命悬一线 绝地逢生—PIE-2R模式下心肌梗死的血运重建
85岁以上冠心病患者经皮冠脉血运重建术疗效与安全性分析
临 床疗 效 密切 相 关 。 结 论 本 研 究 表 明高 龄 冠心 病 患 者 （ 龄 大 于 ８ 年 ５岁 ） 进行 经 皮冠 状 动 脉介 入 治疗 是 安全 、 有效 的 。 可 以有 效 地缓 解 症状 ， 它 并提 供住 院期 间为 期 １年 的后续 以及有 利 的结 果 。 Ｅ 低 Ｆ值 、 不完 全心 肌 血运 重建 术 和
２２ ４ 第９ 第０ ０年 月 １ １ １ 卷 期
・临床 研 究 ห้องสมุดไป่ตู้
８ ５岁以上冠心病患者经皮冠脉血运重建 术 疗 效 与安全性 分析
麦 海 源 汤立 军 ｚ
１广 东省 鹤 山市 人 民医 院心 内科 ， 东鹤 山 ５ ９ ０ ２广 东 省江 门市 人 民 医院心 内科 ， ． 广 ２ ７ ０；． 广东 ６ １ ５ ９ ０ ＂ ｑ ２００
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ESCEACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读
ESC/EACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读从1812年第一次描述心绞痛症状至今的200余年中，人类对冠心病的认识经历了从大体解剖层次到细胞和分子生物学水平的飞跃，但如何准确诊断和进行最佳治疗一直是临床实践所面临的挑战1。
2018年8月ESC 年会发布的《2018年ESC/EACTS血运重建指南》和《第4版心肌梗死全球通用定义》全面总结梳理了目前血运重建和心肌梗死主要循证医学证据，对临床实践具有非常高的指导价值。
一．《2018年ESC/EACTS血运重建指南》在最佳药物治疗基础上依据循证医学证据进行血运重建治疗能够改善冠心病的预后。
1969年Favalo ro首次描述了冠状动脉旁路手术（CABG），8年后A n dreas Grüntzig进行了首例冠状动脉介入术（PCI），50年后的今天CABG和PCI仍是冠心病血运重建的主要方式，但医学技术的进步使得我们可以达到更好的治疗终点。
冠心病患者的预后取决于心肌缺血的存在和程度，血运重建以减少心肌缺血为首要目标，其基础在于准确识别心肌缺血。
近年来冠脉生理学和腔内影像学检查技术在血运重建的决策中扮演了越来越重要的角色，新指南的相关推荐也反映了这一趋势。
基于DEFER2、FAME3、FAMEII4等里程碑式的研究证据，新指南推荐在临界病变（IA）和多支病变（IIa B）中进行冠脉血流储备分数（FFR）检查。
非血管扩张剂依赖的瞬时无波形曲线比值（iFR）理论基础与FFR相似，DEFINE－FLAIR5和iFR－SWEDEHEART6研究1年随访结果表明iFR指导血运重建不劣于FFR，因此在临界病变的评估中也获得了IA级别的推荐。
但是目前静息Pd/Pa、CT－FFR等其他冠脉功能学检测手段循证医学证据仍不充分，新指南中未予明确推荐。
血管内超声（IVUS）和光学相干成像（OCT）等腔内影像学检查手段可以提供管腔面积、斑块负荷、斑块成分等诸多信息。
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征尽管急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断和治疗取得了实质性进展，但心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，其中近一半的死亡是由于缺血性心脏病。
高敏肌钙蛋白（hscTn）检测的广泛应用能够对疑似非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 患者进行快速排除。
对于大多数急性冠脉综合征患者，建议进行为期12个月的双重抗血小板治疗，其他的二级预防措施也至关重要，包括强化降脂治疗（LDL-C<1.4mmol/L）、神经激素药物和生活方式的改变。
诊断和管理急性冠状动脉综合征的科学证据继续快速发展，包括对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行的适应，它影响了护理的各个方面。
本研讨会对ACS的病理生理学、诊断和管理进行了临床相关概述，并介绍了主要的研究进展。
流行病学尽管在急性冠脉综合征的诊断和治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是全球范围内死亡的主要原因，其中近一半死亡是由于缺血性心脏病。
在全球范围内，每年12%的伤残调整寿命年（DALY）损失可归因于缺血性心脏病。
急性冠脉综合征后的血运重建率和长期死亡率存在显著的全球差异。
在高收入国家（HIC），急性冠脉综合征中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的比例正在下降，一部分原因可能是患者风险状况的长期趋势的下降，其中包括西欧和北美地区吸烟率的下降，另一部分原因与高敏肌钙蛋白(hsTn) 检测在诊断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）中的广泛应用有关。
尽管如此，STEMI合并休克患者的院内死亡率仍然很高，尤其是在呼吸心跳骤停的情况下。
病理生理学急性冠状动脉综合征中较轻的是不稳定型心绞痛，其临床症状提示急性冠状动脉综合征，但没有心肌梗死的生化证据。
1型心肌梗死是动脉粥样硬化引起的冠状动脉疾病，其根据心电图表现分为NSTEMI和STEMI，并根据第4版心肌梗死通用定义（UDMI）定义为需要肌钙蛋白（cTn）水平升高和/或下降（如果没有肌钙蛋白检测技术，其他生物标志物也可），并伴有缺血临床证据（即症状、ECG变化、支持性ECG或其他影像学表现，或冠状动脉血栓的证据）。
冠心病血运重建后心脏猝死预防EPCI
冠心病血运重建后心脏猝死预防EPCI冠心病血运重建后心脏猝死预防 EPCI冠心病是一种由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血和心肌梗死的疾病，是目前世界上心血管疾病的主要死因之一。
对于冠心病的治疗，其中一种常见的方式就是冠心病血运重建术（EPCI），通过搭桥或球囊扩张术等方法来恢复冠状动脉的正常血流。
然而，术后心脏猝死是一种严重并发症，给患者带来了巨大的生命威胁。
因此，预防术后心脏猝死成为了EPCI 术后患者的重要任务。
术后心脏猝死是指冠心病患者在EPCI术后猝然死亡的现象。
心脏猝死的发生与多种因素有关，包括术后心肌缺血、术后心律失常、术后血栓形成等。
为了预防术后心脏猝死的发生，患者需要付出一定的努力。
首先，患者需要继续坚持药物治疗。
冠心病血运重建后，患者需要继续使用抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂等，以维持冠状动脉通畅、降低胆固醇水平、控制心律等，减少术后心脏猝死的风险。
其次，患者需要加强体育锻炼。
适度的体育锻炼可以增强心肌功能，减轻心脏负担，同时通过促进血液循环，降低血脂、控制体重等，有助于预防术后心脏猝死。
然而，患者在选择运动方式和强度时应咨询医生的建议，并避免过于剧烈的运动。
此外，患者还需要注意饮食和生活习惯。
低脂、低盐、低糖的饮食是冠心病患者的首选。
均衡的饮食和良好的生活习惯有利于控制血压、降低胆固醇水平、减轻体重等，从而减少术后心脏猝死的发生。
此外，患者还应该定期复查和检测。
术后定期检查心电图、心脏酶谱和超声心动图等，有助于发现早期病变和异常，及时采取措施。
同时，患者还应该保持良好的心理状态，避免情绪激动，减少心脏负担。
定期深呼吸、放松心情等有助于维持心理健康。
最后，家庭支持也是预防术后心脏猝死的重要因素。
患者在术后恢复期需要得到家人的支持和鼓励，避免生活中的紧张、焦虑等不良情绪的影响，在积极乐观的氛围中促进身心健康。
此外，家人还可以帮助患者合理安排饮食、休息和活动，提供健康的生活环境。
急性心肌梗死合并心源性休克的血运重建策略(全文)
急性心肌梗死合并心源性休克的血运重建策略（全文）心源性休克是急性心肌梗死最严重的并发症之一，近年来，随着早期血运重建的广泛开展，急性心肌梗死合并心源性休克的发生率已经明显降低，但死亡率仍然很高，已经成为急性心肌梗死患者院内死亡最重要的原因，因此急性心肌梗死合并心源性休克仍然是治疗的重点和难点。
此外，急性心肌梗死伴心源性休克患者往往合并多支血管病变（Multiple vascular lesions, MVD），其最佳血运重建策略尚无定论。
一、心源性休克定义及病因心源性休克（cardiogenic shock, CS）是心脏泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持最低限度心输出量，导致血压下降，组织灌注不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损伤为特征的病理生理过程。
其中急性心肌梗死是心源性休克最常见的原因，此外，少见的原因主要为包括继发于急性心肌梗死引发的机械并发症，如室间隔破裂、游离壁破裂、乳头肌断裂或者功能不全引起的急性缺血性二尖瓣返流以及等。
确诊心源性休克包括以下方面：（1）低血压:收缩压＜90 mmHg以下至少30分钟，或原有高血压的患者血压降幅＞60 mmHg；（2）组织低灌注:四肢湿冷、少尿（＜30 ml/h），血气低氧及代酸；（3）血流动力学异常或影像学改变:心脏指数下降，肺楔压增高；胸片提示肺淤血、肺水肿。
大部分CS出现在急性心肌梗死发病48 h内，其发病率在5％～15％之间，而且多数患者的死亡率在50％以上。
有报导显示STEMI患者约5％～9％发生心源性休克，而在非ST 段抬高性心肌梗死患者中的发生率则占前者的一半。
二、急性心肌梗死合并心源性休克早期血运重建的重要性早期再灌注为急性心肌梗死后挽救濒危心肌, 缩小梗死范围、防止和逆转心源性休克，降低心源性休克病死率的有效措施。
心肌梗死发生到心源性休克的时间很短, 血流动力学差, 进行介入治疗的机会较入院后发生心源性休克的患者少，住院死亡率、24 h 死亡率也较入院后发生心源性休克的患者高。
STEMI血运重建治疗新进展详解
➢ 对于持续心肌缺血，且梗死相关血管不能行PCI者， 也可考虑CABG（IIaC）
三、直接PCI—技术
三、直接PCI—技术
➢ 在PCI术中，主张在球扩基础上使用支架治疗（IA）
➢ 直接PCI术中，优先选用新一代药物涂层支架（相对 于金属裸支架）（IA）
➢ 所有EMS、急诊科、冠心病房和导管室都应有刷新 的、区域内共享的心梗处理书面预案（IC）
三、直接PCI—要求（2）
➢ PCI医院应提供每周7d，每天24h的全天候服务，以 保证PCI尽快实施，使DTB<60min（IB）
➢ 病人就诊PCI医院时，应越过急诊科，直接到达导 管室（IIaB）
三、直接PCI—策略
三、直接PCI—策略（1）
➢ 直接PCI应限于处理罪犯血管，除非心源性休克， 或罪犯病变处理后仍有持续性心肌缺血（IIaB）
➢ 心梗合并多支血管病变患者，处理好罪犯血管后， 若存在症状或缺血，应考虑在直接PCI后数天或数 周内，对非罪犯病变行分期血运重建（ IIaB ）
三、直接PCI—策略（2）
维构成心脏内在 ANS[10]。 ➢千方百计缩短总缺血时间是关键
总缺血时间
介入开始时间与住院死亡率
开始转运时间与住院死亡率
一、尽可能降低时间延迟
➢ 发病后2~3h实施再灌注获益最大，早就诊早灌注
• 心脏的自主神经系统(ANS)可分为外在ANS ➢与FMC内TB在（首A次NS医，疗来接触源至于球脑囊扩、张脊时髓间）及：心其脏长短神经丛 与（首G次P接）触之医院前、支EM配S及心接脏收医的院神密经切协构作成相心关 脏外在 ➢A（对N于如SP；肺CI而医静院位脉，于）DT心B附时脏间近应表的<面6G0mP、i及n心连脏接临G近P的的神大经血纤管 ➢维对于构非成PC心I医脏院内，D在I-DAO时N间S[<1=03]0。min，可减少再灌
心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿
二、心肌肥厚 1、冠心病的左室肥厚 2、高血压心脏病 3、继发性瓣膜性心脏病的心肌肥厚 4、肥厚型心肌病 1）梗阻性 2）非梗阻性
5、原发或继发性肺动脉高压 1）进行性慢性右室超负荷 2）妊娠期肺动脉高压
三、心肌疾病与心力衰竭 慢性充血性心衰与各种心肌疾病关系密切 MERIT-HF试验猝死情况 II级—64%，III级--59%，IV级—33% 所有急性心衰（如广泛心梗、急性重症心肌炎等）如未经处理，都可由于循环衰竭本身或继发心律失常，导致SCD。
符合上述2项主要条件或1项主要加2项次要条件，或4项次要条件即可诊断为ARVC
表10 右室心肌病SCD的危险性分层的建议 建议类别 证据水平右室弥漫性扩大 IIa C左室受损 IIa C右心功能不全/扩张+可诱发持续性室速 IIa C心脏停搏/室颤史 IIa C右室心肌病猝死家族史 IIb C晕厥史 IIb C晚电位+右心功能不全 IIb C室速 IIb C程序性电刺激* IIb ESC观点QT离散度和ST-T改变 III C室早 III C
㈡非冠心病的冠状动脉结构异常 1、冠状动脉先天性异常 左冠状动脉异常起源于肺动脉较常见，儿童期SCD发生率高，需手术纠治。成人仍应积极手术治疗。
2、其他： 冠状动脉栓塞：心内膜炎、MVR或AVR后 血栓形成， 左房或左室附 壁血栓脱落 冠状动脉炎： 梅毒性主动脉炎、粘膜皮肤 淋巴结综合征等 冠状动脉机械性阻塞：马方氏综合征、夹层 动脉瘤等 冠脉痉挛或冠脉心肌桥
致心律失常性右室心肌病（ARVC） 其特征为：病变主要累及右心室，突出表现起源于右室的室性心律失常或右心功能衰竭，为青少年猝死主要原因之一，治疗较棘手。
1994年欧洲心脏学会制定ARVC诊断标准： 1、主要条件 1）右室严重扩张和射血分数重度减低而无（或轻度）左室异常；局限性右室室壁瘤和/或右室严重的节段性扩张 2）心内膜活检显示心肌为纤维脂肪所取代 3）右胸导联（V1至V3）的QRS波有Epsilon波或局部时限延长（＞110ms） 4）尸检或外科手术证实家族患本病
冠心病患者心肌血运重建的策略选择(全文)
冠心病患者心肌血运重建的策略选择（全文）冠心病（coronary artery disease,CAD）是严重威胁人类健康的一种疾病，是全球导致中老年人死亡的首要病因。
心肌血运重建是冠心病的重要治疗手段，通过血运重建，可以缓解患者的症状，改善患者的生活质量及延长其寿命。
目前常见的血运重建方法有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
今年，欧洲心脏病学年会发布了2018年的《心肌血运重建指南》，文中对冠心病患者的血运重建策略进行了详细的阐述，本文将结合最新的指南共识进行述评，以期为冠心病患者的临床诊治提供启示。
一、心肌血运重建的适宜性在临床实践中，对于何种冠心病患者需要进行心肌血运重建是值得广大临床医生注意的问题。
总的治疗原则是要充分考虑血运重建对于患者临床结局（如死亡、症状、功能状态或生活质量）的影响，如果预期的临床获益超过手术的预期风险及负面影响即为适宜[1]。
下面我们将对常见的冠心病患者进行详细介绍。
1．急性冠脉综合征（ACS）患者ACS是冠心病的高危人群，大量临床研究均已证实，与单纯药物治疗相比，血运重建不仅能够改善ACS患者的临床症状，而且还能够降低患者的近期及远期心血管病事件风险，对于高危亚组人群则更为显著[2－4]。
因此，在2018年ESC心肌血运重建指南中推荐[5]：1）对于ASC合并急性心衰或心源性休克的患者，需要紧急进行侵入性评估，如果冠脉解剖适宜，进行紧急PCI是指征，如果解剖结构不适宜，可推荐行紧急CABG，不推荐常规使用主动脉球囊反搏术（IABP）；2）对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在症状发生2 h内实现再灌注，可使STEMI患者显著获益，而对缺血症状＜12 h且ST段持续抬高的患者均推荐进行再灌注治疗，如果症状＞12 h且持续存在症状或提示缺血的体征、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，也可以推荐PCI治疗；3）对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE－ACS）患者，需要根据患者的状况进行危险程度分级，对于极高危患者（如血流动力学不稳定或心源性休克、危及生命的心律失常或心脏骤停、MI机械并发症、急性心衰、ST－T反复动态改变），可立即行侵入性检查（＜2h）。