特殊病个人结算单(空白)
住院费用结算单
住院费用结算单尊敬的患者：非常感谢您选择就诊于本医院。
为了方便您了解和核对您的住院费用，现将您的费用详细列明如下：1. 住院基本信息：患者姓名：住院号：入院日期：出院日期：住院天数：2. 床位费用：床位等级：床位费用单价：床位费用合计：3. 医疗费用：3.1 检查费用：项目名称数量单价金额-----------------------------------------------项目2项目3...-----------------------------------------------检查费用合计：3.2 治疗费用：项目名称数量单价金额 -----------------------------------------------项目1项目2项目3...-----------------------------------------------治疗费用合计：3.3 药品费用：药品名称数量单价金额 -----------------------------------------------药品2药品3...-----------------------------------------------药品费用合计：3.4 手术费用：手术名称数量单价金额 -----------------------------------------------手术1手术2手术3...-----------------------------------------------手术费用合计：4. 护理费用：护理等级：护理费用单价：5. 其他费用：5.1 挂号费用：挂号类别数量单价金额 -----------------------------------------------挂号1挂号2挂号3...-----------------------------------------------挂号费用合计：5.2 餐费：餐次数：餐费单价：餐费合计：5.3 陪护费：陪护天数：陪护费单价：5.4 其他费用详见附表：6. 费用结算信息：总费用合计：预缴费用：自费金额：医保报销金额：第三方支付金额：个人现金支付金额：费用结算方式：请您核对以上费用信息，如有任何疑问或不符之处，请及时联系财务部门进行沟通和解决。
医疗保障费用结算单模板
医药机构名称：
地区：
流水号：
一、基本信息
姓名
性别
女
年龄
身份证号码
人员类别
普通居民 特殊人员类型农村低保救助对象 参保地
所在单位
二、就医信息
入院时间 (门、急诊时间)
出院时间
结算时间
住院天数
就医地
医药机构等级
二级
医疗类别
普通住院 险种类城型乡居民基本医疗保结险算方式 本地就医 备案类别
出院诊断 (门、急诊诊断)
老年性白内障;
,本年度第2次住院
三、结算信息
本次医药 费用总额
政策范围 5207.20 内费用
本次起付线
200.00 个人自付
医保
基本医保(生育)
统筹
统筹基金支付
补充 保险
职工大额(病)支付 城乡居民大病支付 公务员医疗补助支付
医疗 救助
医疗救助支付
长护 长期护理保险基金支付
保险
甲类费用 5202.20 乙类费用
3584.80 1617.40
乙类先行自付 161.74
个人自费
5.00
按比例自付 1594.35
1202.61 (政策范围外费用)
转诊先自付
0.00
目录内超限价
30.00
ห้องสมุดไป่ตู้
3607.85 0.00
284.18 0.00
917.12 个人负担
0.00
本人账户 支付
个人账户 支付
家庭共济 支付
0.00 本人个人 0.00
0.00 账户余额
其他
企业补充保险支付 其他资金支付
0.00 个人现金支付 398.05
天津医保结算单样本
天津医保结算单样本摘要：一、天津医保结算单简介二、医保结算单样本详解1.基本信息部分2.就医信息部分3.医保政策部分4.结算金额及明细部分三、如何正确解读医保结算单1.了解医保政策2.分析就医过程3.核对结算金额及明细四、注意事项1.妥善保管医保结算单2.定期查阅医保结算单3.及时反馈问题正文：一、天津医保结算单简介天津医保结算单是医保局为保障参保人员合法权益，加强对医疗服务行为的监管，提高医疗服务质量而制定的一种重要凭证。
它是医保基金支付医疗费用的依据，也是患者了解自己医保待遇和医疗服务费用的途径。
二、医保结算单样本详解1.基本信息部分医保结算单上会包含以下基本信息：（1）参保人员姓名、身份证号、性别、年龄等；（2）就诊医院名称、科室、医生姓名等；（3）结算日期、结算机构等。
2.就医信息部分这部分主要包括：（1）就诊类型，如门诊、住院等；（2）就诊原因；（3）入院病情；（4）出院诊断等。
3.医保政策部分这部分主要包括：（1）医保目录类别，如甲类、乙类等；（2）医保待遇类别，如住院统筹、门诊统筹等；（3）自付比例；（4）报销金额等。
4.结算金额及明细部分这部分主要包括：（1）总费用；（2）医保基金支付金额；（3）个人自付金额；（4）各项费用明细，如药品费、检查费、治疗费等。
三、如何正确解读医保结算单1.了解医保政策解读医保结算单前，首先要了解我国的医保政策，包括医保目录、医保待遇、自付比例等。
这将有助于理解医保结算单中的各项数据。
2.分析就医过程分析就医过程，包括诊断结果、治疗方案、用药情况等，以便判断费用合理性。
3.核对结算金额及明细仔细核对医保结算单上的金额及明细，看是否存在错项、漏项或异常情况。
如发现疑问，及时与医院、医保部门沟通。
四、注意事项1.妥善保管医保结算单医保结算单是患者享受医保待遇的证明，需妥善保管。
如有需要，可作为报销、理赔等依据。
2.定期查阅医保结算单患者应定期查阅医保结算单，了解自己的医保待遇及医疗费用情况，确保医保权益不受损失。
慢性疾病门诊报销申请流程【精彩6篇】
慢性疾病门诊报销申请流程【精彩6篇】(实用版)编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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信州区医疗保险经办机构内部控制实施细则
信州区医疗保险经办机构内部控制实施细则XXX经办机构内部控制实施细则（试行稿）第一章总则第一条为强化我区医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，调整和规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保险基金运行安全，根据XXX《关于印发〈江西省社会保险经办机构内部控制实施意见〉的通知》（赣劳社医[2007]4号）文件精神，特制定本实施细则。
第二条本实施细则所称的内部控制是指鄱阳县医疗保险经办机构对内部及其工作人员从事医疗保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控、纠错和评价的方法、程序、措施的总称。
内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。
护参保者的合法权益。
第四条内部控制应遵循以下原则：（一）合法性。
内部控制的各项内容规范、统一，符合国家和省有关医疗保险政策、法规的要求。
（二）完整性。
各项业务管理行为都有相应的制度规定和监视制约。
所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的规模内。
（三）制衡性。
从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。
（四）有效性。
在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。
建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。
（五）适应性。
各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应人力资源和社会保障管理服务的变化。
（六）持续性。
内部控制保持持续性，不因机构调整、人员调换而出纰漏。
客观、公正、保密的原则。
监视检查人员办理监视检查事项，与被监视检查对象或监视检查事项有好坏关系的，应当回避。
第二章组织机构控制第六条树立完善的组织决议控制制度。
医疗保险经办机构应对内部机构、岗位设置、决议程序、法人授权、会议纪要、审批归档等方面作出具体、明确的规定。
第七条建立科学的人事管理制度。
在共同遵守的单位人事管理制度外，应对岗位设置与职责、人员配备与使用、研究与培训、考核与奖惩作出规定。
北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知
北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知文章属性•【制定机关】北京市人力资源和社会保障局•【公布日期】2010.12.30•【字号】京医保发[2010]74号•【施行日期】2011.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知（京医保发〔2010〕74号）各区、县人力资源和社会保障局，各定点医疗机构、街道（镇）社会保障事务所：为贯彻落实北京市人力资源和社会保障局《印发＜北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则＞的通知》（京人社医发〔2010〕287号）精神，保障参加本市城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）就医和费用及时结算，现将城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题通知如下：一、参保人员（一）参保人员到定点医疗机构就医时，须持本人社会保障卡（以下简称“社保卡”）并主动出示。
参保人员就医及结算时的有关问题参照北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]37号）执行。
（二）患“特殊病种”的参保人员须持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种”诊断证明，到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取《北京市城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单》（见附件1，以下简称“审批单”）；办理了异地就医手续的参保人员到户籍所在地社会保障事务所（以下简称“社保所”）领取。
参保人员按要求填写“审批单”后，持社保卡到户籍所在地区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续。
（三）需办理异地就医登记的城镇老年人、学生儿童应在本人户籍所在地社保所填写《北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单》（见附件2）后，持社保卡到社会保险经办机构办理审批手续。
北京城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表
附件1定点医疗机构对持社保卡结算费用的参保人员提供的材料附件2备注：以上住院类费用均需提供“北京市医疗保险费用全额结账证明（见表6-3）”，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。
附件3定点医疗机构向医保经办机构申报费用时提供的材料附件4社保所向医保经办机构申报费用时提供的材料附件5医保经办机构审核结算医疗费用后需提供的材料备注：附件1、2、3、4、5中各项材料，都应符合卫生、财政等行政管理部门的有关规定和要求附件6表单6-1北京市医疗保险转诊（院）单姓名性别年龄科别公民身份号码诊断社保卡号转往医院名称：转诊类别：1-转诊2-中途转院转诊（院）原因：转诊期限：年月日至年月日医师签字：定点医疗机构盖章：注：1.一式二份，一份由转出医院留存，一份交参保人员。
2.“转诊类别”按转诊情况打“√”。
3.中途转院时由参保人员将《北京市医疗保险转诊（院）单》交转往医院。
北京市医疗保险事务管理中心监制6-2外院检查治疗证明姓名性别年龄科别公民身份证号码诊断:外检医院名称:外检项目：外检原因：医师签字：定点医疗机构盖章：6-3北京市医疗保险费用全额结账证明注：审核区留存。
6-4北京市医疗保险住院费用清单（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单定点医疗机构编码：姓名：公民身份号码：社保卡/手册编号：医疗参保人员类别：申报区：疾病编码：入院方式：住院号：No.出院科别：转归：是否中途结算：主要诊断：其它诊断：结帐日期：入院日期：出院日期：共天定点医疗机构收费签章：年月日北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单（DRGs结算费用清单）定点医疗机构编码：姓名：公民身份号码：社保卡号：医疗参保人员类别：申报区：疾病编码：入院方式：住院号：No.出院科别：转归：是否中途结算：主要诊断：其它诊断：分组名称：（分组编码）结帐日期：入院日期：出院日期：共天定点医疗机构收费签章：年月日北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单（急诊留观、门诊特殊病、家庭病床）实时结算：★上传No：个人(单位)：社保卡/手册号：申报区：定点医疗机构收费签章：年月日北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）6-5北京市医疗保险住院类费用结算单定点医疗机构名称：No.定点医疗机构编号：公民身份号码：社保卡号：录入人签字：定点医疗机构医疗保险办公室签章：结帐签章：操作员编码：操作日期：6-6北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表特殊病种：定额结算时段：年月日至年月日备注:此表一式两份,参保人员和医保经办机构各一份结算日期: 年月日北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）6-7北京市城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表定点医疗机构名称：定点医疗机构编码：申报区：说明：1、交易笔数：申报时段内入库成功数据2、(2)=(4)+(5) +(6)联系电话经手人年月日定点医疗机构收费签章：第页,共页北京市医疗保险事务管理中心监制6-8北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表（住院类：住院、门特、急诊留观、家庭病床）(9)= (10)+ (11)(8)=(9)+(12)+(13)联系电话经手人年月日医疗机构收费签章：第页,共页北京市医保中心监制北京市医保医院端业务组件打印版本（版本号）6-9北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表单位名称：打印日期：此表一式两份，医保中心和社保所各一份社保所联系人：联系电话：审核人：复核人：审批日期：年月日6-10北京市城乡居民基本医疗保险（门诊上传）费用审核表单位名称：打印日期：此表一式两份，医保中心和社保所各一份社保所联系人：联系电话：审核人：复核人：审批日期：年月日6-11北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表第页，共页联系人：联系电话：6-12北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表社保登记证编码：单位名称：6-13NO：北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审批表申报单位社保号：联系人：联系电话：日期：打印日期：本次基金支付金额中含诊疗费支付金额：元，医事服务费支付金额：元，急诊加收支付金额：元，涉及单据共张。
门特结算
门诊特定项目范围1、在二、三级定点医院急诊留院观察进行的治疗；2、在指定的一级定点医疗机构或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；3、患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的医保定点医疗机构进行门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗；4、经市医保中心批准在指定的定点医疗机构施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治疗。
5、糖尿病专科药物治疗6、血友病专科药物治疗注意：与所申请的门诊特定项目无关的检查、治疗、药品等医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付。
门诊特定项目申请1、除急诊留观外,门诊特定项目应当在治疗前按规定办理审批手续；未经审批的门诊特定项目医疗费用，门诊特定项目审批的有效期限：肾移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤化疗、放疗、尿毒症血透、腹透、血友病、糖尿病的审批有效期为一年。
2、申请流程：主诊医生填写《广州市门诊特定项目申请表》，经科主任或副主任以上医师签名，由参保人或其家属送医院医保办办理。
门诊特定项目费用结算门诊特定项目治疗所发生的医疗费用，由就诊定点医疗机构在医保信息系统中自动累计，门诊特定项目基本医疗费用的统筹基金起付标准为1000元（糖尿病无需支付起付标准），统筹基金支付门诊特定项目基本医疗费用共付段的比例与同级别住院相同。
参保人员门诊特定项目基本医疗费用，需由统筹基金支付的，本年度累计最高限额为上年度本市职工年平均工资的4倍。
属统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记帐，起付标准以下部分，以及共付段中属于参保人个人支付部分的基本医疗费用，参保人员可通过刷医保卡在个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足时，由参保人员个人自付。
定点医疗机构需打印结算清单给参保人。
恶性肿瘤化疗、放疗，尿毒症透析治疗，肾移植术后抗排异治疗、血友病专科药物治疗，参保人只需支付一次起付标准，进入新的社保年度后，不需再次支付该项起付标准。
急诊留院观察起付标准为2000元，医疗费中医保范围的费用每进入一个新社保年度后，参保人需重新计付一次起付标准费用。