贫困精神病患者住院救助项目申请审批表
贫困精神病患者住院救助项目申请审批表
□享受医疗救助□享受其他医疗保险
□无医疗保险
个人或
监护人申请
申请人：
年 月 日
居(村)委会意见
审核人：
公 章
年 月 日
Hale Waihona Puke 乡镇（街道）残联意见审核人：
公 章
年 月 日
县（市、区）残联审批意见
审核人：
公 章
年 月 日
注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。
2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城城乡最低生活保障证明或当地政府有关部门认定的低收入家庭等相关证明材料及复印件。
3、本表一式三份，本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。
贫困精神病患者住院医疗救助项目申请审批表
姓名
性 别
□男
□女
民族
□汉族
□少数民族
一寸
免冠照片
出生日期
年 月 日
身份
证号
家庭地址
联系电话
疾病诊断
诊断机构名称
邮政编码
监护人姓名
与患者关系
联系电话
通讯地址
邮政编码
家庭经济
状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
户口
类别
农业户口□
非农业户口□
享受医疗
保险情况
年济南市贫困残疾人大病救助审批表.
县(市)区
残疾人
姓名
性别
出生年、月
家庭详细
地址
联系电话
本人身份
证号码
本人残疾证号码
残疾人
家庭收入
情况
申请理由及其他渠道救助情况
村（居）委会推荐意见：
负责人签字：（公章）
年 月 日
办事处（乡、镇）政府意见：
负责人签字：（公章）
年 月 日
县（市）区残联意见
负责人签字：（公章）
年 月 日
县（市）区财政
意见
负责人签字：（公章）
年 月 日
市残联审批意见
负责人签字：（公章）
年 月 日
市财政审批意见
负责人签字：（பைடு நூலகம்章）
年 月 日
注：１、本表一式４份；２、“家庭收入情况”应注明“低保证”号或农村最低生活保障线金额。
3、新型合作医疗制度报销部分医疗费或从其它渠道获得求助的应注明报销数额或救助额。
最新特困、医疗救助审批表
编号：单位：元
北京市城乡特困人员医疗救助申请审批表
街道（乡镇）名称：就诊类别：（门诊救助 住院救助）社区居（村）委会：注： 1.“身份类别”指申请人属“三无、病残知青、精减退职老职工、不享受医保、享受医保、享受失业保险期医疗待遇”等项目中的一种人员（可简称三无、知青、精减、不享受、享受、失业）;
3. 家庭户口地址是指低保证所填写的家庭户口地址；
4. 凡享受基本医疗保险、补充医疗保险、一老一小大病医疗保险、无业人员大病医疗保险或失业保险医疗待遇等人员须提交相关医疗保险待遇证明。
2. 此表填写一式三份，区县民政局、街道(乡镇)民政科、社保所各一份;。
重点优抚对象疾病医疗救助申请审批表
民政部门审 批准救助金额： 批意见
民政部门审 批意见
审核：
分管领导（签名）：
年
月
日（盖章）
注：对象类别指：伤残人员（含残疾军人、伤残人民警察、伤残国家机关工作人员、伤残民兵民工）、“三属”（烈士遗 属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战参核退役军人等
重点优抚对象疾病医疗救助申请审批表
姓名 身份证号码 家庭住址 电话号码 不可报费用 住院总金额 已报销金额 救助金额 性别 家庭人口 一卡通账号 治疗医院 住院时间 剩余金额 对象类别 疾病名称Biblioteka 申请理由 （家庭困难 状况）
申请人签名： 年 月 日
村（居）评 议意见 负责人签名： 年 月 日（盖章）
乡（镇）审 核意见 审核： 分管领导（签名）： 年 月 日（盖章）
大连市贫困精神病患者免费服药医疗救助审批表(精)
姓名
性别
男□女□
民族
出生日期
身份
证号
联系
电话
家庭住址
邮政
编码
疾病诊断
诊断机构名称
监护人姓名
与患者关系
电话
监护人家庭住址
邮编
家庭
经济
状况
1.城乡低保户□
2.市优抚对象户□
3.低收入家庭□
4.其他困难家庭□
户口
类别
农业户口□
非农业户口□
定点
医院
享受医疗
保险情况
1.城镇职工基本医疗保险□2.城镇居民基本医疗保险□
3.新型农村合作医疗□4.无医疗保险□
个人或监护人申请
申请人：
年月日
居(村)委会
意见
审核人：公章
年
年月日
区市县残联
审批意见
审核人：公章
年月日
江西省贫困家庭重性精神病患者免费救治审批表
附件1：江西省贫困家庭重性精神病患者免费救治审批表疗定点医院、门诊治疗定点医院和患者监护人。
2、确诊患者凭医疗机构出具的疾病诊断证明书及相关身份证明材料，领取并填写本表，经协调办组织成员单位联合审核，签订协议后，统筹安排到定点医疗机构治疗。
3、在“□”勾选患者参保类别、城乡困难类型和疾病种类。
附件2：江西省贫困家庭重性精神疾病患者免费救治协议书为维护精神障碍患者的合法权益，保证我省贫困家庭重性精神疾病免费救治工作的顺利实施，根据《江西省贫困家庭重性精神疾病免费救治工作方案》精神，本着自愿的原则，监护人在为患者申请江西省贫困家庭重性精神疾病免费救治住院治疗及门诊治疗的同时，与辖区县级协调办签署本协议。
1、贫困家庭重性精神病患者的监护人自愿接受辖区县级协调办组织的筛查、确诊及认定工作，同意由辖区县级协调办统一登记造册，建档管理，统筹安排患者接受住院和门诊定点治疗。
2、监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，定期到定点基层医疗机构接受门诊免费药物治疗，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。
3、对经定点医疗机构评估表明不需要继续住院治疗的患者，由监护人负责接回。
4、监护人负责对救治后的患者进行日间照料和康复训练的接送。
5、辖区县级协调办应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密；但是，依法履行职责需要公开的除外。
6、辖区县级协调办应当定期对本行政区域内定点医疗机构的相关人员、设施、设备、诊疗行为、治疗程序及安全保护等事项进行检查。
本协议书自签订之日起生效，协议壹式贰份，辖区县级协调办、监护人双方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。
患者姓名：性别：出生年月：年月日现住址：市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号患方监护人签名（手印）：与患者关系：辖区县级协调办：盖章：年月日。
精神病人药物救助申报审批表
附件1.长沙市精神病人药物救助服务协议书甲方：区（县、市）社会救助局乙方（监护人）：被监护人姓名：（以下称“救助对象”）为进一步做好精神病人药物救助工作，帮助患者减轻痛苦和家庭经济负担，经甲乙双方协商一致，签订本协议书，以资共同遵守。
甲乙双方权利义务一、乙方作为区（县市）街道（乡镇）社区（村）（被监护人姓名）的监护人，愿意依法履行监护职责。
二、乙方同意救助对象作为甲方的定期服务对象，自愿接受甲方提供的精神病人药物救助，并凭救助卡按期到就近巡诊点（医院）免费领取基本控制性精神药品和进行常规检查。
三、甲方按《长沙市精神病人医疗救助办法》的有关规定，将乙方的被监护人（以下称“救助对象”）作为药物救助的服务对象，免费定期为其提供基本控制性精神药品和常规体检服务。
四、甲方聘请定点医疗机构的专业医生定期到巡诊点为乙方提供巡诊发药，巡诊内容为精神病单病种。
五、乙方督促并协助救助对象按要求到就近巡诊点接受药物救助和体检服务，承诺做到每年领药次数不少于10次（市辖区）/5次（县市）；接受免费体检不少于4次（市辖区）/2次（县市）。
六、乙方应按照医嘱或遵循甲方嘱托做好救助卡、救助药品保管和被监护人的日常服药的监护工作，督促救助对象按医生要求按时服药，确保不发生用药安全事故。
凡因救助卡、救助药品保管和服用不当造成的一切后果概由乙方和救助对象承担。
声明与保证七、所有药物都有可能存在不良的副作用，甚至有不可预见或不可避免的严重副作用，乙方和救助对象应对上述情况予以充分理解，并愿意承担相应的风险与责任。
八、乙方保证向甲方提供的所有申请资料真实、有效、合法；接受甲方救助是乙方的真实意愿。
九、乙方和救助对象承诺尊重甲方及其医护人员的劳动、人格权、人身权，如有违反或侵害，愿承担相应的民事责任。
十、甲方及其医护人员根据救助对象的需要提供长沙市民政部门确定的救助药品目录内的药品。
鉴于救助经费所限，甲方不能保证足量供应较贵重的药品。
如乙方有需要，可自行到医院购买补充。
贫困精神病患者服药救助项目申请表
贫困精神病患者服药救助项目申请表省市2011－2015年度
姓名性别男□
女□
民族
出生年月身份
证号
联系
电话
家庭地址邮政编码
疾病诊断诊断机构
名称
监护人姓名与患者
关系
电话
监护人家庭地址邮编
家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线□
2.农村领取社会救济金□
3.家庭经济困难□
户口
类别
农业户口□
非农业户口□
享受医疗保险情况1.享受城镇职工基本医疗保险□2.享受城镇居民基本医疗保险□3.享受新型农村合作医疗保险□4.享受医疗救助□
5.享受其他医疗保险□
6.无医疗保险□
个人或
监护人
申请申请人：
年月日
居（村）委会意见审核人：
公章
年月日
乡镇(街道)残联意见审核人：
公章
年月日
县（市、
区）残联审批
意见审核人：
公章
年月日
注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。
2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。
3、本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。
1。
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□无医疗保险
个人或
监护人申请
申请人：
年月日
居(村)委会意见
审核人：
公章
年月日
乡镇（街道）
残联意见
审核人：
公章
年月日
县（市、区）残联审批意见
审核人：
公章
年月日
注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。
2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城城乡最低生活保障证明或当地政府有关部门认定的低收入家庭等相关证明材料及复印件。
姓名
性别
□男
□女
民族
□汉族
□少数民族
一寸
免冠照片
出生日期
年月日
身份
证号
家庭地址
联系电话
疾病诊断
诊断机构名称
邮政编码
监护人姓名
与患者关系
联系电话
通讯地址
邮政编码家庭经济源自状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
户口
类别
农业户口□
非农业户口□
享受医疗
保险情况
□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗
3、本表一式三份，本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。
贫困精神病患者住院医疗救助项目申请审批表