大病历模板27872

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姓名: **** 单位:无

性别:男职业:学生

年龄: 15岁地址:四川省大邑县

婚否:未婚入院日期:2012年5月8日9时30分

民族:汉族记录日期:2012年5月8日11时28分

籍贯:四川省大邑县病史陈述者:患者本人

主诉:反复发热半年伴关节疼痛2月

现病史:患者从2011年11月无明显诱因午时出现全身发热(具体体温未测),伴头晕、乏力等不适,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转(具体用药不详),之后患者反复出现发热,体温经物理降温后下降。于2012年3月出现双侧髂关节疼痛,间断性隐痛,能忍受,未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆,并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊,腹腔彩超提示:脾脏厚约8.3㎝,向下过脐水平,向右过正中线,实质回声均匀。查血:WBC:28.5*10ˆ9/L;RBC:2.58*10ˆ12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10ˆ9/L。为进一步诊断,于2012年5月7日在四川大学华西医院查血:WBC:402.04*10ˆ9/L;RBC:2.22*10ˆ9/L;Hb:70.0g/L;PLT:725*10ˆ9/L.并行骨髓穿刺检查,结果未回。现在为进一步治疗来我院就诊,门诊以“白细胞升高待查?重度贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可,精神、睡眠可。大便有里急后重感,时有腹泻(5-6次/天),小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。

既往史:平素体健,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认“高血压”等病史,否认手术史,

否认外伤史,否认输血史,否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。

系统回顾:

呼吸系统;无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。

循环系统:无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。

消化系统:无食欲减退,无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。

造血系统;乏力,头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。

泌尿生殖系统:无面部及全身水肿,尿频、尿急、尿痛和血尿史。

神经精神系统:无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。

肌肉骨骼系统:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

个人史:生于四川大邑县,久居于本地,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无放射物、毒物接触史,无毒品接触史,无吸烟史,无饮酒史,无冶游史。

婚育史:未婚。

家族史:父母健在,均体健,家族中无相关疾病史,家族中无传染病及遗传病史。

体格检查

体温:37.1℃,脉搏:102次/分,呼吸:20次/分,血压:135/80mmHg,身高:172㎝,体重:60㎏,体表面积:1.66㎡。

一般情况:神志清楚,精神尚可,正常面容,表情自然,发育正常,营养中等,均匀,正常步态,自动体位,查体合作,语言正常,声音洪亮,对答切题,语言连贯。

皮肤:全身皮肤黏膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,无肝掌。皮肤有弹性,未见明显水肿。

淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大及压痛。

头部

头颅:大小、形状正常,无畸形,头发乌黑,浓密,无面瘫,五官端正。

眼部:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无浮肿、下垂及闭合不全,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径约3㎜,对光灵敏,泪器正常,眼球活动自如,视力初测正常。

耳部:耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突正常,听力正常。

鼻部:正常无畸形,无鼻翼煽动,双侧鼻腔通畅,无异常分泌物及出血,鼻甲不肥大,鼻中隔不偏曲,各鼻窦区无压痛,嗅觉初测正常。

口腔:口腔无异味,口唇无紫绀、疱疹、皲裂溃疡及色素沉着,无龋齿,无义齿,无缺齿,无残根,牙龈无红肿疼痛,无溢脓,无出血,无铅线、无炎症,无增生,舌体运动灵活口腔,口腔无异常,扁桃体无肿大,咽部无充血水肿,咽反射正常,腮腺无红肿疼痛,张口充分,会厌正常,声带正常。

颈部:{颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流阴性,颈静脉搏动正常,未闻及明显血管杂音,气管居中,甲状腺正常,未触及明显震颤,未见包快。

胸部

胸廓:胸廓对称无畸形,局部无隆起及凹陷,胸骨无压痛,肋间隙正常,胸壁无静脉曲张,双侧乳头对称,无异常。

肺脏

视诊:呼吸正常,腹式呼吸,呼吸频率:20次/分,无肋间隙增宽。

触诊:两侧呼吸动度相等,语颤是对称,无胸膜摩擦感。

叩诊:两肺呼吸呈清音。

听诊:呼吸音清音,两肺未闻及干、湿啰音,语音传导两侧对称。

心脏

视诊:心尖搏动正常,心前区隆起。

触诊:心尖搏动有力,位于左锁骨中线内1㎝,未触及震颤,心包摩擦感未触及。

叩诊:心界正常。

听诊:心率102次/分,律齐,心音正常,未闻及心音分裂、奔马律,未闻及心包叩击音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,心包摩擦音未闻及。

血管

桡动脉:搏动整齐,无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌,血管壁有弹性。

周围血管征:无Diroziez双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音。

腹部

视诊:腹部平坦,腹壁静脉不明显,未见肠型及蠕动波、未见异常搏动,无疤痕}。

触诊:腹柔软微隆起,无压痛、反跳痛,无液波震颤,全腹未触及包块,脾正中线及脐下均可触及。肝颈静脉回流征阴性,墨菲氏征阴性,膀胱不胀,双肾未触及。

叩诊:呈鼓音,肝、肾区有无叩击痛,移动性浊音阴性。

听诊:肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器:

无异常

脊柱及四肢

脊柱:发育正常,无畸形,生理弯曲存在,棘突无叩击痛,活动自如。

四肢:无畸形,无明显水肿,无肌肉压痛,无肌肉萎缩,无下肢静脉曲张,四肢肩关节无畸形,活动自如,桡动脉搏动:左侧正常,右侧正常。足背动脉搏动:左侧正常,右侧正常。

神经系统:浅感觉正常,深感觉正常,复合感觉正常,浅反射正常,肱二头肌反射正常,跟腱反射正常,生理反射存在,病理反射未引出,Kerning征正常,肌力检查正常。肌张力正常。

辅助检查:我院暂缺。

专科情况:神志清楚,皮肤巩膜无黄染,无明显的鼻出血,牙龈无渗血,无全身浅表淋巴结肿大。双肺呼吸音清。未闻及明显干湿罗音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹微膨隆,全腹部无压痛,反跳痛及肌紧张,肝肋下未扪及肿大,在肋下及右腹部中线可触及肿大。双下肢无水肿。

病历摘要:患者最初因无明显诱因午时出现全身发热(具体体温未测),伴头晕、乏力等不适,无咳嗽、

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