急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变的血运重建策略
急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变的血运重建策略
有研究显示大约 41%~67% 的 STEMI 患者同时存在有临床缺血意义的多支血管病变（MVD），与单支血管病变相比，MVD 患者临床预后更差［1］。MVD 影响 STEMI 患者预后的机制是多方面的，非梗死相关血管（non-IRA）病变导致非梗死区域心肌供血不足，使得患者整体心功能受到更大的影响，且再发急性冠状动脉综合征（ACS）的比例更高［2］。STEMI 患者不只是罪犯病变处于易损状态，而是存在多个易损或者已经破裂的斑块，non-IRA 斑块不稳定性导致的再发缺血事件，是导致MVD
的 STEMI 患者预后相对较差的主要原因。
1 不同血运重建策略的利弊
存在 MVD 时会扩大缺血心肌范围，增加心力衰竭和心律失常发生的概率。因此，积极干预 non-IRA 病变能改善这部分患者的预后，理论上直接 PCI 时同时干预存在显著狭窄的 non-IRA 病变是最有效而经济的方法，其潜在的益处包括：（1）早期完全血运重建，改善心功能。（2）降低心源性休克发生率。（3）稳定其他可能破裂的斑块。（4）延长生存时间。（5）减少再次介入治疗所带来的再入院和并发症。（6）减少住院时间，降低费用。（7）减少手术次数，更易被患者接受。但是，直接 PCI
同时积极干预 non-IRA 病变，进行完全血运重建也可能带来相应风险，
包括：（1）干预 non-IRA 可能在手术过程中加重心肌缺血的面积。（2）STEMI 患者往往处于高凝状态，血小板和凝血系统被激活，且可能存在多处不稳定病变，non-IRA 介入术后慢血流或无复流的发生概率增加，而一旦发生则可能造成心肌梗死面积的扩大。（3）直接 PCI 术前常抗栓不充分，例如常用的抗血小板聚集药物氯吡格雷，即使服用 600 mg 负荷剂量，达到抑制血小板聚集的高峰也需要 2 h，这可能增加急性支架内血栓的风险；若多支血管同时发生支架内血栓，后果往往是灾难性的。（4）non-IRA 易发生痉挛，导致其功能性狭窄的程度往往被高估。（5）干预
nonIRA 会导致操作时间延长、增加对比剂用量和对比剂肾病的发生率，这些对患者均是不利的［3］。因而，对于该类患者，选择何种血运重建策略，是单纯开通梗死相关血管（IRA-PCI），还是同时对多支血管完全血运重建（MV-PCI），以及血运重建时机如何选择，一直是急诊介入治疗领域存在争议的一个话题。针对合并 MVD 的 STEMI血运重建策略的研究不断进行，临床研究结果的相继公布推动了指南和治疗策略的不断更新。总体来说，目前这类患者的血运重建策略包括分期干预 non-IRA 策略、传统（即根据造影的特征）同期 MV-PCI 策略和血流储备分数（FFR）指导下处理有功能学意义的 MV-PCI 策略。
2 STEMI 合并 MVD 血运重建策略的早期研究结果和早期指南推荐
基于早期研究结果，早期美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）、欧洲心脏协会（ESC）和中国有关 STEMI 的指南均不建
议对血流动力学稳定的患者在直接 PCI 时同时干预 non-IRA 病变，仅推荐在心源性休克（存在多支血管真正狭窄或高度不稳定病变时）以及在开通 IRA 后仍然存在持续性缺血的患者，可考虑对 non-IRA 行 PCI。Cavender 等［4］的一项包括 31 681 例患者的大型注册研究发现，与仅处理 IRA 相比，同期处理 non-IRA 组的住院死亡率、导管室死亡率以及出血并发症发生率更高。一项包括 4 项前瞻性研究和 14 项回顾性研究、共纳入 40 280 例患者的荟萃分析发现，与同时处理 non-IRA 组相比，仅处理IRA 组的短期和长期死亡率更低［5］。上述循证医学证据均支持在直接 PCI 时相比于仅处理 IRA，择期处理 non-IRA 可能更具优势。
3 STEMI 合并 MVD 血运重建策略的最新研究结果及指南更新
随着技术与经验的积累、介入器械的改进（如血栓抽吸、药物涂层支架等）以及新型抗栓药物的广泛应用，MV-PCI 的策略重新受到关注。
2015 年 ，欧洲介入心脏病大会（EuroPCR）公 布 的DANAMI-3-PRIMULTI 研究［6］纳入了 627 例合并 MVD 的STEMI
患者，随机分为 IRA-PCI 组（313 例）和 FFR 指导下的CR 组（314 例），主要复合终点包括全因死亡、非致死性心梗、缺血导致的 non-IRA 血运重建，随访 27 个月后发现，FFR 引导下的 CR 组预后显著优于 IRA-PCI
组，主要终点减少 44%（13% vs. 22%，P=0.004），其中主要获益来源于缺血所致的血运重建风险降低 69%（P＜0.001）。因此，对于有功能学意义的 non -IRA，早期完全血运重建对合并 MVD 的STEMI 患者减少终点事件的效果更为明显。
2017 年 ACC 公布的 COMPARE-ACUTE 研究［7］再一次证实了
FFR 指导下对 non-IRA 完全血运重建的优势，该研究入选了 885 例合并 MVD 的 STEMI 患者，均接受 IRA 直接PCI，并以 1∶2 的比例随机分入 FFR 指导下的 CR 组（295例）和仅干预 IRA 的部分血运重建组（590 例）。研究者对所有患者 non-IRA 均进行了 FFR 测量，FFR 评估后，CR 组和部分血运重建组分别有 54.1% 和 47.9% 的患者 FFR 评分≤0.8，研究主要终点为 1 年全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建和脑血管事件的复合终点，结果显示，与部分血运重建组相比，CR 组主要终点事件发生率显著降低（7.8% vs.20.5%，HR=0.35，95%CI：0.22~0.55，P＜0.001），其中 CR 组全因死亡（1.4% vs. 1.7%）、心肌梗死（2.4% vs. 4.7%）和脑血管事件发生率（0 vs. 0.7%）均和部分血运重建组无明显差异，仅血运重建事件发生率差异有统计学意义（6.1% vs.
17.5%，HR=0.32，95%CI：0.20~0.54，P＜0.001）。当然我们应该看到，2 组全因死亡率、心血管死亡率并无差别，主要终点事件的减少主要源于再次血运重建的减少，应谨慎解读 FFR 指导下CR 组的获益；在直接 PCI 期间行 FFR 并行 CR，其操作时间明显延长、对比剂用量显著增加，相关合并症（如对比剂肾病等）也值得高度关注。然而，该研究也有
其局限性，包括：（1）样本量偏小，统计效力不足。（2）随访时间较短，该研究随访时间为 12 个月，而要比较 2 种策略的获益，可能需要更长时间的随访结果。（3）将 Killip Ⅲ或Ⅳ级的患者排除在外，这部分高危患者可能更需要同时处理 non-IRA，而且其获益可能更大。
2016 年美国多个学会［ACC/美国胸外科协会（AATS）/AHA/美国超声心动图学会（ASE）/美国核心脏病学学会（ASNC）/SCAI/美国心血管计算机断层扫描学会（SCCT）/美国胸外科医师学会（STS）］联合发布了《2016 ACS 血运重建适用标准（AUC）》［8］，其中对于 STEMI
患者的 non-IRA 建议，合并≥1 支 non-IRA 严重狭窄，容易诱发缺血症状，或虽无缺血症状但无创检查提示缺血或狭窄 50%~70%、但 FFR≤0.80 的 STEMI 患者，将住院期间 non-IRA 血运重建归为适用。
2018年ESC指南建议对STEMI合并多支血管病变者出院前对非梗死相关血管实施PCI为IIa指证，STEMI合并心源性休克者急诊PCI的同时不主张干预非梗死血管（Ⅲ指证）。
综上，结合 IRA-PCI 和 MV-PCI 各自理论上的优劣，多项临床研究结果和最新指南推荐，将来对于合并 MVD 的STEMI 患者，FFR 指导下的 non-IRA 同期处理策略可能有更多的优势，而在同期处理的时机选择上，同期分次即住院期间分次处理可能更为有效、安全，既可以降低不良
心血管事件的发生率，又可以避免急性期抗栓强度不够以及高估 nonIRA
狭窄程度的不足［9］。
对于 FFR 功能性评估同样存在这样的问题，STEMI 早期可能会出现严重的微血管损伤（炎症、顿抑和无复流）。顿抑的微血管很大程度上减少了最大充血血流，在 non-IRA 也有类似的变化，并且可能存在给予腺苷所引起的冠脉窃血作用，从而导致血流向非梗死区再分布，FFR 值偏低，随着时间的推移，行 STEMI 术数天后，冠脉微循环功能恢复、重新稳定时，FFR 能够更为客观地完成功能学评估。
此外，我们也应该看到，上述针对合并 MVD 的 STEMI患者处理
non-IRA 的治疗策略只能是整体推荐，而在临床实践中，我们需要个体化考虑，需要根据患者的整体情况（年龄、血压、心律失常、既往心脏病史、心功能状态、伴随疾病及其他器官功能状态等），IRA 和 non-IRA 的病变解剖和功能信息（IRA 病变复杂、PCI 时间长、造影剂用量多，non-IRA 高度狭窄、病变位于血管近端、病变不稳定、形态复杂等等），术者的经验、技术等因素，并全面考虑各种影响患者预后的因素，综合制定理想的血运重建策略［10］。
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）
基于不断丰富的临床循证证据结果，第四版“全球心肌梗死定义”横空出世，对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。我国医学工作者“与时俱进”，结合各国最新临床研究结果和我国国情，于2019年底发布《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》（以下简称“新指南”）
再灌注治疗更新要点
HEART LECTURE 2020
（一）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重
发病＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。同时，新指南强调应严格把控院前溶栓指征，患者必须具备以下全部四个条件，即：
1、急性胸痛持续30 min以上，但未超过12 h；
2、心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV或新出现的LBBB或RBBB；
3、年龄≤75周岁；
4、不能在120 min内完成急诊PCI。
发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动冠脉造影和PCI（Ⅰ，B）。
EARLY-MYO研究结果提示，对于入选的344例症状发作6h内、预计PCI相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D）60 min的STEMI患者而言，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。基于此证据，新指南新增推荐：对于发病时间＜6 h、预计PCI延迟≥60 min或FMC至导丝通过时间≥90
min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。
血运重建术
血运重建术
血运重建术是一种常见的心血管手术，用于改善和恢复狭窄或阻塞的血管的血液流动。它可以显著改善患者的血液循环，减轻疾病症状，并提高生活质量。本文将对血运重建术进行详细介绍。
血运重建术主要用于治疗冠心病等心血管疾病。冠心病是由冠状动脉狭窄或阻塞引起的一种心血管疾病，严重影响心脏供血。通过血运重建术，医生可以选择多种方法来恢复正常的血液流动，包括冠状动脉搭桥手术和血管成形术。
冠状动脉搭桥手术是一种常见的血运重建术。在这种手术中，医生会从患者的主要血管中取出一段健康的血管，如内胸动脉或桡动脉，并将其搭接到冠状动脉之上，以绕过狭窄或阻塞的血管段。这样，血液就可以顺畅地流向心脏，恢复正常的供血功能。
血管成形术是另一种常见的血运重建术。在这种手术中，医生会通过一根细长的导管将一个膨胀性球囊插入到狭窄的血管中。一旦球囊到达狭窄处，医生会将其充气，以扩大狭窄的血管段。随后，医生会将一个支架放入血管中，以保持血管的开放状态。这种方法可以迅速恢复血液流动，并有效减轻冠心病引起的症状。
血运重建术在治疗和管理冠心病等心血管疾病方面具有显著的效果。首先，它可以帮助恢复血液流动，保证心脏正常供血。这对于缓解疾病症状尤为重要，如心绞痛和心肌梗死。其次，血运重建术可以降低心脏病发作的风险。通过扩大和搭接狭窄的血管，它可以减少血栓的形成，并减少心脏病发作的可能性。最后，血运重建术可以显著改善患者的生活质量。许多冠心病患者由于疾病引起的活动受限，而丧失了一定的生活能力。经过血运重建术后，患者可以恢复正常的体力活动水平，提高生活质量。
然而，血运重建术也存在一些风险和并发症。手术本身可能会引起一些并发症，如感染、出血和组织损伤。此外，血运重建术后，患者需要长期服用药物来预防血栓形成和控制冠心病的进展。这些药物可能产生一些副作用，并对患者的生活产生一定的影响。
在血运重建术后，患者需要密切注意自己的健康，进行定期的体检和随访。他们应该遵守医生的建议，采取健康的生活方式，包括戒烟、控制血压和血脂、合理饮食和适量锻炼。这些措施可以帮助患者维持血运重建术的效果，并减少心脏病的复发风险。
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
一、冠心病的诊断
冠心病的检查方式多种多样，包括心电图、心脏超声、胸部X线透视或胸片，以及冠状动脉断层扫描（CTCA）、运动试验、同位素试验、冠脉造影和心脏核磁等，其中最重要和最直观的是冠状动脉造影检查。冠状动脉造影是冠心病的有创诊断治疗方法，现代认为是冠状动脉心脏病诊断的“金标准”。急性心梗90分钟的冠脉造影的血流TIMI分级跟死亡率呈明显相关：90分钟冠脉造影的TIMI血流级别越高，灌注越好，患者的预后越好，死亡率越低。急诊冠状动脉造影示例：
左冠状动脉前降支严重狭窄，内有原先植入的支架，此次病变是回旋支近端的闭塞病变。心肌梗死（AMI）的诊断包括三方面：1、典型的临床表现；2、心电图动态变化；3、心肌酶谱变化。其中两项符合即可诊断AMI。
实验室检查应作为STEMI患者处理方法的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施。心肌酶谱检查中，肌钙蛋白是最佳生物学标志物，因出现较早，消失较晚，其时间相对比较宽，所以敏感性和特异性都较可靠。对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的患者，应该尽快开始再灌注治疗，而不应等待生物学标志物的检测结果。
三、急性心肌梗塞的治疗
急性心梗治疗中最重要的是早期开通血管，限制梗塞面积，抢救濒死的心肌。越早治疗，效果越好；随着时间的延长，患者死亡率增加。心肌梗死的前6小时是最重要的治疗时间。其中第1小时是黄金一小时，此时心肌仅轻度损伤。2～4小时，心肌损伤已经达到中度，损伤面积和坏死面积继续扩大。而4～6小时以后，心肌损伤已经达到重度，坏死面积贯穿整个缺血的全层，即透壁性心肌梗死。Time to
Treatment和Door-to-Balloon Time试验均证明时间就是心肌，时间就是生命。 （一）再灌注治疗
在接诊后，迅速评估所有STEMI患者是否可以进行再灌注治疗。时间目标：患者到医院就诊至接受血管穿刺给药（纤溶治疗）的时间间隔必须控制在30分钟内，到医院就诊至进行气囊扩张治疗（PCI）的时间间隔必须控制在90分钟内。时间目标不是“理想”时间，而是可接受的最长时间，鼓励争取更短的时间。迅速恢复阻塞动脉的血流是STEMI患者近期或远期转归的决定因素。
心脏核磁共振参数预测ST段抬高型心肌梗死患者急诊血运重建后心功能改善的价值
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184 •
国际心血管病杂志
2021 年
5 月第
48 卷第
3 期 IntJ Cardiovasc Dis
, May
2021, Vol.
48, No.
3
-临床研究•
心脏核磁共振参数预测ST段抬高型心肌梗死
患者急诊血运重建后心功能改善的价值
刘丹 顾佳宁 韩凯月 邸若岷 杨晨曦 杨奕清 徐迎佳
【摘要】
目的：探讨心脏核磁共振（CMR）
特征追踪（FTI
）、首过灌注成像（PFI
）、延
迟钆强化技术（LGE）
获得的参数对于预测ST
段抬高型心肌梗死（STEMI）
患者急诊血
运重建后心功能改善的价值。 方法:连续入选2018
年1
月至2020
年1
月行急诊经皮
冠状动脉介入术（PCI）
的初次诊断STEMI
患者58
例，术后即刻超声心动图检查提示左
室射血分数（LVEFX40%
，在成功实施血运重建后3〜5 d
行CMR
检查。先后应用
SSFP
电影序列、T2W STIR-FSE
序列、LGE
进行扫描并分别获取FTI
、PFI
及LGE
图
像，利用后处理分析软件分别计算左室整体收缩期峰值圆周应变（GCS）
和纵向应变
（GLS
）、心肌挽救指数（MSI
），并在12
个月后复查超声心动图。 结果：12
个月随访发
现27
例（47%）
心功能改善（LVEF
增加>5%
）o GCS
判断患者心功能改善的临界值为
— 19. 1%,
敏感性为76%
、特异性为85%
［曲线下面积（AUC
） = 0. 86,95%CI
： 0. 71〜
0. 92,P
<0. 001
］，优于 GLS（AAUC=0 14,P
= 0. 01
）。MSI
的临界值为 61. 5%,
其敏感
性为85%
、特异性为91%,
均优于GCS（AAUC=0 07,P
<0. 05
）。多元回归分析显示，
GCS
和MSI
是预测心功能改善的独立影响因素（HR=1. 5,95%CI： 1. 0〜1. 9
和HR=
1.4,95%CI
： 1.1〜1.7,P
均<0.05
）。 结论:FTI
技术估测的GCS
2014ESC心肌血运重建指南
2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南
首先介绍一下推荐类别和证据等级的定义。
推荐类别
推荐类别 定义 所用词汇
I类 证据支持和/或普遍认同治疗或操作有益、有用、有效 推荐/建议
II类 针对治疗或操作有用性/有效性的证据存在争议和/或观点存在差异
IIa类 证据/观点偏向有用/有效 应该考虑
IIb类 有用/有效性证据/观点支持不足 可以考虑
III类 证据表明和/或普遍观点认为治疗或操作无用/无效，有些情况下可能是有害的 不推荐
证据等级
A级 数据来源多项随机临床试验或荟萃分析
B级 数据来源单项随机对照试验或大型非随机试验
C级 专家共识和/或小型试验、回顾性研究和注册研究
注：下文表格中的类别与等级均以类别 + 等级的方式呈现
一、风险评估
1. 短期（院内或 30 天内）预后风险评估模型
评分 冠脉干预方式 结局 推荐
CABG PCI
STS评分 100%（单独）CABG 院内或30天死亡和院内致残 IB
EuroSCPRE II 47%（单独）CABG 院内死亡 IIaB IIbC
ACEF 院内或30天死亡 IIbC
IIbC
NCRD CathPCI 100%PCI 院内死亡 IIbB
EuroSCORE 64%（单独）CABG 操作死亡 IIIB IIIC
2. 长期（≥1 年）预后风险评估模型
评分 冠脉干预方式 结局 推荐
CABG PCI
SYNTAX 主要不良心脑血管事件 IB IB
SYNTAX II 50%CABG，50%PCI 4年死亡 IIaB IIaB
ASCERT CABG 100%（单独）CABG 2年后死亡 IIaB
ASCERT PCI 100%PCI 1年后死亡 IIaB
Logistic
Clinical SYNTAX 100%PCI 1年主要不良心血管事件和死亡
IIaB
二、临床决策和患者知情指南推荐
推荐 类别和等级
2017ESCSTEMI指南
2017 年欧洲急性 ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南
在 2017 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上，欧洲心脏病学会颁布了最新的急性 ST 段抬高型心肌梗死管理指南，对急性 ST 段抬高型心肌梗死诊治指南部分做出了调整和更新。
2017 年指南推荐更新要点
1. 直接 PCI 首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由 IIa 类推荐升级为 I 类推荐；
2. 直接 PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架：由 IIa 类推荐升级为 I 类推荐；
3. 合并多支血管病变的 STEMI 患者推荐完全性血运重建：由 III 类推荐升级为 IIa 类推荐（立即处理或分期处理）；
4. 直接 PCI 时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由 IIa 类推荐降为 III 类推荐。
5. 比伐卢定抗凝治疗：由 I 类推荐降为 IIa 类推荐。
6. 依诺肝素抗凝治疗：由 IIb 类推荐升级为 IIa 类推荐。
7. 提倡早期出院：由 IIb 类推荐升级为 IIa 类推荐。
8. STEMI 患者常规氧疗：仍为 I 类推荐，氧疗指征由 SaO2 < 95% 调整为 SaO2 < 90%。
9. 溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者给予相同剂量调整为 ≥ 75 岁患者使用剂量减半。
2017 年指南新增推荐
1. 推荐 LDL＞ mmol/L（70 mg/dl）的患者接受额外的降脂治疗，无需考虑他汀的最大耐受剂量（IIa 类）。
2. 对于 STEMI 合并休克的患者，推荐行 PCI 完全血运重建（IIa 类）。
3. 既往未应用 P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉（Cangrelor，一种新型抗血小板药物）（IIb 类推荐）。
4. 溶栓 48 小时后，可考虑替换为强效 P2Y12 抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）（IIb 类）。
5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至 36 个月（IIb 类推）。
急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南
急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial
infarction，STEMI）是一种严重的心脏疾病，需要迅速进行正确的诊断和治疗。以下是急性ST段抬高型心肌梗死的诊疗指南。
1. 快速诊断：对于疑似心肌梗死的患者，应立即进行心电图（ECG）检查来确定是否存在ST段抬高。ST段抬高超过0.1mV（1mm）在两导联连续存在，如果只有1个或2个相邻的导联ST段抬高，则应考虑侧壁梗死。在ST段抬高的同时，出现新出现的左束支传导阻滞或高度二度房室传导阻滞加快第一束脚传导速度（奇异型房室传导阻滞）也被认为是STEMI的医学临床定义。
2.确定病情严重程度：根据ECG的结果，可以进一步根据患者的症状和体征来确定心肌梗死的严重程度。心肌梗死的严重程度通常分为高危、中危和低危三个等级。高危患者指的是在ECG检查中出现较广泛的ST段抬高，伴随有持续性胸痛和心肌酶的升高。中危患者指的是在ECG检查中出现轻至中度的ST段抬高，伴随有不稳定的心绞痛和心肌酶的升高。低危患者指的是在ECG检查中出现轻度的ST段抬高，伴随有轻度的心绞痛和心肌酶的轻微升高。
3. 确定治疗策略：根据患者的严重程度，可以确定相应的治疗策略。对于高危患者，应立即进行急诊血运重建治疗，包括溶栓治疗或直接冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）等。对于中危患者，可以考虑先进行药物治疗，如抗血小板治疗和抗凝治疗，并在病情稳定后再决定是否需要进一步进行血运重建。对于低危患者，可以考虑进行冠脉疾病的评估，如选择性冠脉造影等。 4. 快速溶栓治疗：溶栓治疗是通过溶解血栓来恢复冠状动脉的血流，从而减轻心肌的缺血病变。常用的溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，tPA）和尿激酶等。溶栓治疗应在患者症状出现后的30分钟内开始，并应由专业人员监测血栓形成和溶解的情况。
不同血运重建策略对GRACE评分高危的急性ST段抬高型心肌梗死多支病变患者预后的影响
７５６ 解放军医学杂志 ２ｏ１８年９月１日 第４３卷第９期
论著
不同血运重建策略对ＧＲＡＣＥ评分高危的急性ｓＴ段抬高型心
肌梗死多支病变患者预后的影响
许晓明，文亮，李超，程康
『摘要］ 目的 探讨不同血运重建策略对全球急性冠状动脉事件注册评分（ＧＲＡＣＥｉ平分）高危的急性ｓＴ段抬高型 心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）多支病变患者预后的影响。方法 回顾分析２００９年１月１日一２０１４年６月３０日在西京医院心血管内科监 护室住院、诊断为ＳＴＥＭＩ多支病变且ＧＲＡＣＥ评分高危（＞１４０分）的１７７例患者，根据是否首次急诊同台或择期行冠状动 脉介入治疗（ＰＣＩ）干预非梗死相关血管，分为完全血运重建组（６８例）和不完全血运重建组（１０９例）。所有患者随访３年， 比较两种治疗策略患者主要不良心血管事件（ＭＡＣＥ）（包括心源性死亡、再发心肌梗死、缺血驱动血运重建及心力衰 竭）、全【夫］死亡、顽固性心绞痛以及全部出血事件叫｛血学术研究协会（￣ＡＲＣ）１－５型］的发生率。结果经过３年随访， 完全血运重建组ＭＡＣＥ（１６．２％ｖｓ．３１．２％，Ｐ＝０．０２１）、心源性死亡（２．９％ ｌ１．９％，Ｐ＝０．０３８）及全因死亡（４．４％ｙｓ．１４．７％， Ｐ＝ｏ．０３４）的发生率明显低于不完全血运重建组，而两组再发心肌梗死（１．５％ｖｓ．１．８％，Ｐ＝ｏ．７２９）、缺ｍ驱动血运重建
（１０．３％ｖｓ．１２．８％，Ｐ＝０．４４６）、心力衰竭（２．９％ｙｓ．１０．１％，Ｐ＝ｏ．０６２）、顽同性心绞痛（２２．１％ｖｓ．２２．Ｏ％，Ｐ＝０．７１１）以及全部 血 事件（ＢＡＲＣ ｌ－５型）（１．５％ｖｓ．１．８％，Ｐ＝０．８１２）的发生率则无明显差异。结论 不完全血运重建策略相比，完全血运重建 策略【】丁明显降ｔ￣ＧＲＡＣＥ评分高危的ＳＴＥＭＩ多支病变患者ＰＣＩ术后３年ＭＡＣＥ的发生率。 『关键词１ ｓＴ段抬高型心肌梗死；冠脉多支病变；血运重建；全球急性冠状动脉事件注册评分 ［中图分类号］ Ｒ５４２．２２ ［文献标志码］Ａ ［文章编号］０５７７。７４０２（２０１８）０９．０７５６—０Ｓ
急性ST 段抬高型心肌梗死临床路径的应用
急性ST 段抬高型心肌梗死临床路径的应用
探讨导入临床路径后急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）护理质量改善与成效。
标签：急性ST 段抬高型心肌梗死;临床路径;护理
急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是急诊诊治范围内的急危重症之一。急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）发病急、致死率高，为了真正实现“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，心血管介入治疗医师不断优化患者入院后的救治流程，力求最大限度地縮短急诊介入治疗术门- 球时间（D2B ），挽救更多濒死心肌，改善预后。因其有相对完善固定的诊断标准及治疗体系，自2009 年中国卫生部要求推动“单病种”管理以来，是首批纳入的病种。单病种有其相匹配的临床路径，以期通过规范治疗实现最佳效果、控制住院时间、降低治疗费用，提高患者满意度。但现有临床路径主要针对住院患者，而急性ST 段抬高型心肌梗死患者入院后首先由急诊接诊，且由于溶栓时间窗和门球时间与预后相关，急诊的先期处理非常重要。
1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者临床路径处理流程
1.1急性ST 段抬高型心肌梗死患者临床路径的临床意义 急诊临床路径的意义在于科学指导，规范诊疗行为，避免医疗差错，提高就诊质量。急性ST 段抬高型心肌梗死因其病情危重、变化迅速，容易发生致死性并发症，但通过早期诊断、早期干预可以明确改善预后，故而一直是医疗机构各个层面都非常重视的重点疾病。
1.2急性ST 段抬高型心肌梗死患者临床路径实施细则 参照2013 美国心脏病学会基金会/ 美国心脏病协会（ACCF / AHA）ST 段抬高型心肌梗死治疗指南和中华医学会心血管病学分会STEMI 诊断和治疗指南（2015）制订STEMI 急诊处理流程图。对从HIS 或电子病历系统初筛出来的患者，按纳入标准进行筛选。若符合标准，则纳入初筛列表中。为防止遗漏，或因特殊情况需要纳入的患者，可通过“手工纳入”方式进行纳入。若满足纳入标准，且患者同意加入该计划，会向相关小组推送该患者纳入计划的相关信息，并短信提醒相关医护人员关注。
急性心肌梗死伴多支冠状动脉病变患者的治疗研究进展
・新进展・ 急性心肌梗死伴多支冠状动脉病变患者的治疗研究进展 杜胜利，刘宇，王乐丰 【摘要】 急性心肌梗死合并多支血管病变者近期和远期预后较差，此类患者处理难度大，目前通常有血运重建 和非血运重建两种治疗策略。冠状动脉病变的解剖学特征、年龄、性别、合并疾病（高血压、糖尿病、消化道出血、 脑卒中、肿瘤、具有外科手术适应证的其他系统疾病等）以及机体功能状况（凝血功能、心功能、肝功能、肾功能 等）是决定进一步治疗策略的因素。结合患者的具体情况，遵循指南制定出个体化的治疗策略是目前最佳选择。 【关键词】 心肌梗死；冠状血管；治疗；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉 【中图分类号】Ｒ ５４３．３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００７—９５７２（２０１２）０５—１６６４—０４ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｓｔｒａｔｅｇｙ ｆｏｒ Ａｃｕｔｅ Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ（ＡＭＩ）ＰａｔｉｅｎｔｓⅥ噎ｔｌＩ Ｍｕｌｔｉ—Ｖｅｓｓｅｌ Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ａｒｔｅｒｙ Ｄｉｓｅａｓｅ ＤＵ Ｓｈｅｎｇ—ｌｉ，ＬＩＵ Ｙｕ，ＷＡＮＧ Ｌｅ一．Ｗｅｎｇ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｉｎｔｅｒｎａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，８ｅ￣ｎｇ Ｃｈａｏｙａｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉ一 凡ｇ １０００２０，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｒｅｃｅｎｔ ａｎｄ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｕｌｔｉ—ｖｅｓｓｅｌ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｓ ｂａｄ，ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｉｓ ｋｉｎｄ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｓ ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ ｄｉｆｉｃｕｌｔ．Ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒ— ｉｚａｔｉｏｎ ａｒｅ ｔｈｅ ｔｗｏ ｃｏｍｍｏｎｌｙ—ｕｓｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ．Ｆａｃｔｏｒｓ ｌｉｋｅ ａｎａｔｏｍｉｃ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｎｇｅｓ， ａｇｅ，ｇｅｎｄｅｒ，ｈｉｇｈ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｄｉａｂｅｔｅｓ，ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｓｔｒｏｋｅ，ｃａｎｃｅｒ，ｌｉｖｅｒ ａｎｄ ｋｉｄｎｅｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗｉｌｌ ｄｅｃｉｄｅ ｆｕｒｔｈｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｏｆ ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅ ｂｅｓｔ ｃｈｏｉｃｅ ｉｓ ｔｏ ｆｏｒｍｕｌａｔｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｓｔｒａｔｅｇｙ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｔｈｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；Ｃｏｒｏｎａｒｙ ｖｅｓｓｅｌｓ；Ｔｈｅｒａｐｙ；Ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ，ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ，ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ 急性心肌梗死（ＡＭＩ）是威胁人类健 康和引起死亡的主要疾病之一。其发生原 因为冠状动脉一支或多支发生急性闭塞， 导致心肌细胞缺血坏死。既往文献报道发 生急性ｓＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ） 的临床病例中有３０％一６０％患者存在多 支血管病变…，随着社会老龄化的进程， 此类患者逐渐增多。合并多支血管病变的 ＡＭＩ患者其近期和远期预后较单支血管病 变者差，是冠心病治疗的难题之一 。 ＣＡＤＩＬＬＡＣ研究纳入２ ０８２例接受急诊经 皮冠状动脉介入（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）治疗的急性ＳＴＥＭＩ患 者，多支血管病变占４８．８％（双支病变 占３３．２％，三支病变占１５．６％），观察研 究显示１年病死率：单支血管病变为 作者单位：１０００２０北京市，首都医科大学 附属北京朝阳医院心内科 通讯作者：王乐丰，１０００２０北京市，首都 医科大学附属北京朝阳医院心内科； Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｌｆ３１１＠ｓｏｈｕ．ｔｏｍ ３．２％，双支病变为４．４％，三支病变为 ７．８％。１年主要不良心脏事件发生率多 支血管病变较单支血管病变明显增多 （２１．６％对１４．８％） 。 目前，ＡＭＩ的最有效治疗方法为再灌 注治疗，包括急诊冠状动脉造影／ＰＣＩ和 溶栓疗法。通过急诊冠状动脉造影，能够 明确冠状动脉的哪一支是罪犯血管，病变 部位的所在及严重程度以及非罪犯血管有 无病变及其严重程度。对发生ＳＴＥＭＩ的 患者做出冠状动脉解剖学层面的危险分 层，并为进一步选择最适宜的治疗策略提 供重要参考。成功的早期溶栓治疗和急诊 ＰＣＩ能够使ＡＭＩ的梗死相关动脉（ｉｎｆａｒｃｔ ｒｅｌａｔｅｄ ａｒｔｅｒｙ，ＩＲＡ）迅速恢复血液灌注， 均降低了ＡＭＩ患者的病死率。但溶栓疗 法不能了解患者的冠状动脉病变的具体情 况。国内文献报道住院接受急诊ＰＣＩ治疗 的病死率为３．２％，与溶栓６％～９％的病 死率相比明显降低 Ｊ，国外大量文献报 道同样显示ＡＭＩ患者接受急诊ＰＣＩ治疗 ３０ ｄ的病死率低于溶栓治疗者 。 文献报道美国有能力行急诊ＰＣＩ治疗 的医院其ＡＭＩ患者溶栓率连年降低，急 诊ＰＣＩ比例近年来则连续增高，已接近 ８７％Ｅ７］。无论何种再灌注治疗方案，均强 调应在发病１２ ｈ以内实施。但是对于合 并多支血管病变的ＳＴＥＭＩ患者，罪犯血 管实现成功再灌注后则有多种治疗策略备 选，ＰＣＩ治疗尤其是支架植入术不一定是 最佳治疗策略。即使选择支架植入术，也 应该考量植入策略，目的是使得患者获益 最大，预后最佳。 合并多支病变的ＡＭＩ患者，急诊冠 状动脉造影结果、年龄、性别、合并疾病 （高血压、糖尿病、消化道出血、脑卒 中、肿瘤、具有外科手术适应证的其他系 统疾病等）以及机体功能状况（凝血功 能、心功能、肝功能、肾功能）是决定 进一步治疗策略的因素。合并多支血管病 变的ＡＭＩ的患者通常采用血运重建和非 血运重建两种方法，血运重建又包括ＰＣＩ 疗法和冠状动脉旁路移植术（ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒ— ｔｅｒｙ ｂｙｐａｓｓ ｇｒａｆｔ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＣＡＢＧ），非血运 重建是指应用药物强化治疗方案。 １