5Why分析 一种根本原因分析工具
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改善工具-5why分析法
为什么？2 原因
为什么？3 原因
为什么？4 原因
为什么？5
问题纠正
根本原因 对策/纠正措施
FMEA 预防措施
评估对策成效 流程标准化/吸取教训
基本情况调查 问题发生在哪块？ “去看“问题
5wHY 根本原因调查分析
了解情况 抓住形势
原因调查
问题纠正 预防措施
解决问题 5why
为什么会发生 （失效链/技术层面）
5why分析法的应用原则
五个为什么
问五次为什么
5
5why分析法的应用要点
1.注意-避免不自然的推论 千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么： 没有修理设备 设备全负荷运作 生产量多 接了很多定单
作业方法没有明确
很少进行该作业
没有及时进行仪器矫正
要做的事情太多了
铅笔芯断了
用的是2B的铅笔
公司要赚钱
• 为什么要学习和使用5why：问题冰山
表面问题 潜在原因
现象(可感觉，可衡量) 问题表象
一次因(近因)
直接原因
中间原因
N次因(根因)
根本原因
• 为什么要学习和使用5why
顾客需求
格式易懂
1.对已确定的问题 根源做清晰的沟通
2.对缺乏的能力作 出说明以便发现问 题
3 .重视潜在的系统 性问题
1 . 5why图表会把 因果路径简单地呈 现出来
5why分析法的关键
多问几次”为什么”
鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱， 从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面， 直至找出原有问题的根本原因。
保证非专业人员也能轻松看懂分析报告，明白根本原因。
5why分析法的应用
为什么？3 原因
为什么？4 原因
为什么？5
问题纠正
根本原因 对策/纠正措施
FMEA 预防措施
评估对策成效 流程标准化/吸取教训
基本情况调查 问题发生在哪块？ “去看“问题
5wHY 根本原因调查分析
了解情况 抓住形势
原因调查
问题纠正 预防措施
解决问题 5why
为什么会发生 （失效链/技术层面）
5why分析法的应用原则
五个为什么
问五次为什么
5
5why分析法的应用要点
1.注意-避免不自然的推论 千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么： 没有修理设备 设备全负荷运作 生产量多 接了很多定单
作业方法没有明确
很少进行该作业
没有及时进行仪器矫正
要做的事情太多了
铅笔芯断了
用的是2B的铅笔
公司要赚钱
• 为什么要学习和使用5why：问题冰山
表面问题 潜在原因
现象(可感觉，可衡量) 问题表象
一次因(近因)
直接原因
中间原因
N次因(根因)
根本原因
• 为什么要学习和使用5why
顾客需求
格式易懂
1.对已确定的问题 根源做清晰的沟通
2.对缺乏的能力作 出说明以便发现问 题
3 .重视潜在的系统 性问题
1 . 5why图表会把 因果路径简单地呈 现出来
5why分析法的关键
多问几次”为什么”
鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱， 从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面， 直至找出原有问题的根本原因。
保证非专业人员也能轻松看懂分析报告，明白根本原因。
5why分析法的应用
5Why问题分析法完整版
•2W
•为什么sb？
•sc引起
•3W
•为什么sc？
•sd引起
•4W
•为什么sd？
•se引起
•5W
•为什么se？
•Root case 真因引起
•S真因3纠正措施：
5Why解决问题方式：透过5M1E作系统分析 •人、机、料 •为什么该特定问题会发生？
•方法 •为什么该问题没有被检查、检验到？
•环境 •为什么管理体系、流程会允许该问题发生？
掉。 问： • 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？
通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没 有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。 解决根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么” 的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”， 但5个Why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是连问10鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑 陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不 同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。
5Why简介：
用中国古代的成语来说就是：“打破沙锅问到底”的习 惯，包含了锲而不舍、不断探索、追本溯源的精神。
5Why的应用：
5Why分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题。 5Why分析被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根本 原因分析和调查。
5Why应用步骤： 准确的认识问题，是解决问题的前提。
我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法 解决错误的问题。
—— 阿可夫
5Why应用步骤：
千万别忽视第一步： 要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息，做到
让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该 类问题的人员。
故障分析方法与工具(5Why和鱼骨图分析法)
根
因
原因
关
4Why?
系
原因/影响关系
链
5Why?
原因
根本原因
2.5Why问题解决方 式
若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
注意原因的细分：
问题
直接原因 原因 原因
根本原因
直接原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
3.经典案例（1）
丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真 正原因。 有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多 次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答：
2.鱼骨图类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“ 为什么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如 何提高/改善……”来写。
3.鱼骨图分析法步骤
（1）决定问题的特性。 简单说特性就是“工作的结果”。首先，对团队成员讲解目的， 然
后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
故障分析方法与工具
一、5Why分析法
丰田生产方式创始人大野耐一总爱在车 间走来走去，停下来向工人发问。他反复 就一个问题，问“为什么”，直到回答令 他满意，被他问到的人也心里明白为止— —这就是后来著名的“五个为什么”。
5Why分析法简单说就是深度分析法，也被称作 为什么-为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来 识别和说明因果关系链。它的根源会引起恰当地定 义问题。
在必须处理以防止再发生的原因处停止，问： 我已经找到问题的根本原因了吗？ 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？ 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问 题联系起来吗？ 这个链通过了“因此”检验了吗？ 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？ 确认你已经使用“５个为什么”调查方法来回答这些 问题，问： 为什么我们有了这个问题？ 为什么问题会到达顾客处？ 为什么我们的系统允许问题发生？
5why的三个条件 因果关系逆向成立
5why的三个条件因果关系逆向成立在日常工作和生活中，我们经常会遇到各种问题和挑战，解决问题的关键往往在于找到问题发生的根本原因。
而5why方法，作为一种深度挖掘问题根本原因的工具，被广泛运用于企业管理、品质管理等领域。
而在5why方法中，因果关系逆向成立即是解决问题的关键。
下面，我们将从5why的三个条件出发，来深入探讨因果关系逆向成立的意义和应用。
一、首先要了解什么是5why方法。
5why方法是由丰田汽车公司在品质管理中首次提出，后来被广泛应用于全球的企业管理中。
它的核心思想是：通过反复追问为什么，直至找到问题的根本原因。
那么，为了让因果关系逆向成立，5why方法有三个条件。
第一条件是认真分析可能的原因。
在使用5why方法的过程中，我们需要认真分析可能的原因，不能草率地做出判断。
只有充分理解可能的原因，才能够更深入地探究问题的根本原因。
因为只有明确问题的根本原因，我们才能够有针对性地制定解决方案，从而防止问题再次发生。
第二条件是要有追本溯源的精神。
在使用5why方法的过程中，我们需要有追本溯源的精神，不能止步于表面的现象。
只有不断追问为什么，并深入探究问题的根本原因，才能够真正做到因果关系逆向成立。
而一旦因果关系逆向成立，我们就能够更有效地解决问题，提高工作效率。
第三条件是要有全面思考的能力。
在使用5why方法的过程中，我们需要有全面思考的能力，不能片面地看待问题。
只有全面思考，才能够全面评估问题的各个可能原因，从而找到问题的根本原因。
而当我们深入发现问题的根本原因时，我们就能够采取更加有效的措施，从而解决问题，避免问题再次发生。
基于以上三个条件，因果关系逆向成立才可能实现，而这也是5why 方法能够深入挖掘问题根本原因的关键。
通过因果关系逆向成立，我们能够更全面、深刻地理解问题，找到问题的根本原因，并制定解决方案，提高工作效率。
从个人的角度来看，我认为在5why方法中，因果关系逆向成立是十分重要的。
如何使用5WHY工具
案例4-研磨裂纹
段取工没有发现 发生研磨烧伤的 调整品.
目视 判断
“由品管/技术1次/3月 进行酸洗检查,确认是否 有烧伤”的规定不完备.
研
磨
裂
纹
作业者没有
仅目视判断,
监பைடு நூலகம்者认为通过
部门长根据过去的
研磨烧伤相
发现研磨烧伤.
无法察觉
对工件颜色进行
经验在QC工序表中
关判断基准
确认就可以判断.
将其定为目视检查.
避免 ▪ 涉及了对策 ▪ 假定臆测的原因 ▪ 模糊暧昧
第2步-问为什么
如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因 的话，继续问“为什么”，并找出答案。 连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。
问题
1-为什么?
1-原因
2-为什么?
2-原因
3-为什么?
3-原因
4-为什么?
4-原因
问题: “杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重”
案例2-杰弗逊纪念馆
杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重 被黄昏的灯光所吸引
WHY
经常用化学性质很强烈 的清洗液对其进行清洗
WHY
为了清除大量的鸟粪
WHY 有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫
WHY 有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛
WHY
WHY
周围聚集了大量的鸟
案例2-杰弗逊纪念馆
(原因/后果 关系)
CCC
原因xx
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
原因xxx
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
根本原因
“因此” 测试
FIVE IS NOT A LIMIT
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5WHY真因分析工具培训
•
Why4 为什么买质量不过关的油抽
— 因为油抽价格低
•
Why5 为什么买价格低的油抽
— 因为要控制成本
•
Why6 漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本 — 因为采购坚持的是价低采购
•
Why7 为什么要坚持价低采购 — 因为相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问
•
Why8 为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问 — 因为ERP混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘
4.3.1 5WHY 分析运用及实例
5WHY 不当案例 一个人摔了一跤
• 5why的分析必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
• 例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
3、为什么有水？
--- 因为喝水水洒了
--- 因为纸水杯掉地了
5、为什么纸水杯掉地了？ ---因为没有杯托
6、为什么没有杯托？
---因为总务小妹休息了没拿出来
7、为什么总务小妹休息了？ ---因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？
• 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想
分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
在D5的基础上实施永久性措施。
D7-预防再发生 D8-团队祝贺
采取工艺更新、防错等措施标准化，确保问 题不会再发生。
肯定成绩、表示祝贺、获取成就感，改问解 决经验及知识分享。
“8D”过程两个主 要策略：
❖ 根本原因分析
❖采取行动/措施
5个为什么分析法
二、5Why 的起源：
5Why首创自日本丰田汽车公司的大野 耐一(丰田生产方式主要创始人之一)，源于 一次新闻发布会，有人问：“丰田公司的 汽车质量怎么会这么好？”他回答说： “我碰到问题至少要问5个为什么。”
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下 来向工人发问。他反复地就一个问题， “为什么”，直到回答令他满意，被他问 到的人也心里明白为止——这就是著名的 “五个为什么”的起源。 所以，5Why也被称为：丰田5问法。
如上这些原因都应该避免。 2、再发防止对策的一般导出为设备面和管理制度面。
四、5 Why工具注ห้องสมุดไป่ตู้要点：
5Why注意要点：避免围绕问题本身，避免责任推卸
错 误 事 例
产品组装出现质量问题
为什么？
A部品设计不合理，组装到B部品后有裂纹
为什么？
试制阶段的研讨不充分
为什么？
开发阶段设计人员不够
为什么？
设计部门没有增员预算
六、5个Why培训最终总结：
简单来说，就是
多问几次为什么？
通过反复的提问，使解决问题的人避开主观或自负的假设和逻 辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不 同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。
Thanks
评估对策成效 流程标准化/吸取教训
基本情况调查 问题发生在哪块？
“去看“问题
5Why 根本原因调查分析
三、5Why的应用~原因调查：
为什么会发生(失效链/技术层）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点 Why？ 1 原因1 Why？ 2 原因2 Why？ 3 原因3 Why？ 4 原因4
五、5个Why运用事例：
5Why问题分析法经典实用
5Why问题分析法
5Why
5Why分析法简介
5Why问题分析法
5Why
5Why简介：
5Why分析法，它是一种诊断性技术，被用来识别和说 明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。也被称作： 为什么—为什么分析、5个为什么分析。
通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没 有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。 解决根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么” 的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”， 但5个Why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是连问10 个都没有抓到根源）。
5Why问题分析法
5Why
第一部分 — 把握现状： 第五步：掌握问题倾向 为了掌握问题倾向， 问： • 谁？ • 那一个？ • 什么时间？
• 在多少问频“次？WHY”之前，问以上这些问题很重要
• 多大量？
5Why问题分析法
5Why
第二部分 — 原因调查：
第六步：识别和确认异常事件的直接原因 如果原因明显，验证它。如果原因不明显，考虑潜在的
直接原因
中间原因
5Why问题分析法
N次因(根因)
根本原因
5Why
为什么要学习和使用5why：
顾客需求
格式易懂
1、对已确定的问 题根源做清晰的沟 通
2、对缺乏的能力 作出说明以便发现 问题
3、重视潜在的系 统性问题
1、5Why图表会把 因果路径简单地呈 现出来
2、因果会被概括 成摘要而不需要技 术细节
5Why问题分析法
5Why
5Why分析法检查清单：
□ 把握现状 ____提 取 问 题 ____澄 清 问 题 ____遏 止 问 题 ____想 找 原 因 要 点 （ PoC） ____把 握 问 题 趋 势
5Why
5Why分析法简介
5Why问题分析法
5Why
5Why简介：
5Why分析法，它是一种诊断性技术，被用来识别和说 明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。也被称作： 为什么—为什么分析、5个为什么分析。
通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没 有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。 解决根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么” 的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”， 但5个Why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是连问10 个都没有抓到根源）。
5Why问题分析法
5Why
第一部分 — 把握现状： 第五步：掌握问题倾向 为了掌握问题倾向， 问： • 谁？ • 那一个？ • 什么时间？
• 在多少问频“次？WHY”之前，问以上这些问题很重要
• 多大量？
5Why问题分析法
5Why
第二部分 — 原因调查：
第六步：识别和确认异常事件的直接原因 如果原因明显，验证它。如果原因不明显，考虑潜在的
直接原因
中间原因
5Why问题分析法
N次因(根因)
根本原因
5Why
为什么要学习和使用5why：
顾客需求
格式易懂
1、对已确定的问 题根源做清晰的沟 通
2、对缺乏的能力 作出说明以便发现 问题
3、重视潜在的系 统性问题
1、5Why图表会把 因果路径简单地呈 现出来
2、因果会被概括 成摘要而不需要技 术细节
5Why问题分析法
5Why
5Why分析法检查清单：
□ 把握现状 ____提 取 问 题 ____澄 清 问 题 ____遏 止 问 题 ____想 找 原 因 要 点 （ PoC） ____把 握 问 题 趋 势
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多线程Why-Why分析与鱼骨图介绍 多线程案例分析：气门座圈未压到位 思考与练习
2
经典案例-杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
1）为什么大厦表面班驳陈旧？
专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该 大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加 严重。
2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？
Why-Why分析–员工摔倒碰伤改善后
14
Why-Why分析 – C5缸孔加工偏斜
15
Why-Why分析 – C5缸孔加工偏斜
16
Why-Why分析 – C5缸孔加工偏斜
17
Why-why 分析表 – C5缸孔加工偏
日期：2014.07.08 现象 哪里 怎么了 Why Why 团队： 问题分析 Why Why Why 根本原因 肖军队 成员： 对策 暂行措施 改善措施 收益确认
4
经典案例-杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：
1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫
5
大野耐一的Why-why
问:机器为什么停了? (机器超负荷,保险丝断了) 问:为什么会超负荷? (因为轴承润滑不充分) 问:为什么没充分地润滑呢? (因为润滑油泵供油不足)
O 完 座 1
设计不合理
设计缺陷
现场排查故 障发生根源
未能及时发 现并换刀
压装前吹干 净铁屑
绩效管理
重新制作压 装工具，使 之容易区分
重新改进， 加装延时保 压功能
1：将压力锁死 2：管理第三方 使用权限 3：开始作业前 确认压力
将液压压力 范围目视化 管理，并定 期检查压力 是否异常
作业员未能 很好的执行 查刀换刀 1：将查刀作为 新员工培训清 单内容进行培 训 2：班长监督， 主管不定期审 核查刀情况
22
Why-Why分析 – 思考与练习
24
Why-Why分析 – 加工工艺介绍
25
26
27
12
Why-why 分析表 –单线程
日期：2014.07.08
现象
团队：
问题分析
肖军队
成员：
对策
哪里
怎么了
Why
Why
Why
Why
Why
根本原因
暂行措施
改善措施
收益确认
问题1：为 为什么通 什么物料 作业员举着 吊臂吊着缸 为什么操 为什么踩 道狭窄， 布局不良？ 作员滑倒？ 在工件上？ 无处/难以问题2：为 M8与M9之 盖通过通道 通行？ 什么地脚 间的通道 时，脚下打 螺栓突出？ 滑，摔倒， 碰伤腿部。
人
培训不足 工作纪律差 机台未日常保养 品质意识低 机台老化 没有巡检 工程变更未通知 用错材料 方法不一致 使用了特采物料 未按控制计划作业 图面设计错误 机台连续工作 72 小时 设备参数未控制好
机
更换了新的供应商 使用替代材料
为什么齿 Why-Why分析 –气门座圈未压到位
多线程Why-Why分析与鱼骨图
鱼骨图是日本品管权威石川馨博士在1952年发明，又称石川图、特 性要因图、鱼刺图、因果图，由于它形状象一尾鱼的骨架而得名.
要因
要因
特征
要因
要因
19
多线程Why-Why分析与鱼骨图
人 机
中骨
主骨
为什么齿 轮尺寸变 异增加？
料
小骨
法
环
20
多线程Why-Why分析与鱼骨图
未冷却座圈 直接进行压 装
未 圈 台
LOM大小座圈 的压装工具大 小相近，难以 区分
设备没有自 动龅牙功能
操作习惯不 佳 1：培训教 育 2：绩效管 理
设置问题/未 进行正确设 置 多方人员使 用，用完未 恢复压力 沟通问题， 管理问题， 交接不当
液压系统故 障
刀粒磨损
加工完后铁 屑未吹干净
人为操作错 误
气门座圈未压到位-下压压力小于阻 力
人
机 1：座圈孔 尺寸不良 2座圈孔有 台阶
料
法
环 环境稳固过 高，座圈取 出后升温过 快 培训教育： 取出座圈后 第一时间装 配
拿错工具
操作不当， 脚踩时间不 足
压力不足
座圈孔内有 杂质阻碍
座圈装配时 机延迟，座 圈升温 液氨中取出 座圈后，耽 误了最佳装 配时机 培训教育： 取出座圈后 第一时间装 配
为什么轴定位 销夹没有起到 为什么轴 为什么侧定 为什么气 夹紧的效果？ 定位销力 为什么定位有 位油缸一直 （现场确认是 量不足， 专机C5气 气缸孔在专 缸孔加工 问题？ 处于顶紧状 轴定位销不到 或阻力过 缸孔 机C5加工偏 偏？ 态？ 位，没能夹紧 大？ 工件。） 产生原因 产生原因 产生原因 产生原因 产生原因 1；定位销未能 现场确认 现象例证 起到应有的夹 发现，侧 紧效果，导致 1：轴定位销被 定位油缸 加工偏。 铁屑卡死—— 校正工件 2：铁屑粘在定 经确认，排除。位置后， 流量阀问题， 工件定位 位销上，影响 2：定位销磨损， 一直处于 流量不足。 有问题， 了定位。—— 导致不到 顶紧工件 导致侧定位 位置度不 经过现场确认 位。——经确 的状态。 油缸未能收 良。 排除。 认，排除。 导致侧定 回。 3：传送定位销 3：轴定位销力 位销无法 问题，导致传 量不足，或阻 拉动工件， 送不到位。影 力过大。 进而不能 响加工。—— 很好的对 经确认，排除。 工件定位。
因为燕子喜欢聚集到这里，
3
经典案例-杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？
是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？
5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
问:为什么会供油不足? (因为泵轴磨损已经摇晃了)
问:为什么磨损了呢? (因为没加过滤器，进去了粉屑)
6
Why-Why根本原因分析
7
Why-Why分析法
常用的根本原因分析工具：
头脑风暴 鱼骨图 Why-Why分析 阿波罗分析法
5Why分析法，也被称作Why-Why分析法，它是一种诊断性技术， 被用来识别和说明因果关系链，用来分析事件发生的根本原因。
9
Why而非Where
检查
设备突 然停了 电磁阀 不工作
检查
螺 线管 没电压
检查
线圈烧 坏了
采取行动
更换线圈 和螺线管
第一步
现象(结果) 原因
第二步
现象(结果)
原因
现象(结果)
原因
• 确认故障的位置 • 如果只是换部件的话，线圈 会再次被烧坏
• 持续地分析直到线圈被烧的
根源被找到被理解
10
Why-Why分析–员工在M8/M9摔倒碰伤
Why-1 Why-2 Why-3 Why-4 Why-5
目前状 况
8
Why-Why分析法
• 恰当地定义问题 • 头脑风暴的方式，提出可能的原因 • 对每个可能的原因不断提问为什么前一个事件会发生， 直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式 被发现时才停止提问-（通常会问到5个Why） • 在提问Why的同时，逐个验证所提出的可能原因，并 排除已经明显不是根本原因的项目。不能排除的需要 结合“三现原则”分析。 • 回顾根本原因以防止问题重演 • 制定解决方案-临时方案/根本方案 • 执行Actions
Welcome !
Why-Why分析法（5Why）
（A root cause analysis method）
对象：生产/质量/维修 讲师：徐鹏
1
内容介绍
经典案例介绍： • 杰斐逊纪念堂 • 大野耐一的Why-Why分析 Why-why分析介绍 单线程案例分析：M8与M9通道人员受伤分析
单线程案例分析：C5缸孔加工偏
现象例证
1，发生受伤事 件后第一时间， 对现场托盘进 重新规划压机通 行重新定置定 道，制作专用踏 产生原因 产生原因 产生原因 产生原因 产生原因 位，确保压机 板。确保人员在 在压机附近， 人员有40cm以 通道上行走。踏 未出现人员再 原因1：现 前期规划不良 上行走空间。 板既作为托盘的 次因为跌倒而 场5S不良， 2，与压机人员 定位提供方便， 受伤。 没有对物 前期布局 沟通交流，通 右防止人员被突 通道狭窄 料摆放定 设计不良， 过过道时，眼 出的地脚螺栓绊 且难以通 踩在工件 位。导致 没有为压 睛观察，缓慢 倒。 行，无处 上，脚下 物料占用 机提供通 行走，避免匆 下脚。只 打滑。 了大部分 道等良好 忙。 好踩在工 行走空间。 工作基础 件上。 原因2：地 设施。 脚螺栓突 出，阻碍 行走。
2
经典案例-杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
1）为什么大厦表面班驳陈旧？
专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该 大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加 严重。
2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？
Why-Why分析–员工摔倒碰伤改善后
14
Why-Why分析 – C5缸孔加工偏斜
15
Why-Why分析 – C5缸孔加工偏斜
16
Why-Why分析 – C5缸孔加工偏斜
17
Why-why 分析表 – C5缸孔加工偏
日期：2014.07.08 现象 哪里 怎么了 Why Why 团队： 问题分析 Why Why Why 根本原因 肖军队 成员： 对策 暂行措施 改善措施 收益确认
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经典案例-杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：
1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫
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大野耐一的Why-why
问:机器为什么停了? (机器超负荷,保险丝断了) 问:为什么会超负荷? (因为轴承润滑不充分) 问:为什么没充分地润滑呢? (因为润滑油泵供油不足)
O 完 座 1
设计不合理
设计缺陷
现场排查故 障发生根源
未能及时发 现并换刀
压装前吹干 净铁屑
绩效管理
重新制作压 装工具，使 之容易区分
重新改进， 加装延时保 压功能
1：将压力锁死 2：管理第三方 使用权限 3：开始作业前 确认压力
将液压压力 范围目视化 管理，并定 期检查压力 是否异常
作业员未能 很好的执行 查刀换刀 1：将查刀作为 新员工培训清 单内容进行培 训 2：班长监督， 主管不定期审 核查刀情况
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Why-Why分析 – 思考与练习
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Why-Why分析 – 加工工艺介绍
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Why-why 分析表 –单线程
日期：2014.07.08
现象
团队：
问题分析
肖军队
成员：
对策
哪里
怎么了
Why
Why
Why
Why
Why
根本原因
暂行措施
改善措施
收益确认
问题1：为 为什么通 什么物料 作业员举着 吊臂吊着缸 为什么操 为什么踩 道狭窄， 布局不良？ 作员滑倒？ 在工件上？ 无处/难以问题2：为 M8与M9之 盖通过通道 通行？ 什么地脚 间的通道 时，脚下打 螺栓突出？ 滑，摔倒， 碰伤腿部。
人
培训不足 工作纪律差 机台未日常保养 品质意识低 机台老化 没有巡检 工程变更未通知 用错材料 方法不一致 使用了特采物料 未按控制计划作业 图面设计错误 机台连续工作 72 小时 设备参数未控制好
机
更换了新的供应商 使用替代材料
为什么齿 Why-Why分析 –气门座圈未压到位
多线程Why-Why分析与鱼骨图
鱼骨图是日本品管权威石川馨博士在1952年发明，又称石川图、特 性要因图、鱼刺图、因果图，由于它形状象一尾鱼的骨架而得名.
要因
要因
特征
要因
要因
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多线程Why-Why分析与鱼骨图
人 机
中骨
主骨
为什么齿 轮尺寸变 异增加？
料
小骨
法
环
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多线程Why-Why分析与鱼骨图
未冷却座圈 直接进行压 装
未 圈 台
LOM大小座圈 的压装工具大 小相近，难以 区分
设备没有自 动龅牙功能
操作习惯不 佳 1：培训教 育 2：绩效管 理
设置问题/未 进行正确设 置 多方人员使 用，用完未 恢复压力 沟通问题， 管理问题， 交接不当
液压系统故 障
刀粒磨损
加工完后铁 屑未吹干净
人为操作错 误
气门座圈未压到位-下压压力小于阻 力
人
机 1：座圈孔 尺寸不良 2座圈孔有 台阶
料
法
环 环境稳固过 高，座圈取 出后升温过 快 培训教育： 取出座圈后 第一时间装 配
拿错工具
操作不当， 脚踩时间不 足
压力不足
座圈孔内有 杂质阻碍
座圈装配时 机延迟，座 圈升温 液氨中取出 座圈后，耽 误了最佳装 配时机 培训教育： 取出座圈后 第一时间装 配
为什么轴定位 销夹没有起到 为什么轴 为什么侧定 为什么气 夹紧的效果？ 定位销力 为什么定位有 位油缸一直 （现场确认是 量不足， 专机C5气 气缸孔在专 缸孔加工 问题？ 处于顶紧状 轴定位销不到 或阻力过 缸孔 机C5加工偏 偏？ 态？ 位，没能夹紧 大？ 工件。） 产生原因 产生原因 产生原因 产生原因 产生原因 1；定位销未能 现场确认 现象例证 起到应有的夹 发现，侧 紧效果，导致 1：轴定位销被 定位油缸 加工偏。 铁屑卡死—— 校正工件 2：铁屑粘在定 经确认，排除。位置后， 流量阀问题， 工件定位 位销上，影响 2：定位销磨损， 一直处于 流量不足。 有问题， 了定位。—— 导致不到 顶紧工件 导致侧定位 位置度不 经过现场确认 位。——经确 的状态。 油缸未能收 良。 排除。 认，排除。 导致侧定 回。 3：传送定位销 3：轴定位销力 位销无法 问题，导致传 量不足，或阻 拉动工件， 送不到位。影 力过大。 进而不能 响加工。—— 很好的对 经确认，排除。 工件定位。
因为燕子喜欢聚集到这里，
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经典案例-杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？
是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？
5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
问:为什么会供油不足? (因为泵轴磨损已经摇晃了)
问:为什么磨损了呢? (因为没加过滤器，进去了粉屑)
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Why-Why根本原因分析
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Why-Why分析法
常用的根本原因分析工具：
头脑风暴 鱼骨图 Why-Why分析 阿波罗分析法
5Why分析法，也被称作Why-Why分析法，它是一种诊断性技术， 被用来识别和说明因果关系链，用来分析事件发生的根本原因。
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Why而非Where
检查
设备突 然停了 电磁阀 不工作
检查
螺 线管 没电压
检查
线圈烧 坏了
采取行动
更换线圈 和螺线管
第一步
现象(结果) 原因
第二步
现象(结果)
原因
现象(结果)
原因
• 确认故障的位置 • 如果只是换部件的话，线圈 会再次被烧坏
• 持续地分析直到线圈被烧的
根源被找到被理解
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Why-Why分析–员工在M8/M9摔倒碰伤
Why-1 Why-2 Why-3 Why-4 Why-5
目前状 况
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Why-Why分析法
• 恰当地定义问题 • 头脑风暴的方式，提出可能的原因 • 对每个可能的原因不断提问为什么前一个事件会发生， 直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式 被发现时才停止提问-（通常会问到5个Why） • 在提问Why的同时，逐个验证所提出的可能原因，并 排除已经明显不是根本原因的项目。不能排除的需要 结合“三现原则”分析。 • 回顾根本原因以防止问题重演 • 制定解决方案-临时方案/根本方案 • 执行Actions
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Why-Why分析法（5Why）
（A root cause analysis method）
对象：生产/质量/维修 讲师：徐鹏
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内容介绍
经典案例介绍： • 杰斐逊纪念堂 • 大野耐一的Why-Why分析 Why-why分析介绍 单线程案例分析：M8与M9通道人员受伤分析
单线程案例分析：C5缸孔加工偏
现象例证
1，发生受伤事 件后第一时间， 对现场托盘进 重新规划压机通 行重新定置定 道，制作专用踏 产生原因 产生原因 产生原因 产生原因 产生原因 位，确保压机 板。确保人员在 在压机附近， 人员有40cm以 通道上行走。踏 未出现人员再 原因1：现 前期规划不良 上行走空间。 板既作为托盘的 次因为跌倒而 场5S不良， 2，与压机人员 定位提供方便， 受伤。 没有对物 前期布局 沟通交流，通 右防止人员被突 通道狭窄 料摆放定 设计不良， 过过道时，眼 出的地脚螺栓绊 且难以通 踩在工件 位。导致 没有为压 睛观察，缓慢 倒。 行，无处 上，脚下 物料占用 机提供通 行走，避免匆 下脚。只 打滑。 了大部分 道等良好 忙。 好踩在工 行走空间。 工作基础 件上。 原因2：地 设施。 脚螺栓突 出，阻碍 行走。