胆系疾病

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肝外胆管的主要超声
定位标志是门静脉、下 腔静脉和胰头。通常， 上段肝外胆管与门静脉 伴行；中、下段肝外胆 管与下腔静脉伴行；胰 头是使下段肝外胆管获 得成像的理想透声窗之 一。在纵断面上超声显 示正常肝外胆管呈细长 纺锤状(图3-5)图像，即 其上、下端的直径比中 间段的直径略细。正常 胆管壁回声明亮、纤细、 光滑。多数学者认为成 人正常肝外胆管直径应 小于6mm，儿童正常直 径小于4mm，老年人可 以略大，但一般不应大 于10mm。当肝外胆管直 径≥10mm时，可明确地 做出肝外胆管扩张的诊 断。.
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2胆囊正常超声图像
(1)整体轮廓和大小：在声像图上，正常胆囊位于右上腹腔近锁骨中线 的腹侧面，内侧与胰头和十二指肠为邻，底部接近横结肠。大部分 胆囊的前壁与肝右前叶脏面紧贴；而胆囊后方是右肾。胆囊颈部位 置较深且偏头端，底部位置相对浅表(图3-3)。
图3-3 正常胆囊声像图
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图3-4 正常左右肝管汇合部声像图特点
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3胆总管正常声像图
正常肝内胆管与门静脉相伴行，声像 图上只能显示它的l～2级分支，其直径在 2mm左右，约为伴行门静脉的1/3。当直 径大于4mm时，可以诊断为肝内胆管扩张。 超声能显示正常左、右肝管汇合点和总肝 管结构(图3-4)。由于胆囊管纤细且在肝总 管上的开口位置多变很难获得成像，因而 多数情况下超声无法确认胆总管确切的解 剖起源。所以，超声界许多学者提出将肝 总管t
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二、胆囊疾病
1 胆囊结石 胆囊结石的定义是胆囊内形成结石。结石主要由胆固醇、胆红素
及钙等成分以不同的比例组成，它的成因与胆道细菌或寄生虫感染、 肥胖者减肥后、糖尿病、妊娠和胆道异常有关。结石常可以引起胆道 炎症、梗阻及肿瘤。
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胆囊结石最常见和最典型的声像图表现有：①胆囊腔内出现随重力
变化能改变位置的、轮廓鲜明的增强团块状强回声(图3-6)。团块状强回 声的形态可以有各种各样，一些直径在5mm左右的小结石可能呈薄片状 或点线状。
图3-6 典型胆囊结石声像图
A．胆囊内单个结石，胆囊内可见单个强回声伴声影 B ．胆囊内多个结石胆囊多个强回声伴声影
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②由于团块状强回声吸收大量声能并形成折射效应，使其后方拖有长
长的、干净的声影(free of echoes)。结石产生的声影不同于肠腔气体声影， 后者完全由反射效应引起，它的混响(reverberation)伪差使得肠气声影中 常混有一些回声信号，因而没有结石声影那样“干净”。同时，还应注
意胆囊颈部黏膜皱襞和纡曲的胆囊管可造成超声的折射和全反射，故正 常胆囊颈部可能会出现声影。检查中应注意和结石声影相鉴别。
2)肝总管：肝总管上端为左、右肝管汇合部，下端与胆囊 管相汇合。直径约0．4～0．6cm，长约3．0cm左右 (1．0～7．0cm之间)。
3)胆总管：胆总管起自肝总管与胆囊管的汇合部向下经十 二指肠球部后面穿越胰头和十二指肠降部，与主胰管汇 合并形成小的壶腹状结构(Vater壶腹)，最后开口于十二 指肠壁。
胆系疾病
一、局部解剖与生理。 二、胆囊疾病。 三、胆道疾病。 四、阻塞性黄疸的鉴别诊断。
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一、局部解剖与生理。
1 胆道系统解剖概要 胆道系统包括胆囊和胆管两大部分(图3-1)。
图3-1 胆道系统解剖示意图
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(1)胆囊
1)胆囊的位置及邻接关系：正常胆囊体表投影位于占上腹右肋弓部(图 3-2)。胆囊颈部的内侧面与十二指肠上部接触；胆囊体部以疏松结 缔组织固定于肝右叶胆蘸窝处；胆囊底部位于腹直肌右缘与第9肋 软骨交界处的下方。底部的下方游离面与结肠肝曲部接触。因此，
3)胆囊壁的构造：胆囊壁厚约2mm，厚薄均匀一致。它由 黏膜、肌层和外膜三层构成。
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(2)胆管 1)左、右肝管：左、右肝管起源于肝叶内的胆小管。左肝
管较为细长，横行于肝门左侧的横沟内，长约2．5～ 4．0cm；右肝管多粗短，可深入右肝实质，长约 2 ． 0～3．0cm。左、右肝管与同名门静脉伴行，在肝 门处汇合成肝总管。左肝管与肝总管之间汇合的夹角较 小，约为90度，易发生胆汁排泌不畅，是肝内结石好发 部位，右肝管与肝总管之间的夹角则较大，约为150度 左右。
严重的胆囊炎可累及毗邻肠管，甚至与肠管贯通而形成内瘘。当充 满胆汁时，胆囊底、体部可延伸出右肝前缘。
图3-2 胆囊位置及邻接关系
①胆总管；②胆囊管；③胆囊底；④肝右叶；⑤胆囊动脉；⑥右肝动脉；⑦左
右肝动脉；⑧下腔静脉；⑨胃左动脉；⑩肝固有动脉；11胃十二指肠动脉；12
门静脉主干
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2)胆囊的形态：正常胆囊是一个梨状膜性囊，分底、体和 颈三部分，长约5．7—8.0cm，直径2．0～3．5cm。胆囊 有贮存胆汁的功用，容量约为30~50ml。膨大的头端称为 胆囊底，再上为胆囊体。胆囊底、体之间无明确界限。 胆囊体以斜向左后上方的形式伸展至肝门右侧，于此体 部骤然或者逐渐变得细窄形成胆囊颈。颈的起始部可以 有局部膨大，构成所谓的Hartmann囊。胆囊结石经常出 现在此部位，并极易形成嵌顿。胆囊颈再经直角弯曲后 续成胆囊管。通常，它呈“S”型，长度有3～5cm。直径 约2~3mm。最后，与肝总管合并为胆总管。但是，合并 角度和合并的位置多有很大的变异。
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胆囊纵断面呈梨形，横断面呈卵圆形。它是一个轮廓清晰、薄壁、 充满液体的囊性结构。胆囊腔内充满胆汁，表现为透声良好的无回声 区。胆囊壁光滑、厚薄均匀一致，回声强度适中。正常胆囊壁(图3-3) 厚度小于3mm(约1～3mm之间)。正常胆囊的大小和体积可有较大差异。 一般认为，正常胆囊的长度不大于10cm，直径小于3．5cm。
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2特殊表现胆囊结石
(1)填满型结石：填满型 结石声像图主要表现有： ①胆囊失去正常的轮廓和 形态；②胆囊内胆汁无回 声区明显减少或者已经消 失；③胆囊腔内充满团块 状强回声并伴有比较宽大 的声影。填满型结石被描 述的另一种特征性表现是 所谓的“WES征”(胆壁 结石声影三合征)，即声 像图上胆囊壁回声紧贴结 石团块状强回声(二者之 间也可有薄层胆汁无回声 区存在)，团块状强回声 后方伴有宽大声影(图3-7)