内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表
住院病历质量评价标准评分表
依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体 分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容
决
1
4 3
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理 情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗 意见或其他缺陷
1---3
日常 上级
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后 *无上级医师查房记录或未在患者入院后48 单项否
医师 首次 查房 记录
5
48小时内完成
小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体
本有无新发现
有无新发现
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断 无分析讨论、无鉴别诊断
记录或记录不全
2/项
辅助 检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院名
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主 次排列有序
无初步诊断 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理 、不规范、排序有缺陷
2.有医师签名
缺医师签名
2 1 2
评定医生： 扣分分 得分
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难 病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容 有明显缺陷
1---3
4.上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上
加1分 加1分
1.记录患者自觉症状、体征、分析其原 未记录患者病情变化、观察记录无针对性、 因，有针对性地观察并记录所采取的处理 对新的阳性发现无分析及处理措施等
住院病历质量评定记录表
X X 医院
装订线
住院病历质量评定记录
患者姓名：科别：病案号：
经治医生姓名：职称：主任医师副主任医师主治医师住院医师序号项目标准分扣分数扣分原因
1 总计110
2 病案首页10
3 入院记录20
4 病程记录40
5 出院记录10
6 辅助检查 5
7 书写基本要求 5
8 知情同意书10
9 护理文件10
10 单项丙级病历项目①缺入院记录或代写的②缺手术记录
11 一份病历中同时存在三项乙级问题的按丙级病历评定
12
2-8项内容总分累计未达到75分者为丙级，90分以下（不含90分）为乙级，
90分以上为甲级。
P 一级评定 D 二级评定 C 三级评定 A 四级评定
本科室评定分，级医务部评定分，级终末质控评定分，级病案委员评定分，级科室评定医师签字评定医师签字终末质控医师签字评定委员签字年月日年月日年月日年月日
医疗表格统一编号X-XX。
二级医院住院病历质量检查评分表版
7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。
5.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成1分/处。
6.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。
8.出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1分。
有创诊疗
操作记录
3
1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。
2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。
8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。
1.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。
2.未按规定常规记录病程扣1分/处；病情变化、新的阳性发现须有处
理记录，如缺扣1分/处；病情危重者记录不及时扣2分；医护记录
不一致者扣1分。
3.重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。
4.采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣1分/处。无使用或更改抗生素理由扣1分，应用不规范扣0.5分；手术预防应用抗生素不规范扣1分。
2.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。
3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。
4.手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
住院病历质量考核评分表
3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分
4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1~2分,
病
史
与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料,反映主要病症的发展、变化过程,重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经史、生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
5、五史缺一项扣2分,记录或描述不全减1～2
体
检
一般检查项目齐全。各系统检查齐全。
有专科或重点检查。
15
1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分
2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；
3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；
4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。
6、缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项减3分
7、术前小结内容不全减1～2分。
8、患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见减3分
9、诊疗操作未及时记录减2分
10、入院超过72小时无入院诊断减3分，3天以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减3分
诊
断
确切、依据充分。主次排列有序。
应有的辅助检查及检验齐全.
5
1.主要诊断错误扣5分,诊断不确切、依据不充分扣2分；
2。诊断不及时减1分；
3。次要诊断中有重要遗漏减1分；
4.诊断主次排序不当减1分；
5.无中医疾病与证候诊断每项减4分
首
次
病
程
记
录
1。首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写首次病程记录8小时内完成,按规定注明记录时间。
内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表
内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表简介内蒙古自治区是我国的五个自治区之一，其下有多家二级医院。
对于医疗行业来说，病历是非常重要的记录和证据。
病历质量评价表是通过对医院住院病历的评估，来检查病历记录的规范性、准确性、完整性和合法性等，从而提高病历的质量和权益保障的水平。
评价内容一、病历记录必须包括以下内容：1.住院病历首页：包括姓名、性别、年龄、住院时间、住院科室、诊断、家庭住址、联系电话等基本信息。
2.病程记录：记录患者的病情、治疗方案、用药情况、疗效等，病程记录应当及时、准确、完整，并应当有医生签名确认。
3.医嘱单：包括药品、剂量、用法、用量、规格、频次等，医嘱单应当准确、规范、完整，并应当有医生签名确认。
4.检查结果：包括各种检查结果报告，如影像学检查、实验室检查、病理检查等，检查结果应当准确、清晰，并应当有病历文书书写医生签字确认。
二、病历文书的规范医疗专业的文书书写要求十分的严格，因为一元的医疗术语一旦出了偏差会引发更严重的事故，以下这些纲要应该是我们规范化书写的起点：1.书写须工整，标注须清晰、规范。
2.表述精炼，清晰易懂，语言规范，不得有错别字、草率写字等情况。
3.写医学名词时应正确使用医学术语，不得使用名称不准确、中英文混用、意思不明确、代用符号等情况发生。
4.纠正、补充时写明修改原因、修改人、时间等。
5.各科别书写病历应保持一致性，及时补齐资料、交接班时交接好病历、注意书写的完整性、清晰度和患者隐私。
6.病历采用电子病历时，本人应使用真实姓名和授权代理人提供的身份证件等必要信息登录或使用电子签名或认证方式签名、落款，并保障病历的完整性和可追溯性。
三、病历管理1.病历由医生主诊的二级医院内科门诊或者急诊科、住院部保存。
2.病历归医生负责，医生应当妥善保管病历，并负责对病历的质量进行检查和评价。
3.病历管理部门应建立相应的规章制度，对病历进行管理、维护和保管，确保病历的保存、完整和保密。
住院病程记录质量考核评分表
住院病程记录质量考核评分表
评分表编号：[填写评分表编号]
评分日期：[填写评分日期]
患者姓名：[填写患者姓名]
住院号：[填写住院号]
科室：[填写科室名称]
评分人员：[填写评分人员姓名]
评分项目
评分说明
1. 病程记录完整：病程记录需按照规定的格式填写，无遗漏病程记录的阶段。
2. 病程记录表格正确填写：病程记录表格中的信息填写准确，没有错误或遗漏。
3. 病程记录内容准确、详细：病程记录内容包括病情观察、诊断、治疗过程、病情变化等，需要准确详细地记录。
4. 病程记录时间及签名齐全：病程记录中的时间及相关医务人员的签名，需全部齐全。
5. 病程记录与医嘱一致：病程记录中的治疗措施与医嘱保持一致。
6. 病程记录与检验结果一致：病程记录中的检验结果与实际检验结果一致。
7. 病程记录与影像学检查结果一致：病程记录中的影像学检查结果与实际影像学检查结果一致。
8. 病程记录与手术记录一致：病程记录中的手术过程与手术记录一致。
9. 病程记录与出院小结一致：病程记录中的治疗过程与出院小结一致。
总评
综合以上评分项目，总得分为：[填写得分] 分。
评分人员签名：______________________
评分结果审核人员签名：______________________
评分日期：______________________。
住院病历质量评定表
缺初步诊断扣5分，诊断不规范扣1分
修正补充诊断未记录扣1分
诊断未签名扣1分，诊断错误扣5分
病程记录
基本要求
入院、手术后前三天，至少每日记录一次；急危重患者随时记录，每天至少一次；病重者，至少两天记录一次；病情稳定者，至少三天记录一次
40
未按时间要求书写，缺一项扣2分，上级医师无冠签一处扣1分，重要病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、出院记录要求本院经治医师签名
4、此记录要求出院前（或死亡后）24小时完成，若因患者因素不能在出院前24小时内完成的，在出院后24小时内完成
10
1、缺出院记录扣10分，未按时完成出院记录扣5分
2、缺主要诊疗过程记录扣5分，缺治疗效果及病情转归扣5分
3、出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致扣5分
4、缺出院医嘱或住院医嘱用法、用量等书写不具体、不清楚扣5分
主诉
1、规范正确，重点突出，简明扼要，部位＋症状＋持续时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词
2、反映疾病特征，并导出第一诊断
不规范扣2分，不精炼扣1分，症状、部位、时间缺一项扣1分，不能导出第一诊断不得分（主诉一般不超过20字）
现病史
围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变，诊疗的详细情况，要求内容准确具体，语言符合医学用于规范。
记录不全或不规范一处扣0.5分
缺既往史扣5分
个人史
个人史、婚育史、月经史、家族史等
缺一项扣5分，记录不全或不规范一处扣0.5分
病史确认
病史记录要求陈述者签字确认及注明签字时间
无陈述者签字扣10分，无签字时间扣5分
体格检查
记录系统，条理清楚。无遗漏主要体征。无遗漏与鉴别诊断有关的阳性体征
医院院住院病历质量评价表
住院病历质量评价表
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病
案
首
页
10
分
准确填写首页各项不能空项
缺科主任或副主任以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
项
出院情况栏未填写或填写有缺陷
出院（死亡）记录缺某一部分内容
2/部分
出院（死亡）记录某一部分内容不全
1/部分
出院记录缺医师签名
2
辅助
检查
5
分
住院48小时以上要有血尿常规化验结果，输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV
缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单（对患者自带外院二级以上医院放射线、CT、MRI片子需写清楚何时、何院检查）
5、手术科室相关记录：术前要
有手术者、麻醉师查看病人的记
录术前一天病程记录；术前小结；
中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名，应于术后24小时内完成；术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。
缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论，诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划。
4．现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗
过程；要求重点突出、层次分明、
概念明确、运用术语准确。有鉴别
诊断资料。
5．即往史、个人史、月经生育史、
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入院记录:20分
1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状+（部位）+（时间）；能导出第一诊断。
4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、术语准确。有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录1次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次。病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者（家属）交待的病情和诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。
1
门(急)诊诊断填写有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断埴写有缺陷(每项)
0.5
出院情况栏未填写或填写缺陷
0.5/项
院内感染栏未填写
2
手术名称栏未填写
2
手术名称填写有缺陷
0.5项
有病理报告,病理诊断未填写
1
病理诊断填写有缺陷
0.5
药物过敏栏空白或填写错误
2
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
1/处
基本要求及医嘱单：5分
1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
3、签名要能辨认。
4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟。
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
5单项否决
缺整页病历记录造成病历不完整
3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
4、上级医师日常查房要求：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗效果不佳的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；乙级以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要手术者或主治医师的查房记录。
3
住院1周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录。
5
日常查房记录未按照规定时限完成书写
2/次
缺出院前上级医师同意出院记录
2
缺出院前一天记录
2
手术相关记录：择期手术缺术前小结
3
缺术前讨论（中等以上手术）
3
开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签字
5单项否决
缺术前第一手术者查看病人的记录
1
特殊检查、操作无记录。
2/次
:特殊检查、操作记录有缺陷
1/次
治疗、检查不当或不合理
2/次
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
1
无上级医师首次查房记录
2
首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
2
首次查房记录有缺陷（每次）
1
危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
5单项否决
疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
缺住院期间对诊断、治疗有决定作用的辅助检查报告
5单项否决
住院超过48小时缺血尿常规化验结果
1
有医嘱但缺辅助检查报告单
1/项
病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单
1
有创检查、治疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功）
2/项
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记
2
自动出院，缺患者（委托人）意见及签名
3
放弃抢救，缺患者（委托人）意见及签名
3
知情同意书，书写内容有缺陷
1/处
2
缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录
2
发病后诊治情况记述欠清楚
1
症状描述不全（如疼痛五要素）
1
缺既往史
2
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺个人史
2
个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺婚育史
1
缺家族史
2
家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺体格检查
5
体格检查遗漏主要阳性体征
3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1/部分
对危重症者不按规定记录病程
2
医师未在接班后24小时内完成交（接）班记录
1/次
无交（接）班记录
2/处
交（接）班记录有缺陷
1/处
24小时内未完成转出（入）记录
2/次
死亡病历缺死亡前的抢救记录
5单项否决
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2
缺会诊记录单
2/次
会诊记录有缺陷
1/处
病程记录未反映会诊意见及执行情况
【内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表】
项目分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病案首页：10分
准确填写首页各项，
不能空项。
首页医疗信息未填写
5单项否决
首页医疗信息填写不全
0.5/项
传染病漏报
5单项否决
血型书写错误
5单项否决
缺科主任或副主任医师以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门(急)诊诊断未填写
1/处
病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.2/项
用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1
缺医嘱时间
0.5/处
医嘱单缺医师签名
1/处
医嘱中有非医嘱内容
1/处
知情同意书：10分
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
缺特殊检查、治疗（含自费药品、医用材料、设备、假体等）同意书或无医师、患者（委托人）签字
3/处
缺手术、麻醉同意书或缺患者/家属、医师签字
5单项否决
缺有创检查（治疗）同意书中无患者/家属、医师签字
5单项否决
使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺患者签名的同意书
2/项
输血治疗，缺患者（委托人）签名的同意书
5单项否决
有明显涂改
5单项否决
在病历中摹仿他人或代替他者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
1/处
正常修改明显影响病历整洁
1
重复拷贝、同音错字多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
1/处
签名潦草不能辨认
缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划
5单项否决
缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）
5单项否决
首次病程记录未在患者入院8小时内完成
3
首次病程记录缺某一部分
2/部分
首次病程记录某一部分书写有缺陷
1/部分
未按规定时间书写日常病程记录
1/次
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
7、有专科或重点检查。
终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）
丙级
未在患者入院24小时内完成入院记录
3
未按规定书写再次或多次入院记录
1
患者一般项目填写不全
0.2/项
缺主诉
3
主诉描述有缺陷
1
缺现病史
5
主诉与现病史不符合
2
现病史发病诱因描述不清
1
现病史主要疾病发展变化过程描述不清
1
体格检查顺序颠倒
1
体格检查记录有缺陷
1
表格病历体格检查记录有漏项
0.2/项
需写专科情况的病历缺专科情况
3
专科情况记录有缺陷
0.5/项
辅助检查缺项(无标题或内容)
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步诊断
3
初步诊断书写有缺陷
1
缺住院医师签名
3
病程记录:40分
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。
2
缺术前麻醉师查看病人的记录
2
无麻醉记录
3
麻醉记录有缺陷
1/项
无手术记录
5单项否决
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在术后24小时内完成
3
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
无术后麻醉医师查看患者记录
1
缺术后连续3天病程记录
1（每缺一天）
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
出院记录：
10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
2/次
病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变进行说明
3/次
病情变化时无分析、判断、处理的记录
3