胆系疾病的临床诊疗进展
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胆系肿瘤的内科治疗进展
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Ｐ Ｌ Ａ， Ｎ ａ ｎ ｊ ｉ ｎ ｇ ２ １ ０ ０ ０ ２， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
Ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ： Ｑ Ｉ Ｎ Ｓ ｈ ｕ ｋ ｕ ｉ ， Ｅ — ｍ ａ ｉ ｌ ： ｑ ｉ ｎ ｓ ｋ ＠Ｃ Ｓ Ｃ Ｏ ． ｏ ｒ ｇ ． ｃ ｎ
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胆道外科疾病临床诊治进展
的诊 断较 Ｂ超 更 优 ． 发现 率在 ８ ％ 以上 ； 射 性 核 ０ 放 素扫 描不 常用． 其灵 敏度 和 准确 性 可高 于 Ｂ超 ． 殊 特 情况 Ｂ超 不 能诊 断 时可考 虑使 用 。ＭＲ 与 Ｃ 一样 Ｉ Ｔ
胆道 外科 疾 病是 临床 上 的常见 病 、 多发 病。 由于 胆道 系统 固有 的特 点及 胆道 外科 疾 病 治疗上 难 易程 度 的不 同， 展 是不平 衡 的。 创 外科技 术 的临床 应 发 微
用 给胆 囊结 石 、肝外胆 管 结 石的治 疗 带来 了前所 未 有 的疗 效 ； 而对 另一 些胆道 外科 疾 病 ， 如肝 内胆 管结
但比Ｃ Ｔ更 好地 显 示胆 囊结 石 的存 在 ．并可 同时结
合 造 影 ．对 胆管 结 石特别 是 肝外胆 管 结石 的诊 断率
高。对 胆 石症尤 其是 胆 管结 石 的诊 断单项检 查 常不 满意 ，如 能结合 两项 以上 的检 查 ．诊 断准确 率 可达 ９ ％ 以上 。 内镜 下逆 行 胰胆 管造 影 （ｎ ｏｃｐｃ ｒ— ０ ｅ ｄ ｓｏ ｉ ｅ ｔ ｇａ ｅ ｃ ｏａ ｇ ｐ ｎ ｒａｏｒｐ ｙ Ｒ Ｐ 、 磁 共 ｒ ｒｄ ｈ ｌｎｉ ａ ｃｅ ｔ ａ ｈ ，Ｅ Ｃ ） 核 ｏ ｏ ｇ 振 胰胆 管 造 影 （ ａｎ ｔ ｅｏ ａ ｃ ｈ ｌｎ ｉ ａ ｃ— ｍ ｇ ｅ ｃ ｒｓｎ ｎ ｅ ｃ ｏ ｇｏ ｎ ｒ ｉ ａ ｐ ｃｔｇａ ｈ ，ＭＲ Ｐ ａｏｒｐ ｙ Ｃ ）仍 然是 最 重要 的胆 石症 的诊 断 手段 ， 常起 决定 性 的作用 。
确 率较低 ． Ｔ在胆 囊结 石的诊 断 中并没 有优势 ． Ｃ 由于 Ｃ Ｔ扫 描检查 的不连 续性 和 密度 依 赖性 ．常使＜ ｍ １ｃ
的及 密度 与胆 汁相似 的胆 囊 结 石容 易遗漏 ．发 现 率 为 ２ ％～ ０ 但 对 肝 内胆 管结 石和 胆 总管 下段 结 石 ５ ７ ％；
原发性胆囊癌的治疗进展
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＇ 予 口 ７Ｊ ， — — １ Ｉ Ｌ 匹 Ｉ 『
中 国人 民解 放 军 第八 一 医 院全 军肿 瘤 中 心 内科 刘 秀 峰 秦 叔 逵
胆 系肿瘤 包括 胆 囊癌（ａ ａ ｄ ｒａｃ ｏ ， Ｃ 和胆 管癌 ， ｇ ｄ ｅｃ ｒｉ ｍａ ＧＢ ） ｎ 占消化道 肿瘤第 ５位。本病病 因复杂 ， 症状不典型 ， 诊断时通常 已经处于晚期 ， 后极 预 差， ５年生存率为 ２ ５ ，０ 以上的患者在诊 断后 １年内死亡 。尽管只有 ％～ ％ ８ ％
３ ７
月 ， 中 位 总 生 存 期 （ｖ ｒｌ ｕｖｖ ｌ ）３１ 个 月 。 Ｔａａｓ 等 应 用 ｏ ｅａｌ ｒｉ ， １ ． ｓ ａ ＯＳ ｓｖ ｉ ｒ Ｇ Ｍ｛ Ｅ ｎ ＿静脉滴入 ， ， １次 ／ ， 组 ３ 周 入 ０例 局 部 进 展 的胆 道 系统 肿 瘤
ｌ ；
患 者 ， 果 ９例 获 Ｐ （００ ）１ 结 Ｒ３ ．％ 、 １例 Ｓ （６７ ）中 位 １ Ｐ时 间 ７个 月。 其 Ｄ３ ．％ ， ＿ ｒ 中 Ｇ Ｃ 的结 果 较 胆 管 癌 明 显 要 好 ， Ｒ ５７ ｖ ２ ．％ ， ｒ６４个 月 ｖ ３６ Ｂ ＯＲ ３ ．％ ｓ ７３ － Ｐ ． Ｉ － ｓ．
；瘤方面的应用进展作Fra bibliotek要综述。 单药化疗
传统 的姑 息性全 身化疗 药物 （ ５ Ｆ ＭＭＣ和 Ｄ ）对本病似乎无 如 － Ｕ、 ＤＰ
！
１
｝ ｝
效， 目前尚无最好 的化疗药物和方案推荐。考虑到健择（ Ｍ） ＧＥ 对胰腺和胆管
有组织 亲和性 以及数 篇个案报道描 述了 ＧＥ 在 ＧＢ Ｍ Ｃ或胆管癌上 的疗效 ， 许 多 ｌ 临 床 研 究 已 经 启 动 ， 大 部 分研 究 采 用 传 统 的 剂 量 ， ｌ期
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＇ 予 口 ７Ｊ ， — — １ Ｉ Ｌ 匹 Ｉ 『
中 国人 民解 放 军 第八 一 医 院全 军肿 瘤 中 心 内科 刘 秀 峰 秦 叔 逵
胆 系肿瘤 包括 胆 囊癌（ａ ａ ｄ ｒａｃ ｏ ， Ｃ 和胆 管癌 ， ｇ ｄ ｅｃ ｒｉ ｍａ ＧＢ ） ｎ 占消化道 肿瘤第 ５位。本病病 因复杂 ， 症状不典型 ， 诊断时通常 已经处于晚期 ， 后极 预 差， ５年生存率为 ２ ５ ，０ 以上的患者在诊 断后 １年内死亡 。尽管只有 ％～ ％ ８ ％
３ ７
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患 者 ， 果 ９例 获 Ｐ （００ ）１ 结 Ｒ３ ．％ 、 １例 Ｓ （６７ ）中 位 １ Ｐ时 间 ７个 月。 其 Ｄ３ ．％ ， ＿ ｒ 中 Ｇ Ｃ 的结 果 较 胆 管 癌 明 显 要 好 ， Ｒ ５７ ｖ ２ ．％ ， ｒ６４个 月 ｖ ３６ Ｂ ＯＲ ３ ．％ ｓ ７３ － Ｐ ． Ｉ － ｓ．
；瘤方面的应用进展作Fra bibliotek要综述。 单药化疗
传统 的姑 息性全 身化疗 药物 （ ５ Ｆ ＭＭＣ和 Ｄ ）对本病似乎无 如 － Ｕ、 ＤＰ
！
１
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效， 目前尚无最好 的化疗药物和方案推荐。考虑到健择（ Ｍ） ＧＥ 对胰腺和胆管
有组织 亲和性 以及数 篇个案报道描 述了 ＧＥ 在 ＧＢ Ｍ Ｃ或胆管癌上 的疗效 ， 许 多 ｌ 临 床 研 究 已 经 启 动 ， 大 部 分研 究 采 用 传 统 的 剂 量 ， ｌ期
2024胆道癌的分子特征、诊疗和新药进展
2024胆道癌的分子特征、诊疗和新药进展胆道癌（BTC）虽然较为罕见，但东南亚人群中的发病率较高，且50%患者在确诊时已为进展期，生存期＜1年，其危害不容忽视。
2023年，我国迎来了首个获批上市的BTe免疫治疗一线用药，在赋予临床治疗信心的同时也开启了科研探索的新格局。
为此本刊特邀中国医学科学院北京协和医院肝脏外科赵海涛教授回顾BTC分子特征、临床诊疗和新药研究三大领域的最新进展，并从宏观视角梳理精准治疗、个体化治疗等值得深入探索的方向，同时精选其中较具前景的三条治疗线索，以期为未来临床实践和科研探索提供重要指引。
01、分子特征及发病机制研究进展胆管癌（CCA）是一种异质性疾病,其发病机制涉及多种病理生物学反复失调，包括癌基因依赖、表观基因组失调、发育再激活、代谢重编程、微环境重塑和免疫逃逸等。
高通量基因组测序分析显示肝内胆管癌（iCCAX肝门胆管癌（pCCA）和远端胆管癌（dCCA）的突变特征不同，提示不同解剖学亚型之间存在一定的生物学差异。
40%~50%iCCA和15%~20%PCCA和dCCA 患者携带可靶向治疗的基因突变。
在胆道癌（BTC）患者中，TP53、CDKN2A∕B x KRAS和SMAD4体细胞突变频率最高，可靶向治疗的IDHl/2、FGFR2、BRAF x PIK3CA和NTRK突变频率较低＜5%\如前所述,不同亚型的突变谱存在差异。
例如力AP1、CDKN2A、ARDlA、FGFR1-3和MET突变更常见于iCCA,pCCA和dCCA中HER2扩增（17.4%）和KRAS突变更为多见,TP53、PIK3CA s HER2、BRAF和EGFR突变更常见于胆囊癌（GBC\此外,存在IDH1/2突变很可能是IHCC独有的，不存在FGFR1-3、MET和EGFR突变也很可能是EHeC独有的。
CCA突变频率随地域和病因而异,亚洲人IDH1突变频率低于非亚洲人；肝吸虫相关CCA的IDH1突变发生率较低，TP53、SMAD4、MLL3和GNAS突变率较高，而非肝吸虫相关CCA患者中IDH1/2和BAP1突变率更高。
2023原发性胆汁性胆管炎发病机制与诊治进展
2023原发性胆汁性胆管炎发病机制与诊治进展原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种主要累及肝内小叶间胆管的自身免疫性肝脏疾病，可发展至肝纤维化、肝硬化甚至肝衰竭。
我国PBC发病率并不低，但是临床诊疗水平有待提高。
一、PBC发病机制PBC发病率呈逐年上升趋势，是遗传易感个体在环境因素诱发下发生的自身免疫介导的胆管损伤，目前PBC的发病机制尚未明确，需要临床上进一步研究。
一项针对2000余例PBC患者的GWAS研究发现14个遗传位点，其中6个为首次报道，提示IL21、IL21R. ARID3A 与PBC的发病有关（图1）。
CXCRS2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 B 14 15 1617 18 19 202122图1中国人群全基因组分型数据分析结果一项针对ARID3A的基因功能研究的结果提示，通过Luciferace reporter assay、Allele-specific ChIP、Genome-editing等方法，发现SMP出现了PBC危险变异，上调了ARlD3A基因的表达。
在人群当中发现，C allele基因型ARID3A表达较高，A allele基因型ARID3A表达较低，疾病严重程度也相对较低（图2）o图2 PBC遗传易感位点功能研究一项针对小鼠的特异性敲除髓系细胞ARlD3A的研究发现，小鼠炎症、纤维化、胆管反应都有所减轻（图3）0同时另外一项研究发现,在敲除小鼠的髓系细胞ARID3A后，浸润小鼠肝脏的巨噬细胞数量下降（图4）o随后，试验对特异性敲除髓系细胞ARID3A 的小鼠和非特异性敲除髓系细胞ARlD3A 的小鼠进行基因检测。
结果发现特异性C□ ARm 3a ≡≡ AR23a m ■ MOR2 ARID3a" ■ MDRZARQ3 广y*"一d52J3ao>9* ?«3I⅞‰IilllC3 AR ∣O3∙.ARO3∙**, ■MDRrARQ5 ■ MWttAΛlD3∙*'□ Reduced liver-infiltrating macrophages□ Increased Argl & CD206 expression□ Decreased M1∕M2 ratioOgated on CDI Ib cellsMDR2 ARIDW MDR2 ARID3a ∙*敲除该基因后，小鼠吞噬细胞的吞噬功能明显下调，吞噬病原体颗粒的能力没有明显差异，吞噬凋亡细胞的能力显著上调。
原发性胆囊癌诊断与治疗进展
次数 和 等待 时 间 。 ８ 对 病 区 药 房 药 品 管 理
机 的 自动 划 价 、 算 ， 者 和科 室 随 时 可从 计 算 机 内 了解 开 支 结 患 情 况 ， 时 给 患者 提供 了住 院费 一 日清 单 ， 加 了 医 院 收 费 透 同 增
明度 ， 到 医 患 双 方 心 中有 数 ， 高 了 社 会 效 益 和 经 济 效 益 。 做 提 ３ 为 医院 管 理 提 供 便 捷 、 靠 的 信 息 和 数 据 。 医 院 管 理 层 可 ） 可 以通 过 计 算 机 联 网 ， 时 了解 全 院 的 医 疗 动 态 、 药 情 况 、 随 用 库 存情况 ， 为决 策 提 供 了 可靠 ， 捷 的 信 息 和 数 据 。 四是 减 轻 了 便
我 国胆 囊 癌 在 消 化 道 肿 瘤 中 居 第 五 位 ， 胆道 肿 瘤 首 位 。 居 近年 来 其 发 病 率 是 上 升 趋 势 ， 据 中 华 医 学 会 外 科 学 会 胆 根
作 者单 位 ： 津 黄 河 医 院 天
邮 编 ３ ０ １ ０ １０ 收 稿 日期 ２ １ 一 ０ — ２ ０Ｏ ５ ４
医 、 、 人 员 的 工 作 负 荷 。运 用 计 算 机 管 理 后 ， 房 医 生 不 药 护 病
需 一 一 开 处 方 ， 者 住 院 开 支 情 况 由护 士 通 过 计 算 机 提 供 信 患 息 。 中心 药 房 取 消 了划 价 ， 计 ， 士 取 消 了重 复 转 抄 ， 对 统 护 相
均 ０ ２ 。 占 同期 胆 道 疾 病 的 ０ ４ ～ ３８ ， 均 １５ ， 性 程 度 较 高 ， 前 确 诊 率 低 ， ．８ ． ．％ 平 ．３ 恶 术 长期 以 来 手
术切 除 率低 ， 预后 极 差 ， 总的 ５年 生 存 率在 ０ ～ １ 。胆 囊 癌 的 发 生 随 年 龄 的 增 加 而 增 加 ， ０ 高峰 年 龄 在 ６ ０岁 以上 ， 性 高于 男性 。胆 囊 癌 缺 乏 典 型 的 特 异 性 的 临 床 症 状 ， 至 手 术 时 亦难 识 别 ， 确诊 断 时 女 甚 明 已多 为晚 期 。手 术 是 治 疗 胆 囊癌 的 首 选 方 法 ， 提 高胆 囊 癌 患 者 的 生 存 率 ， 期 诊 断 是 关 键 。 对 存 在 有 要 早 胆 囊癌 发 病 的 高危 因素 及 病 因的 人 群 应 Ｂ超 随 访 ， Ｂ超 可 列 为 术 前 诊 断 的 主 要 方 法 ， 合 Ｃ ＭＲ （ 结 Ｔ、 Ｉ 核 磁 共 振 ） 内镜 超 声 、 腔 镜 可 显 著提 高胆 囊 癌 的 确 诊 率 ， 腔 镜 既 是 一 种 检 查 ， 是 一 种 治 疗 。胆 囊 癌 、 腹 腹 也 的 治 疗 目前仍 以手 术 治 疗 为 首 选 方法 ， 、 疗 的 应 用价 值 还 有 待 进 一 步研 究 。 放 化 【 键 词】 胆 囊癌 诊 断 治 疗 关
机 的 自动 划 价 、 算 ， 者 和科 室 随 时 可从 计 算 机 内 了解 开 支 结 患 情 况 ， 时 给 患者 提供 了住 院费 一 日清 单 ， 加 了 医 院 收 费 透 同 增
明度 ， 到 医 患 双 方 心 中有 数 ， 高 了 社 会 效 益 和 经 济 效 益 。 做 提 ３ 为 医院 管 理 提 供 便 捷 、 靠 的 信 息 和 数 据 。 医 院 管 理 层 可 ） 可 以通 过 计 算 机 联 网 ， 时 了解 全 院 的 医 疗 动 态 、 药 情 况 、 随 用 库 存情况 ， 为决 策 提 供 了 可靠 ， 捷 的 信 息 和 数 据 。 四是 减 轻 了 便
我 国胆 囊 癌 在 消 化 道 肿 瘤 中 居 第 五 位 ， 胆道 肿 瘤 首 位 。 居 近年 来 其 发 病 率 是 上 升 趋 势 ， 据 中 华 医 学 会 外 科 学 会 胆 根
作 者单 位 ： 津 黄 河 医 院 天
邮 编 ３ ０ １ ０ １０ 收 稿 日期 ２ １ 一 ０ — ２ ０Ｏ ５ ４
医 、 、 人 员 的 工 作 负 荷 。运 用 计 算 机 管 理 后 ， 房 医 生 不 药 护 病
需 一 一 开 处 方 ， 者 住 院 开 支 情 况 由护 士 通 过 计 算 机 提 供 信 患 息 。 中心 药 房 取 消 了划 价 ， 计 ， 士 取 消 了重 复 转 抄 ， 对 统 护 相
均 ０ ２ 。 占 同期 胆 道 疾 病 的 ０ ４ ～ ３８ ， 均 １５ ， 性 程 度 较 高 ， 前 确 诊 率 低 ， ．８ ． ．％ 平 ．３ 恶 术 长期 以 来 手
术切 除 率低 ， 预后 极 差 ， 总的 ５年 生 存 率在 ０ ～ １ 。胆 囊 癌 的 发 生 随 年 龄 的 增 加 而 增 加 ， ０ 高峰 年 龄 在 ６ ０岁 以上 ， 性 高于 男性 。胆 囊 癌 缺 乏 典 型 的 特 异 性 的 临 床 症 状 ， 至 手 术 时 亦难 识 别 ， 确诊 断 时 女 甚 明 已多 为晚 期 。手 术 是 治 疗 胆 囊癌 的 首 选 方 法 ， 提 高胆 囊 癌 患 者 的 生 存 率 ， 期 诊 断 是 关 键 。 对 存 在 有 要 早 胆 囊癌 发 病 的 高危 因素 及 病 因的 人 群 应 Ｂ超 随 访 ， Ｂ超 可 列 为 术 前 诊 断 的 主 要 方 法 ， 合 Ｃ ＭＲ （ 结 Ｔ、 Ｉ 核 磁 共 振 ） 内镜 超 声 、 腔 镜 可 显 著提 高胆 囊 癌 的 确 诊 率 ， 腔 镜 既 是 一 种 检 查 ， 是 一 种 治 疗 。胆 囊 癌 、 腹 腹 也 的 治 疗 目前仍 以手 术 治 疗 为 首 选 方法 ， 、 疗 的 应 用价 值 还 有 待 进 一 步研 究 。 放 化 【 键 词】 胆 囊癌 诊 断 治 疗 关
胆道外科疾病临床诊治的进展
除症 状加 重之 外易 发胆 道癌 症 ，愈后 较差 。本研 究 胆道 外科疾 病 表１ 两组临床疗效 比较【 例 （ ％） ］
临床 采用 微创 疗法 与传 统开 放式 疗法 相辅 相成 ，效 果显 著 ，现报
告 如下 。
表２两组术后并发症及死亡率 比较［ 例（ ％） 】
１ 资 料 与 方 法 １ ． １ 一 般 资料 ：选 择 我 院２ ０ １ ０ 年 一２ ０ １ ２ 年进 行外 科 手术 治 疗 的
６ ９ｌ ２
吉林医学２ ０ １ ３ 年１ １ 月第３ ４ 卷第３ ３ 期
胆道 外科疾 病 临床 诊治 的进展
黄建 春 ，杨娅娟 （ １ ． 广西那坡县中医医院外科 ，广西 那坡 ５ ３ ３ ９ ９ ９ ；２ ． 河北省保定市第 四医院急诊科 ，河北 保定 ０ ７ １ ０ ０ ０ ）
外科技术如腹腔镜的临床应用给肝外胆管结石、胆囊结石的治疗
带 来 了前所 未有 的疗 效 ；而对 另一 些胆 道外 科疾 病 ，如肝 内胆 管
组术后并 发症 及死亡 率 比较见 表２ ，两 组差异 有统计学 意义
（ Ｐ＜Ｏ ． ０ ５）。
结 石 、胆管 癌等 的治 疗仍 然重 重 困难 ，然而 经过 多年 的努 力 ，依 然取 得 了可喜 的成绩 。胆道外 科疾 病初 期一 般无 显著 症状 ，有 的 不 同症型 的患 者有 黄疸 、上腹 疼痛 （ 胆 绞痛 ）、恶 心 、呕吐 、发 热寒 战 ，临床 查体 有些 患者 有肌 紧张 、压 痛 、反 跳 痛 ，长期不 治
【 摘 要】 目的 ：研究胆道外科疾病的ｌ ｌ 缶 床诊治以及研究减少胆道外科疾病并发症和降低死亡率。方法：选择进行外科手术治疗的胆
道外科 疾病 患者 １ ２ ６ 例 ，其 中选择 急诊手 术 的５ ８ 例 （ ４ ６ ． １ ％ ），选 择择 期手 术６ ８ 例 （ ５ ３ ． ９ ％ ），选 择采 用腹 腔镜 治疗 的６ ５ 例 （ ５ １ ． ６ ％ ）， 选 择 开放 式 治疗 的患者 ６ １ 例 （ ４ ８ ． ４ ％ ），有 基础 病 的患 者 ７ ３ 例 （ ５ ７ ． ９ ％ ），有 一种 基 础病 的３ ４ 例 （ ４ ６ ． ６ ％ ），两 种 以上 基础 病 的３ ９ 例
临床 采用 微创 疗法 与传 统开 放式 疗法 相辅 相成 ，效 果显 著 ，现报
告 如下 。
表２两组术后并发症及死亡率 比较［ 例（ ％） 】
１ 资 料 与 方 法 １ ． １ 一 般 资料 ：选 择 我 院２ ０ １ ０ 年 一２ ０ １ ２ 年进 行外 科 手术 治 疗 的
６ ９ｌ ２
吉林医学２ ０ １ ３ 年１ １ 月第３ ４ 卷第３ ３ 期
胆道 外科疾 病 临床 诊治 的进展
黄建 春 ，杨娅娟 （ １ ． 广西那坡县中医医院外科 ，广西 那坡 ５ ３ ３ ９ ９ ９ ；２ ． 河北省保定市第 四医院急诊科 ，河北 保定 ０ ７ １ ０ ０ ０ ）
外科技术如腹腔镜的临床应用给肝外胆管结石、胆囊结石的治疗
带 来 了前所 未有 的疗 效 ；而对 另一 些胆 道外 科疾 病 ，如肝 内胆 管
组术后并 发症 及死亡 率 比较见 表２ ，两 组差异 有统计学 意义
（ Ｐ＜Ｏ ． ０ ５）。
结 石 、胆管 癌等 的治 疗仍 然重 重 困难 ，然而 经过 多年 的努 力 ，依 然取 得 了可喜 的成绩 。胆道外 科疾 病初 期一 般无 显著 症状 ，有 的 不 同症型 的患 者有 黄疸 、上腹 疼痛 （ 胆 绞痛 ）、恶 心 、呕吐 、发 热寒 战 ，临床 查体 有些 患者 有肌 紧张 、压 痛 、反 跳 痛 ，长期不 治
【 摘 要】 目的 ：研究胆道外科疾病的ｌ ｌ 缶 床诊治以及研究减少胆道外科疾病并发症和降低死亡率。方法：选择进行外科手术治疗的胆
道外科 疾病 患者 １ ２ ６ 例 ，其 中选择 急诊手 术 的５ ８ 例 （ ４ ６ ． １ ％ ），选 择择 期手 术６ ８ 例 （ ５ ３ ． ９ ％ ），选 择采 用腹 腔镜 治疗 的６ ５ 例 （ ５ １ ． ６ ％ ）， 选 择 开放 式 治疗 的患者 ６ １ 例 （ ４ ８ ． ４ ％ ），有 基础 病 的患 者 ７ ３ 例 （ ５ ７ ． ９ ％ ），有 一种 基 础病 的３ ４ 例 （ ４ ６ ． ６ ％ ），两 种 以上 基础 病 的３ ９ 例
自拟金胆汤治疗胆系疾患70例临床观察
作者单位:418400 湖南省怀化市第二人民医院靖州分院
(D 二 用 i / 该药的D DD. 总 药 t DD值)数【 并进行排序， 值 ’ ]， 该
药 物类别
品种 数
7 1 6 1 抗真苗药 林 可每素类 成胺类 酞胺醉类 四环素类 黄连素 共计
品种 数
衰 1 抗菌药物应用分类统计
例数
4 34 23 2 209 136
12 3
百分比( % )
34
例数
17
百分比( % )
1. 3
1. 0
头抱菌素类
咬 诺 酮类
18 . 2 16 . 4 10 . 7
9. 6
13 4 3 3 9
127 8
抗结核类 青. 素类
大环内脂类 氮基掩昔类 硝基咪挫类
74 21
5.8 1. 6
3 . 0 2 . 0 2 . 0 7 . 0 0 1
DU ' 作为 Ii2 判断医 合理用药的 师 标准， I <1 为 DU 合理， 反之
为不合理。 2 结果 2. 1 患者情况 100 例患者中使用抗菌药 90 例， 使用率为 9 % 0 90 例使用抗菌药的患者中， 67 例， 男 占74. 4% ;女 33 例， 占25. 6%, > 60 岁的 37 例， 占41. 1% ;30 - 60 岁的43 例， 占47. 8% ; <30 岁的20 例， 占22. 2% 。总体看来以老年 男性患者居多， 且大多有吸烟史。 2. 2 用药情况 共涉及 13 类 64 种抗菌药， 各类抗菌药物 应用情况见表 1, 2. 3 使用频度 采用 DDD。 排序法分析抗菌药的使用频
年龄组
9 1 一3 0
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1、胆系炎症 2、胆系结石 3、胆系肿瘤 4、胆囊增生性病变 5、先天性胆系疾病
二、胆系疾病的检查手段——B 型 超 声
1、胆系炎症
（1）急性胆囊炎：
单纯性胆囊炎：胆囊稍大、因轻度增厚。 化脓性胆囊炎：胆囊肿大，轮廓线模糊，外壁边缘 线不规则，胆囊壁弥漫增厚，呈“双圈状”（因浆膜下 水肿、出血和炎 性细胞浸润）。胆囊腔内胆汁透声度降 低，出现弥散分布点状回声，呈云雾状、无声形。
1、胆道闭锁
2、先天性胆管囊样扩张
3、Caroli病
胆系疾病的分类
（二）胆 石 症
1、胆囊结石 2、胆总管结石
3、肝内胆管结石
胆系疾病的分类
（三） 胆 道 感 染
1、急性胆囊炎 （1）急性结石性胆囊炎 （2）急性非结石性胆囊炎
（3）急性胆管炎
2、慢性胆囊炎
胆系疾病的分类
（四）胆 系 肿 瘤
1、胆囊肿瘤 （1）胆囊癌 （2）胆囊的其他恶性肿瘤： ①继发性胆囊癌 ②中胚层恶性肿瘤 （3）胆囊的良性肿瘤和增生性病变 ①胆固醇息肉，占胆囊息肉样病变的60% ②炎性息肉 ③增生性息肉 ④胆囊腺肌增生症 ⑤胆囊腺瘤 2、胆管肿瘤 （1）原发性胆管癌 （2）肝外胆管的良性肿瘤、少见 3、壶腹周围癌
4. 胆囊增生性病变
（1）胆囊胆固醇结晶沉着症：是最常见的胆囊瘤样病 变。特点：多发、体积小，通常≤10mm。声像图表现： 自囊壁向腔内突起的乳头状或桑葚状强回声结节，不随体 位改变而移动，无声形。
（2）胆囊腺肌增生症：胆囊壁增厚，依据病变部位的 不同而呈现出弥漫型，节段型或是底部局限增厚。增厚的 胆囊壁内，出现小的无回声影液性暗区，可合并有胆囊壁 内小结石。 （ 3 ）胆囊息肉： 可单个或多个，固定、不随体位改 变而移动。
(MRcholangio-pancreatography)
（五）ERCP
二、胆系疾病的检查手段
（一）B 型 超 声
胆道系统的超声显像分为胆囊和胆管两部分，胆囊 纵切面超声图象是梨型或椭圆形的囊性结构。超声测量 长径通常≤9cm，前后径多≤3.5cm，正常空腹胆囊壁的 厚度≤3mm，肝内胆管一般仅能显示左右肝管，其内径 ＜2mm，肝外胆管上段易显示，长约4cm，其内径 ≤6mm。
胆系疾病的分类
（五）胆系的其他疾病
1、胆道蛔虫病 2、胆囊切除术后综合征 3、良性胆管狭窄 4、胆痿 5、肝胰壶腹(oddi)括约肌运动功能障碍 6、胆总管结核 7、胆汁性腹膜炎 8、自身免疫性胆管炎
二、胆系疾病的检查手段
（一）B型超声
（二）胆系的超声内镜检查 （三）CT和MRI
（四）磁共振胰胆管造影
二、胆系疾病的检查手段——B 型 超 声
（2）胆囊癌：多为腺癌，偶见鳞癌。声像图有三种表现 ：
① 蕈伞型，肿瘤产生的强回声团块从囊壁向腔内突出，其基 底部的胆囊壁局限性增厚隆起。② 浸润型，整个胆囊壁增厚, 呈不规则，但仍能见到不规则的囊腔回声区。③ 实变型，癌 块充满胆囊，囊壁消失，仅在囊壁区见— 形态不规则的异常 回声团，内部是不均质的中等强度回声。
在治疗性ERCP方面也有了快速发展，在乳头括约肌切开 术、取石术、塑料支架胆管引流等简单的内镜治疗的基础上、 胆管多支架引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰 管取石术、鼻胰管引流术等。由于ERCP的诊疗技术的不断成 熟和发展，促进胆系疾病的临床诊疗技术的发展。
胆囊管的先天性疾病
胆石症
一、胆系疾病的分类
二、胆系疾病的检查手段——B 型 超 声
（2）慢性胆囊炎：多数伴有胆囊结石，病程演变 分三个阶段： 第一阶段为初期：胆囊本身无异常或仅 可见 囊壁稍增厚，囊腔内呈强回声结石团块；
第二阶段为炎症加重；结石增多，胆囊可肿 大，囊壁增厚，内壁不光滑，有时可见与周围组 织粘连现象； 第三阶段：胆囊壁显著增厚，纤维化，大部 胆囊缩小，囊腔变窄，液性胆汁减少，甚至消失 ，腔内充满结石，呈现典型的“囊壁结石声影三 联征”（WES征）。
（3）肝外胆管癌：病程早期即可出现梗阻性黄疸。
声像图表现： ① 直接征象：乳头状或结节状肿瘤，在扩张胆 管的远端显示出软组织肿块；浸润或结节浸润肿块，见扩张 胆管的远端突然截断或是狭窄闭塞。 ② 间接征象：病灶以上的整个胆道系统明显扩张，肝脏 可弥慢性肿大，肝门淋巴结肿大或肝内有转移性病灶。
二、胆系疾病的检查手段——B 型 超 声
胆道感染 胆系肿瘤 胆系的其他疾病 B型超声
胆系的超声内镜检查
二、胆系疾病的检查手段
CT和MRI 磁共振胰胆管造影 ERCP
三、胆系疾病内镜介入治疗
一、胆系疾病的分类
（一）胆囊管的先天性疾病 （二）胆石症 （三）胆道感染 （四）胆系肿瘤 （五）胆系的其他疾病
胆系疾病的分类
（一）胆囊管的先天性疾病
3、 胆囊肿瘤
超声检查能直接发现胆囊壁的改变和胆囊内的肿 块，并能显示有无肝脏、淋巴结及邻近脏器的转移， 因此，对诊断胆囊肿瘤有较大的价值。 （ 1 ）胆囊良性肿瘤： 以腺瘤多见，其他如平滑 肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤等均为罕见。超声图象表现为 从囊壁向囊腔内隆起的乳头状或圆形实质性团块，强 回声或中等回声、无声形、无移动性，好发于颈部和 底 超 声
2、胆系结石
（1）胆囊结石 ①胆囊腔内探及强回声的结石团块； ②在结石强回声的后方出现一条无回声带即声形； ③改变体位结石回声团依重力方向移动。 （2）肝外胆管结石 有结石的胆管近端扩张，管壁增厚；胆管腔内可 见固定不变的强回声结石团块，其后方伴有声影。
二、胆系疾病的检查手段——B 型 超 声
胆系疾病的临床诊疗进展
肝胆系疾病一直是医学科学重点研究的对象，随着科学技 术的日益发展，对肝胆系疾病的研究已逐步深入，尤其在胆系 疾病的临床诊疗手段方面更为突出。 自20世纪70年代初开展内镜逆行胰胆管造影术( ERCP)以来， 临床应用已有34年的历史，国内开展亦有20多年。 随着其诊疗技术的飞速发展，原材料的不断改进及临床经 验的积累，ERCP已由单纯造影诊断为主，逐渐发展到当今造 影与细胞学、组织学、胰液和胆汁生化，肿瘤标志物检测以及 基因诊断技术相结合的现代诊断技术; 从原来以管道显影观察 表面形态为主，发展到ERCP与胰胆管内镜超声（IDUS）相结 合的观察深层结构改变的多层影像诊断手段。