西医内科学复习笔记

1．支气管哮喘一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作哮喘为特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。

发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。

常有个人或家庭过敏性疾病史。

临床表现(问：内源性和外源性哮喘如何鉴别?重要考点。

) 2．症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽为惟一的症状(咳嗽变异型哮喘)。

(什么是重症哮喘，很重要名词解释)。

3．体检：胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。

但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。

心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。

(问：为什么会有奇脉?还有哪些疾病可产生奇脉?)【诊断】（1）反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

（2）发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状可经治疗或自行缓解。

（4）症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③呼气流量锋值日内变异率或昼夜波动率≥20%。

（5）除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

【鉴别诊断】1．心源性哮喘常见于左心衰竭，多有高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。

阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快,心尖部可闻及奔马律。

病情允许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征。

可先注射氨茶碱缓解症状。

忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

2．喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。

有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。

3．支气管肺癌中心型肺癌致支气管狭窄伴感染或类癌综合征时，可出现喘鸣或哮喘样呼吸困难。

肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞。

胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。

4．变态反应性肺浸润多有致病原接触史，致病原因为寄生虫，花粉职业粉尘等。

症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自发消失或再发。

肺组织活检也有助于鉴别。

【急性发作期的治疗】（1）轻度吸入短效β2受体激动剂如沙丁胺醇等，效果不佳时可加用口服β长效受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，夜间哮喘可以吸入长效β受体激动剂或口服长效β受体激动剂。

每日定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药。

（2）中度规则吸入β受体激动剂或口服长效β受体激动剂。

（3）重度至危重度持续雾化吸入β受体激动剂，或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。

维持水电解质酸碱平衡，氧疗等。

预防下呼吸道感染等综合治疗，是目前治疗重、危症哮喘的有效措施。

【临床表现】常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1 / 3的患者病前有上呼吸道感染。

病程约7-10天。

【症状】1.寒战、高热。

典型病例以突然寒战起病，继而高热，体温高达39°c - 40°c，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。

抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。

2.咳嗽、咳痰。

初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1 - 2天后，可咳出黏液性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。

3.胸痛。

多有剧烈病侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可反射至肩或腹部。

如为下叶肺炎可刺激膈胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。

4.呼吸困难。

由于肺实变通气不足、胸痛及毒血症而引起呼吸困难，呼吸快而浅。

病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。

5.其他症状。

少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。

严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。

【体征】呈急性病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼煽动、口唇单纯疱疹。

早期肺部体征无明显异常，或仅有少量湿罗音，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。

肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。

消散期可闻及湿啰音，重症患者有肠充气，感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。

(考生牢记：典型病变有充血期，红色肝变期，灰色肝变期，消散期)。

【鉴别诊断】1.肺结核；2.其他病原菌引起的肺炎（克雷白杆菌肺炎，X线表现为“叶间隙下坠”）；3.肺癌；4.急性肺脓肿；5.其他（渗出性胸膜炎、肺梗死）。

【治疗】1.一般治疗：卧床休息，注意保暖，多饮水，吃易消化食物，高热食欲不振者静脉补液，补充足够蛋白质、热量合维生素。

密切观察呼吸、脉搏、血压等变化，防止休克发生。

2.对症治疗：高热者可用物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。

气急发绀者吸氧；咳嗽、咳痰不易者用溴己新8-16mg，每天3次。

剧烈胸痛者，热敷或酌用小量镇痛药，如可待因15mg。

等3.抗菌药物治疗：抗生素。

肺炎球菌肺炎，首选青霉素G，重症亦可用头孢菌素类，抗菌药物疗程为5-7天，退热后3天停药或静脉用药改为口服，维持数天。

4.感染性休克的治疗：①一般处理；平卧，保暖，或降温，吸氧。

保持呼吸道通畅，观察血压、脉搏、呼吸、尿量。

②补充血容量；③纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；④糖皮质激素的应用；⑤血管活性药物的应用；⑥控制感染；⑦防治心肾功能不全。

【肺结核】由结合分支杆菌引起的肺部慢性传染病，病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。

常有低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等症状，病程长、易复发为其特点。

【临床类型】一、原发型肺结核。

二、血行播散型肺结核：1.急性栗粒型肺结核；2.亚急性血行播散型肺结核。

三、继发型肺结核：1.浸润性肺结核；2.空洞性肺结核；3.结核球；4.干酪样肺炎；5.纤维空洞型肺结核。

四、结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎；2.渗出性胸膜炎。

五、其他肺外结核。

【临床表现】1.全身症状：全身中毒症状表现为长期低热，多见于午后，可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。

肺部病灶进展播散时，可有高热，多呈稽留热或弛张热。

2.呼吸系统症状：1咳嗽、咳痰；2.咯血；3.胸痛；4.呼吸困难。

3.体征：早期病灶小，多无异常体征。

若病变范围较大，叩诊呈浊音，听诊支气管呼吸音和细湿罗音。

肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，锁骨上下、肩胛间区闻及湿罗音对诊断有极大帮助。

巨大空洞可出现带金属调空瓮音。

【实验室及其他检查】1.结核菌检查；2.影像学检查；3.结核菌素（简称结素）试验；4.其他检查。

【诊断】临床表现（慢性咳嗽、咯血、长期低热等）、X线检查及痰结核菌检查等不难对肺结核作出诊断。

轻症常缺少特异性症状。

完整诊断包括痰结核菌检查、治疗状况、病变范围及部位。

1.肺结核病分类诊断；2.痰结核菌检查；3.治疗情况（明确是初治还是复治，初治为新发现或已知活动性肺结核，凡未经抗结核药治疗或治疗未满1月者。

凡初治失败，规则用药满疗程后痰菌复阳、不规则化疗超过1个月、慢性排菌者治疗均列为复治。

）4.病变范围及部位；5.记录方式。

【鉴别诊断】1.肺癌：多见40岁以上，可有长期吸烟史，常无毒性症状，有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。

X线可有特征性改变。

脱落细胞检查、纤维支气管镜检以及活检有助于鉴别诊断。

2.慢性支气管炎：发病年龄较大，常无明显的全身中毒症状，而有刺激性咳嗽、咳痰，很少咯血；痰检无结核菌，X线仅见肺纹理改变，抗感染治疗有效。

老年肺结核患者常与之共存。

3.肺炎球菌肺炎：急起高热、寒战、咳嗽、胸痛和咳铁锈色痰，X线片可见某一肺段或肺叶密度均匀一致阴影，白细胞数及中性粒细胞增多，痰涂片检查为肺炎球菌，青霉素治疗有效，病程较短。

4.支气管扩张：慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，痰结核菌阴性，X线胸片可无异常发现，或仅见肺纹理增粗或卷发状阴影，CT可确诊。

5.肺脓肿：起病急、发热高、脓痰多，痰中无结核菌，有多种其他菌，白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素有效。

【化疗】1.化疗用药原则：早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，其中以联合和规则用药最为重要，在执行中不能随意更改药物及缩短疗程，切忌“用用停停”。

2.抗结核药物：全灭菌：1异烟肼；2利福平。

半灭菌：3链霉素；4吡嗪酰胺；5乙胺丁醇；6对氨水扬酸钠。

3.化疗方法：1“标准”化疗和短程化疗；2间歇用药与两阶段用药。

（强化阶段、巩固阶段）【疗效判定】以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标。

X线查病灶吸收、硬结为第二指标。

临床症状不能作为指标。

慢性支气管炎：简称慢支，指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

临床以慢性反复发作行的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。

国内患病率3.2%，50岁以上高达15%以上。

并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。

吸烟高。

【临床表现】症状：主要有咳嗽、咳痰、喘息。

起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加重。

起初常在寒冷季节发病，晨起尤著，夏天自然缓解，以后可终年发病。

①咳嗽：主要原因是支气管黏膜充血、水肿以及分泌物在支气管腔内的积聚。

特征是白天程度轻，早晨重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。

②咳痰：夜间副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增多，在支气管腔内蓄积，晨起改变体位，痰液刺激气管引起排痰。

呈白色黏液或浆液泡沫状，黏稠不易咳出，量不多，偶可带血。

③喘息：部分患者有喘息并伴有哮鸣音。

早期无气促现象，随着病情发展，并发COPD或肺气肿后，可伴有不同程度的气短或呼吸困难，并逐渐加重。

【分型】1.单纯型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）2.喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。

）【分期】1.急性发作期：一周内脓性或黏液脓性痰，量明显增加，伴发热等炎症，或“咳”“痰”“喘”任一加剧。

2.慢性迁延期：不同程度的“咳”“痰”“喘”症状，迁延1个月以上者。

3.临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰，保持2个月以上者。

X线可见两下肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，可无异常。

【诊断】主要根据病史和症状。

凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支扩、肺癌、心脏病等）后，诊断即可成立。

如每年持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等），亦可诊断为慢性支气管炎。

【治疗】急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰、镇咳治疗为主，喘息型慢支尚需给予解痉平喘治疗。

缓解期主要是预防复发，应加强锻炼，增强体质。

指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。