗留，玩耍，发生意外，责任自负。
3、不准学生下塘下河下湖下水洗澡、游泳；不准踩水过河过沟；不准在黑暗、滑坡等危险地段行走；路途遇有危险必须绕道安全通行或返校返家。
4、教育子女遵守交通规则，注意交通安全，不骑单车及机动车辆上学，在公路上行走时注意过往车辆，不准追车、爬车和骑自行车，不乘坐违规车辆或无证无牌车辆或不安全车辆，上学回家途中要结伴而行，防止意外事故发生；5、在校园内不疯打、不带刀具、铁器棍棒等管制刀具到校6、教育子女不携带易燃、易爆等物品进校。
不玩打火机、火柴和接触易燃易爆物品及危险品；严禁在野外玩火。
7、参加体育活动时，衣服要宽松，身上不佩带别针、小刀和其它尖利或硬质物体。
未经老师同意不得攀爬有关体育设施等等，防止发生意外伤害事故。
走读生安全责任书15篇
走读生安全责任书15篇走读生安全责任书1各位家长、带队负责人、班主任及考生：为确保我校_年中考体育考试的顺利完成，考生应自觉遵守各项规章制度，特签订中考体育考生安全责任书。
1、考生在参加体育考试前，应由带队负责人统一带领、统一乘有资质车辆到县进行身体检查，合格方能参加体育考试。
否则出现任何安全问题由考生自己负责。
2、考生在日程规定的时间、地点集合进行检录后由专门的领队教师按时带领到体育考试场地参加考试。
否则出现的安全问题由考生自己负责。
3、考生必须严格遵守中考体育考试的`各项纪律，严禁弄虚作假，冒名顶替等。
对违反纪律者，视情节轻重，分别给予批评教育，该项目成绩作废、取消体育考试资格等处分。
4、体育考试结束后，考生必须在规定时间内回学校正常上课。
未在规定时间内到校的，所发生一切事故，由考生自己负责。
5、本安全责任书一式贰份，签名后学生、学校各保存一份(如不签名，考生在考试日程时间内由家长自己带学生到考点参加考试，出现任何安全及其他事项由家长、考生自己负责)。
___20__年__月__日走读生安全责任书2鉴于目前社会环境复杂，治安形势严峻，根据上级指示精神，结合我校实际情况，为确保学生人身安全，保重正常的教学秩序，学校要求学生统一在校食宿，但为了尊重学生家长的意愿，减轻家庭经济负担，方便学生，针对特殊情况准许附近学生走读，在家吃住，但需征得学生家长及班主任的同意。
走读学生离开校门，在校外若出现意外事故，责任由其监护人(学生家长)负责，学校概不负任何法律责任。
家长须知：作息时间送接时间1、上午8：00预备---11:45放学上午7:20以后----中午11:40前下午2：00预备---晚5:30放学下午1:30以后----晚5:20前2、家长须按时接送您的学生3、当班教师、门卫将于规定时间在校门口迎送您的学生4、请家长安排好您的.学生在家午休，走读生既不得过早到校，也不准迟到，学生有事须请假。
5、切实加强安全监管，教育好孩子上下学途中注意交通安全，结伴而行，防止人身伤害事故的发生，不在途中逗留，特别不要下河玩耍、游泳。
走读生安全责任书范文9篇
走读生安全责任书范文9篇走读生安全责任书范文 (1) 为了确保走读学生(在学校上学,未在学校住宿且没有参加学校早晚辅导管理的学生)的生命财产安全，增强学生家长及学生本人安全责任感，针对走读学生拟定以下责任书。
1、走读生到校时间分别为：春季早上8：50、中午14：00;夏季早上8：30、中午13：00。
离校时间分别为：春季上午12：50、下午17：00;夏季上午12：20、下午17：30。
2、凡走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的接送工作，并完全负责此期间子女交通、人身、财产等各方面的安全。
3、凡走读的学生，必须保证正常的教学时间，严禁迟到、早退或无故旷课。
4、凡走读学生，未经学校值班领导或教师允许，不得在校借宿和上早、晚辅导管理。
5、严禁走读学生参与赌博、打架、斗殴、盗窃等违法违纪行为。
6、在上学和放学回家途中，遇意外情况，必须及时由本人或委托他人告知学校或家人，以便采取紧急措施。
7、学生监护人(委托监护人)负责督促其子女按时回家、按时上学。
教育子女注意交通等各方面的安全。
8、凡走读学生早上必须按时到校，不准在外逗留旷课，放学后必须及时回家，不得去同学家借宿或进网吧等娱乐场所。
9、凡走读学生，在上学到校、放学离校时若有安全事故发生，按国家《学生意外伤害事故处理办法》解决。
10、本责任书从签字之日起生效。
班主任签名：监护人(委托监护人)签字：学生签字：20xx年9月1日走读生安全责任书范文 (2) 鉴于目前社会环境复杂，治安形势严峻，根据上级指示精神，结合我校实际情况，为确保学生人身安全，保重正常的教学秩序，学校要求学生统一在校食宿，但为了尊重学生家长的意愿，减轻家庭经济负担，方便学生，针对特殊情况准许附近学生走读，在家吃住，但需征得学生家长及班主任的同意。
走读学生离开校门，在校外若出现意外事故，责任由其监护人(学生家长)负责，学校概不负任何法律责任。
家长须知：作息时间送接时间1、上午8：00预备---11:45放学上午7:20以后----中午11:40前下午2：00预备---晚5:30放学下午1:30以后----晚5:20前2、家长须按时接送您的学生3、当班教师、门卫将于规定时间在校门口迎送您的学生4、请家长安排好您的学生在家午休，走读生既不得过早到校，也不准迟到，学生有事须请假。
走读学生安全责任书6篇
走读学生安全责任书6篇走读学生安全责任书 1生命只有一次，责任重于泰山。
学校与家庭应共同担负起学生的安全教育工作与监护职责。
现就学校与家庭双方应担负的责任协议如下，望双方通力合作，加强教育管理。
甲方(学校)：1、把学生安全教育和管理放在学校工作的突出位置上，利用多种渠道反复深入地对学生进行交通、饮食、游泳、用电、防火及集体活动的安全教育，提高学生自我保护意识，防范于未然。
2、注意了解学生私自组织活动的苗头动态，通过电话、家访，告知家长或监护人并与家长或监护人紧密配合，预防事故发生。
3、学校定期进行校园安全检查，发现问题及时整改。
4、发现学生人身安全受到威胁时，应及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合，保证学生的人身安全。
5、对旷课的学生，班主任应及时与家长或监护人取得联系。
6、加强住校学生管理，对夜不归宿的学生，专职人员和班主任应及时与家长或监护人联系。
7、学校组织集体活动应制定安全预案，树立“安全第一”思想。
8、适时向学生及家长或监护人告知学校有关重大活动的安排情况。
9、加强教师的工作责任心和职业道德教育，爱护学生，严禁体罚或变相体罚。
10、学校不得随意变更法定教育时间，如有特殊情况应报上级教育主管部门同意后及时通知家长或监护人。
11、来返学校的路上，坚决不得乘坐非客车的机动车辆。
乙方(家长或监护人)：1、家长或监护人应自觉遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人职责，承担相应的法律责任。
2、根据学校作息时间表，督促子女自觉遵守学校作息制度，及时掌握子女上学、放学时间以外的行为动态。
3、经常对子女进行、交通、参加集体活动、饮食、用电、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，强化对子女的安全管理，防止安全事故发生。
4、密切注意子女的异常行为及去向。
杜绝子女利用课余时间、双休日、节假日私自外出或结伴外出活动(如外出游泳、郊游、进入“三厅两室一网吧、旱冰场等)，发现情况应及时批评教育，防止意外事故的发生，否则责任由家长或监护人承担。
大学生走读个人安全责任书
大学生走读个人安全责任书大学生走读个人安全责任书（通用12篇）在当今社会生活中，接触到责任书的地方越来越多，责任书有助于增强我们的市场竞争意识、责任意识和安全意识。
那么相关的责任书到底是怎么制定的呢？以下是小编收集整理的大学生走读个人安全责任书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
大学生走读个人安全责任书篇1承诺人： ___________性别：___________ 出生日期： ___________年___________月___________日；家庭住址：___________身份证号码：___________本人是______师范学院学院级专业学生，学号为，现因需要申请在校外住宿。
现我经过慎重考虑承诺如下：1、本人申请在校外住宿已经征得家长的同意。
2、本人在校外住所是：a、在校外租住民宅；b、本人的`直系亲属家，直系亲属与本人是关系。
3、本人保证遵守学校的规章制度，遵守国家法律、法规，不参非法组织及违法活动；不组织外出旅游、踏青、野营活动；不下江河、湖、库游泳；不打架、酗酒；不进营业性网吧、舞厅、迪高厅、电子游戏室；不赌博或参与赌博；不留宿异性。
4、学校已告知本人在校外住宿要注意自身的人身和财物安全，遵守交通规则、注意交通安全，如果本人在校外租住期间发生意外事故，本人承担一切责任。
5、本人上述承诺完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
承诺人：___________家长或担保人（监护人）：______________________年___________月___________日大学生走读个人安全责任书篇2本人申请走读，现做以下承诺：1、走读期间做好安全防范和自我保护，在上、下学途中，如发生安全事故由本人自负，与学校无关；2、遵守学校规章制度，自觉参加集体活动，做到不迟到早退；3、走读期间，家长承担走读学生的校外监管责任。
我们已听清或认真阅读并正确理解了以上内容。
学生签名：家长签名：___________年___________月___________日（此表学院学工办留存）大学生走读个人安全责任书篇3我是______班学生。
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责任书编号：
走读学生
安全责任书
甲方：
乙方：
签订日期：
走读学生安全责任书
甲方：新蔡县现代双语实验学校
乙方：学生监护人
贵家长:
我校坐落在交通发达的新蔡县工业园聚集区，校门紧邻驻新公路，交通非常繁忙，过往车辆多，车速快，学生出行安全让我们深感忧心，故学校再次要求所有走读生能够克服困难回校住宿和就餐。
如果仍坚持走读，按照上级主管部门要求，要求学生临护人(家长)，按学校作息时间，督促或接送学生按时上学、放学，且必须由家长同校方签订责任书。
学校警醒走读同学及家长：
1、要遵守交通规则，注意个人人身安全，不在路上停留或打闹，不接触陌生人。
2、遵守学校纪律，凭走读证出入校园，把学校作息时间告诉家长按时到校，按时回家;在预备前5分钟到校，因事不能按时到校，家长必须及时和班主任取得联系。
子女在该回家的时候没有到家，家长必须立即查明情况。
3、遇雷电交加的暴风雨、暴风雪天气，不要在树下、岩石下等危险处避雨;
4、上学、放学尽量结伴而行，不斗殴，不围观;中途不停留游玩，不上网吧。
5、不购买街头零食，亦不替同学购买违禁物品(烟、酒、火种、管制刀具等危险物品)。
6、家长要随时同班主任联系，全面了解、汇报学生的学习、生活、思想状况，共同为学生的健康成长创造一个良好的空间。
7、非上课时间内所发生的一切事故、上课期间在校外发生的一切事故，责任由家长承担。
学生安全意识要加强，家长安全防范要到位，学校安全教育要具体。
对于走读生的校外安全及校外监护，家长一定要负起全责。
新蔡县现代双语实验学校不承担学生上学、放学途中的交通、人身、食品安全等责任，不承担学生在校外住宿期间的一切行为所造成的后果(如上网、打架、
偷窃等)。
请家长慎选是否走读。
如果仍坚持走读，请细读以上条款。
学生、家长签字后视为完全同意以上条款。
本协议一式二份，家长和学校各执一份。
学生姓名所在班级班主任(签字)甲方：新蔡县现代双语实验学校
乙方：(监护人签字)
20__年X月__日
走读学生安全责任书
学生安全意识要加强，家长安全防范要到位，学校安全教育要具体。
对于走读生的校外安全及校外监护，家长一定要负起全责。
下面是小编给大家整理的走读学生安全责任书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
走读学生安全责任书1
为更进一步增强学生及家长的安全防范意识，确保学生平安到校，安全回家，根据子教发(____)__号和子教发(______)号文件精神，以及我校政教处与班主任签订的《安全责任书》，并结合我校的实际情况和贵家长特签订如下安全责任书：
一、要求家长经常给孩子传授安全防范意识的知识，进行安全教育，做到安全警钟长鸣，安全责任重于一切，提高防范意识。
二、学生全天的到校和回家必须家长接送，路上的安全责任和学校无关。
三、学生因病、因事离校，必须向班主任写请假条说明事由，班主任批准后方可离开学校，私自旷课离校责任自负。
四、由于我校寄宿学生较多，必须开设晚间活动，活动期间由学校负责安排和管理。
走读生(包括马岔村、大寨村、小寨村、柳湾村的学生)如果参加晚间活动，必须同意以下几点后才接纳：
1.学生自愿请求，家长同意;
2.来校和回家必须家长或其他监护人接送;
3.路上安全责任自负，一出校门与学校无关;
4.学生和家长或监护人必须在本责任书上签字，按手印;
5.不签订本责任书者，不可参加晚间活动。
本责任书经家长、学生签字带回学校后即可生效。
学生签字(手印)：年级：
家长签字(手印)：联系电话：
____小学(盖章)
____年__月__日
武安二中分校是一所全封闭寄宿制学校，所有学生均吃住在校，因个别学生身体、家庭等有特殊情况，学校为照顾、管理好这些学生，学校特制定本安全责任书。
1、因特殊情况不能在学校住宿的，可由本人和家长向学校提出走读申请，经学校批准后方可走读。
走读知凭走读生证进出校门。
2、学校负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。
并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。
3、家长每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家(最好接送，保证安全)。
并督促学生在家坚持认真学习，完成作业。
4、家长要教育子女服从学校的管理和教育，并做到以下几点：
(1)严格遵守学校各项规章制度;
(2)不迟到、不早退，不擅自离校，不滞留学校;
(3)上学和回家途中要注意交通安全，进出校门要主动出示走读卡，并做好登记。
学校不为走读生提供停车位。
(4)学生要按时回家，不得出现中途上网、打台球、夜不归宿等情况。
5、在学生离校期间，走读生的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。
注：走读生不上早晚自习。
本《走读生安全责任书》一式两份，家长和学校各执一份。
鉴于目前社会环境复杂，治安形势严峻，根据上级指示精神，结合我校实际情况，为确保学生人身安全，保重正常的教学秩序，学校要求学生统一在校食宿，但为了尊重学生家长的意愿，(暑假安全责任书)减轻家庭经济负担，方便学生，针对特殊情况准许附近学生走读，在家吃住，但需征得学生家长及班主任的同意。
走读学生离开校门，在校外若出现意外事故，责任由其监护人(学生家长)负责，学校概不负任何法律责任。
家长须知：
作息时间送接时间
1、上午8：00预备---11:45放学上午7:20以后----中午11:40前下午2：00预备---晚5:30放学下午1:30以后----晚5:20前
2、家长须按时接送您的学生
3、当班教师、门卫将于规定时间在校门口迎送您的学生
4、请家长安排好您的学生在家午休，走读生既不得过早到校，也不准迟到，学生有事须请假。
5、切实加强安全监管，教育好孩子上下学途中注意交通安全，结伴而行，防止人身伤害事故的发生，不在途中逗留，特别不要下河玩耍、游泳。
6、晚上不乱窜乱跑，不熬夜，不进网吧，注重学习。
本责任书自签订之日起生效。
走读生安全责任书5篇走读生安全责任书5篇走读生签名：
家长签名：
班主任签名：
庙口镇实验学校
年月日
为更进一步增强学生及家长的安全防范意识，确保学生平安到校，安全回家，并结合我校的实际情况和贵家长特签订如下安全责任书：
一、要求家长经常给孩子传授安全防范意识的知识，进行安全教育，做到安全警钟长鸣，安全责任重于一切，提高防范意识。
二、学生全天的到校和回家必须家长接送，路上的安全责任和学校无关。
三、学生因病、因事离校，必须向班主任写请假条说明事由，班主任批准后方可离开学校，私自旷课离校责任自负。
四、由于我校寄宿学生较多，必须开设晚间活动，活动期间由学校负责安排和管理。
走读生如果参加晚间活动，必须同意以下几点后才接纳：
1.学生自愿请求，家长同意;
2.来校和回家必须家长或其他监护人接送;
3.路上安全责任自负，一出校门与学校无关;
4.学生和家长或监护人必须在本责任书上签字，按手印;
5.不签订本责任书者，不可参加晚间活动。
本责任书经家长、学生签字带回学校后即可生效。
学生签字：
年级：
家长签字：
联系电话：
盖章
20__年月日。