(完整版)执业药师注册健康体检表
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。
4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心 电 图
医师签名：
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
执业药师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家族史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。
4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心 电 图
医师签名：
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
执业药师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家族史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
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执业药师注册健康体检表
执业药师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家族史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。
4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家族史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。
4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
(完整版)执业药师注册健康体检表
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
执业药师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家族史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
执业药师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家族史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
药剂师执业注册健康体检表
药剂师执业注册健康体检表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 联系
- 邮箱地址：
体检项目
请在以下项目前打√，并填写相应的数值。
一、身体状况
1. 血压：
2. 心率：
3. 呼吸频率：
4. 体重：
5. 身高：
二、视力检查
1. 左眼裸眼视力：
2. 右眼裸眼视力：
3. 左眼矫正视力：
4. 右眼矫正视力：
三、听力检查
1. 左耳听力：
2. 右耳听力：
四、肝功能
1. 谷丙转氨酶（ALT）：
2. 谷草转氨酶（AST）：
3. 总胆红素：
4. 白蛋白：
5. 钙化酶：
五、肾功能
1. 血清肌酐：
2. 血尿素氮（BUN）：
3. 尿酸：
六、血常规
1. 白细胞计数：
2. 红细胞计数：
3. 血红蛋白含量：
4. 血小板计数：
5. 血沉率：
七、肺功能
1. 肺活量：
2. 用力呼气一秒容积：
3. 呼吸状况：
八、心电图检查
请上传心电图检查报告。
九、其他
请填写其他必要的健康检查项目，并上传相关报告。
健康评估
请根据体检结果对药剂师的健康状况进行评估，并填写相关建议。
签名
- 体检人：
- 体检日期：。
药师执业注册健康体检表
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、 Nhomakorabea慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、 Nhomakorabea慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
执业药师注册健康体检表
体检医院盖章
医师签字：体检日期：年月日
挖报日期：年月日
执
业
机
构
意
睹
执业机构盖章：
控制人签字：挖报日期：年月日
执业药师备案健壮体检表之阳早格格创做
姓名
性别
出死日期
近期
两村免冠
正里半身
乌色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
处事单位
出死天
民族
婚可
既往病史
家庭史
眼
裸眼眼光
左
左
医师意睹：
签字：
矫正眼光
眼徐
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
左
医师意睹：
签字：
耳徐
鼻及鼻窦
嗅觉
吐
喉
心
腔
粘膜
医师意睹：
签字：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
①健壮或者平常②普遍或者较强③有缓性病
④感染病感染期⑤粗神病收病期⑥身体残徐
证明：一、如采用上述截止③，请继承正在下列切合的名目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、缓性呼吸系统病
4、缓性消化系统病5、缓性肾炎6、结核病
7、神经或者粗神徐病8、糖尿病9、其余：
两、如采用上述截止④⑤⑥之一者，请简直证明：
/mmHg
收育及营养
医师意睹：
签字：
神经及粗神
肺及呼吸讲
心净及血管
肝、脾、单肾
背部包块
其余
中
科
身下
厘米
体沉
千克
医师意睹：
签字：
皮肤
医师签字：体检日期：年月日
挖报日期：年月日
执
业
机
构
意
睹
执业机构盖章：
控制人签字：挖报日期：年月日
执业药师备案健壮体检表之阳早格格创做
姓名
性别
出死日期
近期
两村免冠
正里半身
乌色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
处事单位
出死天
民族
婚可
既往病史
家庭史
眼
裸眼眼光
左
左
医师意睹：
签字：
矫正眼光
眼徐
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
左
医师意睹：
签字：
耳徐
鼻及鼻窦
嗅觉
吐
喉
心
腔
粘膜
医师意睹：
签字：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
①健壮或者平常②普遍或者较强③有缓性病
④感染病感染期⑤粗神病收病期⑥身体残徐
证明：一、如采用上述截止③，请继承正在下列切合的名目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、缓性呼吸系统病
4、缓性消化系统病5、缓性肾炎6、结核病
7、神经或者粗神徐病8、糖尿病9、其余：
两、如采用上述截止④⑤⑥之一者，请简直证明：
/mmHg
收育及营养
医师意睹：
签字：
神经及粗神
肺及呼吸讲
心净及血管
肝、脾、单肾
背部包块
其余
中
科
身下
厘米
体沉
千克
医师意睹：
签字：
皮肤
执业药师注册健康体检表
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
签名：
年 月 日
皮 肤
淋巴结
头 、经
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肝炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
。
医师签名： 体检医院盖章：
体检日期： 年 月 日
填表日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
负责人签字： 执业机构盖章：
填表日期： 年 月 日
注：1、体检医院应为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
查
结
果
胸 片
医师签名：
心 电 图
医师签名：
肝 功 能
检验师签名：
血 常 规
血型
检验师签名：
尿 常 规
检验师签名：
体
检
结
果
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
签名：
年 月 日
皮 肤
淋巴结
头 、经
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肝炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
。
医师签名： 体检医院盖章：
体检日期： 年 月 日
填表日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
负责人签字： 执业机构盖章：
填表日期： 年 月 日
注：1、体检医院应为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
查
结
果
胸 片
医师签名：
心 电 图
医师签名：
肝 功 能
检验师签名：
血 常 规
血型
检验师签名：
尿 常 规
检验师签名：
体
检
结
果
执业药师注册健康体检表
医师签名：
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章
身 高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章
身 高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
执业药师注册健康体检表26515
发育及营养
医师意见：
签名：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
执业药师注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二村免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
医师意见：
签名：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
执业药师注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二村免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
执业药师注册健康体检表
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心 电 图
医师签名：
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
?④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
??????????1、心血管病???????????2、脑血管病??????3、慢性呼吸系统病
健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章身ຫໍສະໝຸດ 高厘米体重千克
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心 电 图
医师签名：
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
?④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
??????????1、心血管病???????????2、脑血管病??????3、慢性呼吸系统病
健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章身ຫໍສະໝຸດ 高厘米体重千克
执业药师注册健康体检表
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
签名：
年 月 日
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉பைடு நூலகம்
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
请在以下项目序号前打表示选定该项体检结果健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章
身 高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
医师意见：
签名：
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
签名：
年 月 日
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉பைடு நூலகம்
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
请在以下项目序号前打表示选定该项体检结果健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章
身 高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
医师意见：
签名：