LOTCA认知功能评定量表评分标准

LOTCA认知功能评定量表评分标准

附录1

Loewenstein 认知功能评定表(LOTCA)

测试对象姓名: 评定者: 测试日期: (在相应的数字上打圈) 编号:

测试项分数备注

低高

定向

1. 地点定向(OP) 1 2 3 4 5 6 7 8

2. 时间定向(OT) 1 2 3 4 5 6 7 8

视知觉

3. 物体识别(OI) 1 2 3 4

4. 形状识别能力(SI) 1 2 3 4

5. 图形重叠识别(OF) 1 2 3 4

6. 物体一致性识别(OC) 1 2 3 4

空间知觉

7. 身体方向(SP1) 1 2 3 4

8. 与周围物体的空间关系(SP2) 1 2 3 4

9. 图片中的空间关系(SP3) 1 2 3 4

动作运用

页脚内容1

10. 动作模仿( P1) 1 2 3 4

11. 物品使用( P2) 1 2 3 4

12. 象征性动作( P3) 1 2 3 4

视运动组织时间

13. 复绘几何图形( GF) 1 2 3 4

14. 复绘二维图形( TM) 1 2 3 4

15. 插孔拼图( PC) 1 2 3 4

16. 彩色方块拼图(CB) 1 2 3 4

17. 无色方块拼图( PB) 1 2 3 4

18. 碎图复原(RP) 1 2 3 4

19. 画钟(DC) 1 2 3 4

思维操作

20. 物品分类(CA) 1 2 3 4 5

21. Riska 无组织的图形分类(RU) 1 2 3 4 5

22. Riska 有组织的图形分类(RS) 1 2 3 4 5

23. 图片排序A( PS1) 1 2 3 4

24. 图片排序B( PS2) 1 2 3 4

25. 几何图形排序推理( GS) 1 2 3 4

26. 逻辑问题(LQ) 1 2 3 4

注意力及专注力1 2 3 4

页脚内容2

评估所需时间: 评估过程完成: 一次完成两次或以上完成

简易智力状态检查表

姓名性别年龄文化程度病历号日期

页脚内容3

页脚内容4

29．辨认：手表（2）

30．按样作图

图样：

1 0

1 0

总分：

结论：

评定者：

SPMSQ認知功能量表(不可代答)

我要問您一些有關記憶性的問題。因即使記憶再好的人，有時也會忘記某些事情，所以請不要見怪。

1.1.希望受訪老人能儘量回答此一大題，但聾、啞、完全喪失意識者除外。

2. 2.請圈選未能回答的原因：老人是(1)聾(2)啞(3)完全喪失意識

3. 3.前言不可省略，以利此量表之進行。

4. 4.計分：依問卷上規定計分。

問題計分

页脚内容5

页脚内容6

页脚内容7