医师资格信息补录修正申请表
湖北省认定医师资格证书信息更正申请表
湖北省认定医师资格证书信息更正申请表
注：1、此表与需提交的材料一并交至湖北省卫生和计划生育委员会行政服务中心（武汉市洪山区卓刀泉北路2号），需更正的信息必须有相关证明材料。
2、单位、卫生行政部门意见为认定时所在原单位及所属卫生行政部门意见。
认定医师资格证书信息更正需提交的材料
1、填写《湖北省认定医师资格证书信息更正申请表》，并加盖原认定时的工作单位及卫生计生行政部门公章。
2、原《医师资格认定申请审核表》原件（原件审核后退回）及复印件（1999年填写且有省级卫生行政部门审批意见。
此表在个人档案内或原认定单位所属卫生行政部门可找到此表）。
3、医师资格证书原件（内芯正反两页，原件收回换发新证）及复印件；
4、身份证、户口本原件（审核后退回）及复印件；
5、毕业证书复印件（2000年6月前学历）；
6、小两寸正面免冠彩照2张（照片背景需相同，要求照片背面第一行标有姓名，第二行标有身份证号码）；
7、身份证号码、姓名、学历错误需变动者除提供上述材料外还需提交： 1）如身份证号码或姓名变更系公安部门变更造成的
1.1身份证15位升至18位，原号码不变，不需要派出所出具证明；
1.2原号码有变化的，需辖区派出所出具的公民身份证号码（或姓名）更正证明原件；
1.3其他原因造成的，需提交能够证明原身份证号（或姓名）和变更后身份证号（或姓名）的个人档案材料原件及复印件、情况说明（需加盖所在单位意见及所属卫生计生部门公章）。
2）更正2000年6月前学历的，需教育厅出具的学历认证证明。
注：对医师资格证书信息变动较大的，窗口工作人员有权要求变更人员提交个人干部档案等相关证明材料。
医师资格(认定)信息修改申请审核表
姓 名
性 别
男□ □
（身份证同底板或近6月免冠2吋彩色证件照）
出生日期
□□□□年□□月□□日
毕业学校
专 业
专业
学 历
身份证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间
□□□□年□□月□□日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容
姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□
毕业学校□ 学历□
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化 □ 填写医师资格证书时发生错误□
录入医师资格信息时发生错误 □
修改原因
具体说明
所在县（市、区）卫生行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
所在县（市、区）卫生行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
设区市卫生行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
设区市卫生行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
医师资格信息修改申请表
医师资格信息修改申请表
姓名
性别
男□女□
（近6月免冠2吋彩色证件照）
出生日期
□□□□年□□月□□日
毕业学校
专业
专业
学历
身份证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间
□□□□年□□月□□日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容
姓名□性别□出生日期□身份证号□
毕业学校□专业□学历□证书编码□
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化□录（导）入医师资格信息时发生错误□
修改原因
具体说明
考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
考试报名所在考点的卫生、中医药
行政管理部门盖章
经办人签字：日期：
省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
省级卫生、中医药
行政管理部门盖章
经办人签字：日期：
注：1.“□”内不能为空，“ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ”打“√”，“非”打“×”。
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免
冠正面照片
出生日期 年 月
身份证
号码
毕业学校 及专业
学历
执业机构名称 通讯地址
邮政编码
联系电话
医师 资格 证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别 □临床 □中医
□口腔
□公共卫生 □
原信息内容
更正后 信息内容
本人申请签字 签名： 年 月 日
单位审核确认意 见 年 月 日 县级卫生局 意 见 年 月 日 市卫生局 意 见 年 月 日 省卫生厅审核 意 见
年 月 日
说明：1.本表一式三份，审核后一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
2.单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生行政部门意见。
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认定类医师资格证书信息更正及补录工作的通知
学历
执业机构名称
通讯地址邮政编码联系源自话医师资格证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
原信息内容
更正后
信息内容
本人申请签字
签名： 年 月 日
单位审核确认意 见
年 月 日
县级卫生局
意 见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
省卫生厅审核
意 见
年 月 日
说明：1.本表一式三份，审核后一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
山东省认定类医师资格证书信息更正人员信息汇总表
市卫生计生委/医疗机构（加盖公章）填表日期：
序号
姓名
性别
资格证书编码
身份证号
学历
专业
毕业学校
类别
级别
修改前内容
（姓名/身份证号）
更正后内容
备注
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠正面照片
出生日期
年 月
身份证号码
毕业学校 及专业
申请医师资格考试合格考生信息修改需要提交的材料及表格
申请医师资格考试合格考生信息修改需要提交的材料及表格
1.医师资格考试合格考生信息修改审核表；
2.医师资格证书原件及复印件；
3.医师执业证原件及复印件；
4.《授予医师资格审核表》复印件；
5.《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》复印件；
6.毕业证书原件及复印件；
7.户籍证明原件及复印件（提交户籍所在地县级以上公安部门出具的证明材料）；
8.公民身份号码更正证明原件及复印件；
9.二代身份证升位证明；
10.身份证原件及复印件。
以上材料均一式两份。
注：1、网上无本人医师资格信息，需补录信息的须提交上述除第8、9项材料外的全部证明材料（其中一代身份证升二代的须提交全部材料）；2、修改身份证信息需提交全部证明材料。
3、修改其它信息的需提交第9项材料以外的全部证明材料。
附件1
医师资格考试合格考生信息修改审核表
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
医师资格证书新人信息修正申请审核表
姓名
性别
出生年月
照片
毕业学校
学历
现执业机构名称
医师资格证书获得途径
取得资格时间
医师资格证书编码
类别
级别
申请修正信息项目及原因
执业机构意见：
（盖章）
负责人签名：年月日
市级卫生行政部门审核意见：
（盖章）
负责人签名：年月日
自治区卫生厅审批意见：
（盖章）
负责人签名：年月日
备注：
注：申请时须提交下列材料：1、《医师资格证书》信息变更申请审核表两份，审核表上照片需加盖其执业机构钢印或公章；2、原医师资格证书原件及复印件；3、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面小二寸彩色照片2张
医师资格信息修改申请审核表
医师资格信息改正申请审察表
1 / 1
医师资格（认定）信息更正申请审察表
姓 名 性 别
男□
女□
出寿辰期□□□□年□□月□□日 毕业学校
专
业 专业
（身份证同底板或 近6月免冠 2寸彩
学
历
色证件照）
身份证号
医师资格证书编码
获取医师资格证书时间
□□□□年□□月□□日
以上为更正前医师资格信息！
姓名□
性别□
出寿辰期□
身份证号□
申请更正内容
毕业学校□ 学历□
更正为
医师相关信息发生变化 □ 填写医师资格证书时发生错误□
更正原因
录入医师资格信息时发生错误 □
更正原因
详尽说明
所在县（市、区）卫生行政管理部门审察
设区市卫生行政管理部门审察建议：
建议：
经审察，吻合规定， 赞成 更正。
经审察，吻合规定， 赞成 更正。
所在县（市、区）卫生行政管理部门盖章 设区市卫生行政管理部门盖章
经办人签字： 日期： 经办人签字： 日期：
注： 1. “□”内不能够为空， “是”打“√”，“非”打“×”。
2. 用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
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医师资格信息补录（修正）申请表
姓 名 性 别
（粘贴近6个月小
二寸白底免冠彩色
证件照）
出生日期 民 族
毕业学校 学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码 联系电话
取得医学专业技术职称的时间
现执业机构
申请内容
□医师资格信息补录 □其他
□变更身份证号码 □变更姓名
需变更原信息
变更后信息
学 习 简 历（从小学填起）
起止年月 学校及系、专业
毕、结业 学历 证明人
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2
工 作 经 历
起止年月 单 位 技术职务 从事何专业技术工作 证明人
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见 负责人： 公章 年 月 日 地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*
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3
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名 性 别
（粘贴近6个月小
二寸白底免冠彩色
证件照）
出生日期 民 族
毕业学校 学历及专业
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码 联系电话
补办、换发原因
□损毁 □其他
□遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失
证书作废声明
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见 负责人： 公章 年 月 日 地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*
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