心电图定位梗死相关血管
心电图检查在急性心肌梗死靶血管定位中的应用
病变血管数分为单支病变 、 双支病变 、 多支病变 、 左 主干病变 （ 可并 发单支 、 双支 或多支病变） 、 慢 性钙 化闭塞性病变 （ Ｃ Ｔ Ｏ） 和有无侧支 循环形成 。Ｃ Ａ Ｇ 结果评价标准 ： 以每支血管多角度影像 的平均值评
价该 血管 的狭 窄程度 ， 狭 窄 程度 大 于 ５ ０ ％定 义 为有
中图分类号 ： Ｒ ５ ４ ２ ． ２
文献标志码 ： Ｂ
文章 编号 ： １ ０ ０ ２ － ２ ６ ６ Ｘ（ ２ ０ １ ４ ） ０ ７ － ０ ０ ６ ９ － ０ ３
急 性心 肌 梗 死 （ Ａ ＭＩ ） 是 常见 的 内科 急 症 之一 ， 心电图（ Ｅ Ｃ Ｇ） 是诊断 Ａ Ｍ Ｉ 简便、 无 创 伤且 有效 的方 法 。Ａ ＭＩ 按 Ｅ Ｃ Ｇ的 ｓ Ｔ段 抬 高 与 否 分 为 急 性 Ｓ Ｔ段 抬 高心 肌梗 死 （ Ｓ Ｔ Ｅ ＭＩ ） 与 急性 非 ｓ Ｔ段 抬 高 心 肌 梗 死（ Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ ＭＩ ） 。两 者 的病 理 生 理机 制 、 临 床表 现 、 治
疗和预后均有不 同。我们通 过对 １ ８ ６例 Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 与 ８ ８例 Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ ＭＩ 患者 的 Ｅ Ｃ Ｇ特 征 与 冠 脉 造影 （ Ｃ Ａ Ｇ） 诊断结果进行 分析 ， 探讨 Ｅ Ｃ Ｇ检查在 Ａ Ｍ Ｉ 靶血 管
定 位 中 的应 用价 值 。 １ 资料 与方 法 １ ． １ 临床资 料 选择 ２ ０ ０ ５年 ９月 ～ ２ ０ １ ３年 ５月 在 白银市 第 一 人 民 医 院心 内科 住 院 接 受 急 诊 介 入 治
好的提示作用 ， 可用于初步判断 Ａ ＭＩ 病变的靶血管。
Ｅ Ｃ Ｇ对于 Ａ Ｍ Ｉ 靶血管的判断具有较
下壁急性心肌梗死患者心电图对梗死相关动脉定位的再评价
下壁急性心肌梗死患者心电图对梗死相关动脉定位的再评价
李 蕊 陈元禄 （ 天津医科大学研究生院，天津 300457）
〔摘 要〕 目的 探讨 ST 段抬高型下壁急性心肌梗死（ AMI） 患者心电图对梗死相关动脉（ IRA） 定位的价值。方法 分析 76 例 ST 段抬高型 急性下壁心肌梗死患者心电图改变并与冠状动脉造影结果进行回顾性对比分析。结果 ①梗死相关动脉多为右冠状动脉（ RCA） ，其次为左回旋支 （ LCX） ，分别为 56 例（ 73. 7% ） 、20 例（ 26. 3% ） 。②患者心电图 STⅢ ↑ / STⅡ ↑ ＞ 1、STaVL ↓ / STI ↓ ＞ 1 对判断梗死相关动脉在 RCA 敏感性分别为 87. 5% 、96. 4% ，特异性 分 别 为 85. 0% 、85. 0% 。STV3 ↓ / STⅢ ↑ ＞ 1. 2 对 判 断 梗 死 相 关 动 脉 为 LCX 的 特 异 性 为 94. 6% 。③ 心 电 图 STaVF ↑ + STV2 ↓ ＞ 0 对于判断梗死相关动脉为 RCA 的特异性、阳性预测值分别为 90. 0% 、95. 8 % 。④心电图 V1 ～ V3 导联 ST 段压低之和与下壁导联 ST 段抬 高之和的比值 ST（ V1 ～ V3） ↓ / ST（ inf） ↑≤0. 5 对于判断相关动脉为 RCA 的敏感性、阳性预测值分别为 78. 6 % 、91. 7 % 。⑤心电图 STV3 ↓ / STⅢ ↑≤0 与心电图 STV1 ↑预测梗死动脉在 RCA 近端的 敏 感 性 分 别 为 54. 5% 、86. 4% ，特 异 性 分 别 为 29. 4% 、88. 2% 。结 论 心 电 图 STⅢ ↑ / STⅡ ↑ ＞ 1、 STaVL ↓ / STI ↓ ＞ 1，STV3 ↓ / STⅢ ↑ ＞ 1. 2，STaVR ↓≥0. 05 mV 预测 IRA 为 RCA 或 LCX 特异性较高； STV1 ↑预测 IRA 为 RCA 近段的敏感性、特异性较 高； 而 STV3 ↓ / STⅢ ↑≤0 预测 RCA 近段闭塞结果不理想。
心电图对ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的定位诊断
作者：王斌[1] 张梅静[2]单位：汕头大学医学院第一附属医院[1][2]急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉急性阻塞所致的心肌缺血、坏死，其诊断主要依据临床资料、心肌酶学和心电图，而心电图是心肌梗死诊断以及预后判定的重要依据。
AMI早期可根据ST段有无抬高分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。
ST段抬高型心肌梗死以损伤型ST段抬高为主要心电图特征，可伴随T波高尖或倒置、R波减低或病理性Q波出现。
新的分类方法对治疗具有指导意义，ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉血栓性闭塞，发病时间短于12 小时者应予以再灌注治疗，包括溶栓治疗和介入治疗[1]。
此外，根据ST段抬高的心电图导联，可以对梗死罪犯血管进行判断。
1 冠状动脉与心电图导联心电图的各个导联与冠状动脉分布具有一定的对应关系，因此可以判断心肌梗死是由哪一支血管病变引起，即“梗死相关血管”或“罪犯血管”。
冠状动脉分两支，左冠状动脉和右冠状动脉。
左冠状动脉从主动脉发出后为左主干（LM），随后又分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。
左前降支、左回旋支与右冠状动脉（RCA）重要性相当。
另外，根据左心室后间隔和下壁的血供，可分为左优势型（由左回旋支供血，占10％～20％）和右优势型（由右冠状动脉供血，占 60％～70％）。
心电图上的前间壁、前壁、前侧壁由左前降支供血，高侧壁、后侧壁和后壁由左回旋支供血，右室由右冠状动脉供血，而下壁供血比较复杂：通常是由右冠状动脉供血，少部分由左冠状动脉回旋支供血。
多数人的前降支远端跨过心尖部支配少部分下壁（靠近心尖）。
因此，下壁可以由右冠状动脉、回旋支和左前降支供血。
（图 1）图1 冠状动脉血管树解剖示意图2 体表心电图预测冠状动脉病变的价值心肌梗死基本图形①病理性Q波（时限≥，振幅≥1/4R波）或QS波；②ST段弓背向上抬高；③对称性T波倒置。
心肌梗死与冠状动脉病变关系表1 体表心电图预测冠状动脉病变的价值[2]最严重AMI。
心肌梗塞的心电图判断
心肌梗塞的心电图判断之一急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：1、急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。
如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。
STavR↓提示右冠近端病变。
2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。
回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。
3、右室梗死——右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。
右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。
此时同前面1讲过的注意事项。
4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。
前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。
前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。
心电图定位梗死相关血管
V1-V4导联ST段抬高，伴有T波 高耸或倒置。
临床症状
胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难 等。
梗死相关血管
左前降PCI或溶栓治疗，恢复心肌 灌注，挽救濒死心肌。
案例二：下壁心肌梗死定位分析
心电图表现
II、III、aVF导联ST段抬高，T波倒置。
梗死相关血管
对于慢性闭塞性病变患者，应结合心 电图和影像学检查，评估侧支循环情 况，制定个体化的治疗方案。
对于不稳定型心绞痛患者，应密切监 测心电图变化，及时发现并处理心肌 缺血事件，防止病情恶化。
06 总结与展望
本次研究成果总结
确定了心电图在梗死相关血管定位中的重要作用
通过心电图特征性改变，可以准确判断梗死相关血管的位置。
下壁心肌梗死
多提示RCA闭塞，表现为II、III、aVF导联 ST段抬高。
后壁心肌梗死
多提示RCA后降支闭塞或LAD远端闭塞， 表现为V7-V9导联ST段抬高。
侧壁心肌梗死
多提示LCX闭塞或LAD对角支闭塞，表现 为I、aVL、V5-V6导联ST段抬高。
04 典型案例分析
案例一：前壁心肌梗死定位分析
方法概述
采用回顾性分析方法，收集患者的心电图、冠状动脉造影等资料，利用统计学 方法分析心电图特征性改变与梗死相关血管位置的相关性。同时，结合临床实 践经验，总结心电图在梗死相关血管定位中的应用价值。
02 心电图基础知识
心电图基本原理
心脏电生理基础
01
心脏的电活动是由心肌细胞的除极和复极过程产生的，这些电
3
引进先进的心电图设备和技术
采用高分辨率、高采样率的心电图设备，提高心 电图的准确性和可靠性。
针对不同类型患者的个性化诊疗策略
急性心肌梗死的心电图诊断
急性心肌梗死的心电图诊断
前壁/前间壁/前侧壁梗死（LAD闭塞） LAD于第一间隔支水平闭塞： aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%） 侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30%，特异性84% ） V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%） RBBB（敏感性14%，特异性100%） V1导联ST段抬高≥2.5mm（敏感性12%，特异性100% ）
图表现为aVR导联ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段压低。 ST段变化的总和≥18mm。
急性心肌梗死的心电图诊断
右室梗死 透壁性右室梗死为右胸导联ST段抬高≥1mm； V1导联ST段抬高对RCA近段闭塞有很高的
特异性； 右室梗死常与下壁梗死同时发生，单纯右
室梗死少见，且主要出现在右室肥厚的病人， 常出现RBBB；
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
急性心肌梗死的心电图诊断
前壁/高侧壁梗死（D1闭塞） 左室前侧壁的血供是由D1和M1提供。 M1为罪犯血管的心电图表现：Ⅰ、aVL导联
V3/III ratio: >1.2 in the LCX <0.5 in the proximal RCA 0.5~1.2 in the mid RCA
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
★心肌梗死相关动脉的心电图分析
心肌梗死相关动脉的心电图分析王立群教授的的幻灯心脏的冠脉供血概述心脏的血液供应来自左、右冠状动脉。
1.左冠状动脉左冠脉主干很短,发出后很快分成前降支和回旋支,部分人还发出对角支。
左室血供的80%源于左冠脉。
(1)前降支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、室间隔的前2/3,以及左、右束支和左前分及支右室前壁。
左室血供的50%来自前降支。
(2)回旋支分布于左房、左室前壁、侧壁、后壁,甚至可达后乳头肌,一般人群中,约40%的窦房结血供来自回旋支。
(3)对角支分布于左室前壁的上部。
2.右冠状动脉右冠状动脉分布于右房、右室前壁、侧壁和后壁,左室后壁及室间隔后1/3,左后分支以及房室结和窦房结等,左室血供的20%来源于右冠脉。
动脉判断梗死与缺血相关冠脉的心电图指标冠心病急性心梗的病理生理基本过程是:冠脉突然发生闭塞或次闭塞,引起相应部位的心肌发生严重的缺血,甚至坏死,进而在心电图相关导联出现心肌缺血及坏死的心电图表现:T波倒置,ST段改变及病理性Q波等。
而判断心肌梗死或缺血相关冠脉的过程与上述完全相反,即根据心电图相关导联出现的心肌缺血与坏死的心电图表现,反向推测可能是哪支相关冠脉发生病变。
反推相关冠脉病变的心电图表现有3种。
1.急性心肌梗死时，主要依靠ST段的改变，ST段可表现为上抬或压低,其出现的导联对罪犯动脉的判定有重要意义。
2.慢性或急性期心肌梗死时,主要依靠病理性Q波出现的导联。
3.非Q波性心肌梗死时,主要依靠有演变过程的T波改变及ST段改变。
应当强调:这些心电图指标应当有动态的变化除此,还应区分心肌缺血的对应导联的改变,此时某些导联的ST段下移是同一份心电图某些导联ST段显著升高的镜像性或对应性改变,不能因对应导联出现的心电图改变而扩大相关动脉的范围。
心肌梗死相关动脉的判断1.间隔前壁心肌梗死的相关动脉胸前V1、V2导联面对左室间隔的前部,该部位还含有希氏束和束支。
由冠脉左前降支的间隔支供血如果梗死部位局限在间隔前部,则心电图改变只表现在V1、V2导联,梗死相关动脉为间隔支(图1点),如果整个左室前壁都受累,则心电图的改变将扩大到V3、V4导联,梗死相关动脉是前降支的间隔支发出之前(图1B点)。
急性心梗的心电图定位
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法 • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
左主干病变心电图表现
• 常表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征 • 广泛的ST段水平压低，I、II、V4~V6导联最明显 • aVR导联抬高≥1mm，且抬高程度≥V1导联
前壁心梗时V1导联ST段抬高的机制？
• V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血，部分患 者还接受右冠状动脉圆锥支供血
• 前壁心梗伴V1导联ST段抬高≥2.5mm ，提示第一间隔支闭塞且室间 隔缺乏圆锥支保护
缺血向量 =梗死心肌
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法 • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
深入理解前降支（LAD）的解剖…
上
对角支
对
角
间隔支
间
支
隔
支
右
LAD 主干
左
LAD 主干
下
急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的 “上下左右”四步法
第一步：缺血向量主要指向“上方”>>>近段闭塞
ST段抬高， aVL抬高幅度>aVR
下壁导联ST 段镜像压低
LAD近段急性闭塞的心电图表现
急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的 “上下左右”四步法
供应左室后壁，有时 供应下壁和侧壁
右冠状动脉
供应左室下壁，右 室，偶尔还供应左 室后壁及侧壁
左前降支
供应左室前壁、侧壁、室间隔前2/3，通 常还会供应左室下壁心尖部