医师资格信息补录申请表73402413.
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格信息补录修正申请表
毕、结业
学历
证明人
工 作 经 历
起止年月
单 位
人
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年 月 日
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年 月 日
地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格信息补录（修正）申请表
姓 名
性 别
（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）
出生日期
民 族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医学专业技术职称的时间
现执业机构
申请内容
□医师资格信息补录 □其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更原信息
变更后信息
学 习 简 历（从小学填起）
起止年月
地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性 别
（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）
《医师执业证书》遗失补办申请表
《医师执业证书》遗失补办申请表
姓 名 性别 出生日期 年
月
日
民族
近期二寸免冠
毕业学校 学历
身份证号码
正面半身照片
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □
□
执业医师 执业助理医师
医师资格类别：
□
□
临床
中医（含民族医、中西医结合医）
□
□
口腔
公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：
年 月 日
单位负责人签字：
县区卫生行政部门负责人签字：
公章
年
月
日
公章
年 月
日
市级卫生行政部门负责人签字：
公章
年
月
日
补办医师执业证书所需资料：
1、登报挂失，提供报样一份；
2、填写《医师执业证书》补办申请表，分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章，到省卫生厅医政处补办；
3、《医师资格证书》、毕业证、身份证原件复印件；
4、小二寸彩照一张。
2认定取得医师资格证书信息补录申请审核表
认定取得医师资格证书信息补录申请审核表
注：1、请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔按照表格内容完整填写或打印，不得涂改。
2、所有提交材料复印件上均需加盖单位公章。
3、需要提供的材料清单附后。
姓 名 性别 身份证号 粘贴照片
（照片上加盖医疗机构公章）
毕业学校 所学专业 医师资格 证书编码
联系电话
级 别 □ 执业医师 □ 执业助理医师
类 别
□ 临床 □ 口腔 □ 公卫 □ 中医 现执业机构
联系电话
本人承诺
本人承诺所填信息及提交的材料真实有效。
如有不实之处，愿承担由此
引起的相应法律责任及一切后果。
本人签名： 年 月 日
现执业机构意见
负责人： 公 章
年 月 日
省卫生健康委意见
负责人： 公 章
年 月 日
补录信息需提交的材料：
1、《河南省认定取得医师资格证书信息补录审核表》（附件2）一式2份。
2、医师资格证书原件及复印件。
3、《医师资格认定申请审核表》原件及复印件。
4、身份证原件及复印件。
5、医师资格认定前取得的毕业证书原件和复印件。
此表可在河南省卫生健康委网站上下载。
地址：郑州市郑东新区金水东路与博学路交叉口东南角，邮编：450003。
2024年医师资格证书遗失补办申请书
医师资格证书遗失补办申请书尊敬的xx局：我是xxx医院的xx医生，我找到你们的办理窗口是为了向你们申请补办我的医师资格证书。
我的医师资格证书在xx年xx月xx日遗失了，我非常着急想要尽快拿到新的证书。
在此，我向您们提交以下的申请书。
申请人信息•姓名：xxx•身份证号码：xxx•联系方式：xxx•现所在单位：xxx申请原因我的医师资格证书在xx年xx月xx日遗失，当时我正在出差，无法及时找到证书，导致遗失。
因为我的医生职业需要，医师资格证书是非常重要的工作证明，必须要及时申领，以便我可以继续工作。
因此，我想要尽快重新办理医师资格证书。
申请内容我请求办理机构给予我重新办理医师资格证书的机会，并且提供一份新的证书。
我保证在获得新的证书后会妥善保管，避免再次遗失。
同时，请告知我所需提交的相关申请材料以及办理时间，以便我在规定时间内提交相应申请材料和缴纳费用。
申请材料以下是我已经准备好的申请材料，请核实后确认：•证明我是xx医院员工的证明文件•以上提到的遗失报告书•xx年度至今的职业资格证书•身份证复印件•证明现所在单位的证明文件申请费用我了解到，申请医师资格证书需要缴纳一定的申请费用。
我已准备好相应的费用，并且愿意在办理时缴纳。
如有其他费用，特此告知我所需缴纳的费用总额及缴费方式。
声明我在此申请补办医师资格证书，所提交的所有申请材料和证明文件真实有效，如有虚假情况，原则上不予办理。
同时，我也在此承诺，在我获得新的医师资格证书之后，我会妥善保管，保证证书不会再次遗失。
联系方式如有需要，可以通过以下方式联系我：•手机：xxx•电话：xxx•邮箱：xxx结语谢谢您的耐心阅读我的申请书，希望能尽快得到您的答复。
如果需要我提供更多的申请材料或者是其他信息，请不要犹豫地告诉我。
我会尽快提交所需的申请材料，以便能够在规定时间内办理完毕，谢谢。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
设区的市级卫生行政部门意见 负责人：
公章 年月日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公
章
年月日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年月日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年月日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年 月
日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章
年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
出生日期
民族
毕业院校
学历
身份证号码
工作单位
通信地址
邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
医师资格证书编码：
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失原因：
申请人手写签名：年月日
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
单位初审意见
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件2
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
单位初审意见：
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件1
《医师资格证书》遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
（粘贴）
出生日期
民族
毕业院校
学历身份证号码工来自单位通信地址邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
原医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人手写签名：年月日
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姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医士或医师职称的《专业技术资格证书》时间
执业机构
申请内容
□医师资格信息补录□其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更的姓名或身份证号
变更后姓名或身份证号
学习简历
起止年月
学校及系、专业
毕、结业
学历
证明人
工作经历
起止年月
单位
技术职务
从事何专业技术工作
证明人
原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
□口腔□公共卫生
执业范围：
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
年月日
备注：
年月日
备注：
附件2：医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
补办、换发原因
□损毁□其他
□遗失，已于年月日在刊登遗失证书作废声明
原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）