临床药师位置讲义(王育琴)
执业药师药综讲义景晴基础班 (1)
第一章执业药师与药学服务第一大单元执业药师与药学服务（1～2分）考纲：考情分析小单元（一）药学服务的基本要求现代药学的发展历程的三个阶段传统的药品供应为中心的阶段；↓现代的参与临床用药实践，促进合理用药为主的临床药学阶段；↓更高层次的以患者为中心，改善患者生命质量的药学服务阶段。
药学服务的内涵药学服务——药学服务于1990年由美国学者倡导，是药师应用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及家属）提供直接的、负责任的、与用药相关的服务，以期提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类生活质量。
药学服务的目的、核心核心：促进合理用药（安全、有效、经济、适宜）目的：提高患者生命质量药学服务的基本要素——与“药物有关”的“服务”①所谓服务，即不仅以实物形式，还要以提供信息和知识的形式满足患者在药物治疗上的特殊需要。
②药学服务具有社会属性，表现在：这种服务应涉及全社会所有用药的患者，包括住院、门诊、社区和家庭患者；这种服务不仅服务于治疗性用药，还要关注预防用药和保健用药。
③药学服务须在患者药物治疗全程中实施并获得效果。
在完成传统的处方调剂、药品检验、药品供应外；↓是一种更高层次的临床实践——涵盖了患者用药相关的全部需求，包括......选药、用药、疗效跟踪、用药方案与剂量调整、不良反应规避、疾病防治和公众健康教育等。
药学服务的对象药学服务的重要人群：小单元（二）药学服务的开展从事药学服务的能力要求——“拿证儿的要求！”药历书写药历——是药师为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案，其源于病历，但又有别于病历。
国外药历标准模式：【中国药学会-医院药学专业委员会推荐模式】（1）基本情况患者姓名、性别、年龄、体重或体重指数、出生年月、病案号或病区病床号、医保和费用支付情况、生活习惯和联系方式。
（2）病历摘要既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。
临床药师在癫痫治疗安全用药中的作用
’" , &’
! 临床药学 !
临床药师在癫痫治疗安全用药中的作用
齐晓涟 ! 张乃文 ! 张国君 ! 王育琴
! 首都医科大学宣武医院 "! # # # # ’ $
中图分类号 !% ## & *!! 文献标识码 !(!! 文章编号 !! # # ")* * * *" " # # + ,)# " , &)# $ !! 临床药师是医院药学服务的主要力量 " 药师运 用自己的专业知识 " 参与临床治疗工作 " 开展药学 服务 " 通过与医护人员的知识互补 " 达到保证临床 安全使用 药 物 的 目 的 " 这 是 医 院 药 学 发 展 的 新 模 式$首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 的 临 床 药 师 从 " # # $年 ! # 月走 入 功 能 神 经 外 科 病 房 " 与 医 护 人 员 合 作 " 对癫痫术后患者抗癫痫药药物浓度进行监测 " 对围 手术期患者的用药情况 " 药物不良反应 " 药物相互 作用进行动态监测 " 对患者进行个体化用药教育及 出院后用药情况追踪 " 提高了患者用药依从性 " 保 证了抗癫痫药使用的安全性 % 有效性 " 在协助临床 提高难治性癫痫治疗质量方面进行了尝试 $ <! 建立药历 $ 为 临 床 提 供 信 息 $ 保 证 患 者 安 全 用 药 由于临床使用的抗癫痫药多数是经肝脏代谢 的 " 受药物代谢酶等诸多因素的影响 " 药物浓度的 个体差异 很 大 $ 药 师 根 据 每 个 病 人 的 具 体 用 药 情 况 " 为患者逐一建立药历 " 记录每个患者术后所用 药物的剂量 % 用法及动态变化 " 从中分析出药物之 间可能出现的相互作用 " 药物对生化指标可能产生 的影响以及围手术用药对抗癫痫药血药浓度的影响 和药物可能出 现 的 ( : %" 并 将 这 些 信 息 及 时 提 供 给医生 " 保证了患者用药的安全性 $ 例如 " 一 名 患 者 术 后 第 二 天 开 始 给 予 德 巴 金 "L " 到术 后 第 四 天 停 用 德 巴 金 " 给 予 丙 戊 # Z ’ 8 3 9 酸# "L "患 者 家 属 反 映" 患 者 Z + 8 3! X 1 =!, =# 9 7 换药后经常出现一过性头昏现象 $ 药师分析 " 这可 能是丙戊酸血药浓度一时过高所致 $ 于是向医生建 议 & 将丙戊酸的用法改为 # "‘ Z , X @" 医 生 采 纳 了 9 药师的建议 " 患者在改变用法后 " 一过性头昏症状 消失 $$ 天后 " 我们监测到该患 者 丙 戊 酸 血 药 浓 度 为* ’= + Z # ’ B 9 . ! 正常范围 ’ ’= " #!! # #. B # 9 患者术后病情稳定 $ 另一名患者手术后注射头孢呋
王育琴讲义-医疗质量与用药安全
What is a Medication Error?
wrong drug wrong dose wrong patient wrong route of administration dose not given drug given:not ordered significant timing error …
药错误和药品损害事件监测报告制度。
卫生部 国家中医药管理局 总后勤部卫生部 2011.1.30
以病人为中心的治疗团队建设
医生
药师
患者
护士
医疗质量和病人安全是永恒的主题
小 结
理念层面：临床路径与用药安全 ——质量持续改进 操作层面：临床、药师和护士等参与 ——治疗团队 技术层面：始于标准、过程监控、结果 评估 ——规范医疗行为
700000 600000
报告数量（份）
700000 700000 600000 600000 500000 500000 400000 400000 300000 300000 200000 200000 100000 100000
63.9万69.3万
500000 400000 300000 200000 100000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 年份
Relations among ADE, ADR, ME
ADE
Medication
Error
ADR
Adapted from ASHP: Suggested Definition and Relationship among Medication Misadventures, Medication Errors Adverse Drug Event, and Adverse Drug Reaction. Jan 15 1998.
用心学做临床药师——神经科临床药师工作体会
ｗｗｗ・ｚｇｙｓ・ｏｒｇ药学与临床泻患者病历中无叙述原因给予“左氧氟沙星＋异帕米星（依克沙）”预防，同样预防无指征，且联用不合理。
３．１．２外科手术预防用药指导原则中指出外科手术预防用药根据手术有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物；选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，总的预防用药时间不超过２４ｈ，必要时可延长至４８ｈ。
调查发现外科预防用药３５例有１０例应用不合理。
２例术前预防用药超过４ｄ，术前预防用药时间过长；３例Ｉ类切Ｅｌ术后预防用药分别为１０，６，５ｄ；ＩＩ类切Ｅ１分别为２联２ｄ１例、２联４ｄ３例、２联５ｄ１例，用药时间明显超过指导原则。
３．２药物使用过程中存在的问题３．２．１品种选择共有１７份病例专家认为药物选择不合理，其中有５例认为选择抗菌药物档次过高，２例未按药敏结果改用敏感菌药物，７例为无使用适应证，频繁换药３例；另外还有１０例专家没有给予评价，说明药物选择存在分歧和难度，有待进一步探讨。
病原菌送检率２８．５％，其中内科送检率占检查例数的４４．９％，外科送检率占检查例数的１４．１％。
内科明显高于外科。
低送检率说明临床医师对病原学检查的意识还不够，经验用药仍然占主要地位，尤其是在外科，更加明显。
３．２．２给药次数选择本次调查有２４例给药次数不合适，其中１３内酰胺类１天１次使用的１５例；喹诺酮类１ｄ两次使用（重症除外）的６例；氨基糖苷类ｌ天两次使用的３例，氨基糖苷类日剂量一次给药还可降低耳肾毒性。
３．３联合用药指征联合用药指征不够明确。
在联合用药方面存在以下问题：５例头孢曲松＋头孢拉定，ｌ例庆大霉素加异帕米星，ｌ例头孢拉定加环丙沙星，有ｌ例联合应用７种抗菌药。
３．４分级管理具体落实情况不太理想。
医院抗菌药物分级管理办法规定，对于限制使用的抗菌药物、特殊使用的抗菌药物要分级管理，本次调查统计表明限制使用抗菌药物指征符合率４５．２％，特殊使用抗菌药物指征符合率３１．３％。
做新时代临床药师,你准备好了吗
活动ｉＦ峭ｕｍ｝中国高端医药专家论坛・北京专场做新时代临床药吵币你准备好了吗口本刊记者于丽六十周年国庆前夕，在装扮一新、美丽又充满着紧张气氛的北京，《中国处方药》杂志与礼来制药公司联手举办“中国医药高端专家论坛・北京专场”，北京大学人民医院李玉珍主任主持本次论坛，与北京、天津、河北、陕西等地主流医院的临床药学专家共同探讨“临床药师制度与药师服务发展趋势”，思考临床药师制开展七年来的成败与得失，以及新的历史时机下，药师应该如何做好服务，完成角色的转换。
在重要历史时机下，医院药学和临床药师应该往哪走“《中国处方药》杂志在北京举办这样～场会议，抓住了重要的历史时机，”北京协和医院李大魁主任在致辞时说。
今年１月份通过的新医改方案指出，到２０１１年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民；８月份，国家基本药物制度正式启动，基层用药目录公布；９月份，卫生部决定选取１２个中等城市进行公立医院改革试点工作。
这三项重要改革举措，均对医院药学和临床药师有非常重要的影响，随着新政策的逐步落实，医院药学和临床药师应该往哪走？李大魁指出，首先，应该要认真学２２１中国处方药２００９１０Ｎｏ．９１习和领略新医改方面已经达成共识的内容。
对于新医改的解读，专家众说纷纭，医院药学工作要以国务院医改小组关于新医改的实施细则为准，停止对新医改内容的争论。
新医改方案虽不免有不足之处，但目前最重要的是先按照中央的共识走下去。
第二，积极参与对未来政策趋势的研究，将自己的建议提供给政策的制定者、决策者去参考，为未来政策的完善做出努力；第三，在新形势下，医药药学要做好技术准备、学科建设以及人才建设。
人才建设是取得成功的基础要素，但不是唯一因素，必须有相配套的学科建设才能做好医院药学服务。
而我国的临床药师制还远远没有建设成熟。
临床药师制，是否需要强制执行发达国家普遍在上世纪６０年代就开始设置临床药学专业，而我国直到２００２年才发文规定要逐步建立临床药师制。
从医生角度看临床药师的培养
中国药师２００７年第１０卷第１期ｃｈｉ。
ａＰｈａ硼ａｃｉｓｔ２００７．ｖ０１．１０Ｎ。
．１从医生角度看临床药师的培养姜德春１彭艳坤２褚燕琦１王育琴１（１．首都医科大学宣武医院药剂科卫生部临床药师培训基地北京１０００５３；２．首都医科大学宣武医院眼科）关键词临床药师；医生；培养中图分类号：Ｒ９７文献标识码：Ａ文章编号：１００８埘９ｘ（２００７）０１枷９５旬２２００５年５月，卫生部科教司在北京召开临床药师培养工作研讨会，就开展Ｉ临床药师培训工作的基本思路、工作重点、培训内容和方式等进行了研讨，明确表示将开展临床药师在职培训的试点工作，并发布文件，决定自２００６年１月起，试点建立临床药师培训基地３０～５０个，开展临床药师培训试点工作，试点期为３年，培养具有独立工作能力的临床药师３００～５００人，并拟订卫生部临床药师培训工作指导意见——《临床药师培训试点工作方案》。
《方案》中规定了相关业务的培养目标、培训方式和课程设置。
目前的问题是：如何用学院教育和在职培养的制度和方式促进药师下临床？目前能真正下到临床的药师，不是制度培养出来的，更多的是凭借个人工作的执着与顽强，才走进临床的。
现在需要研究的是教育和培训制度如何能促进和保障药师（或临床药学学生）走进临床而不是主要靠个人的意志？奇怪的是：医学专业和临床药学专业的毕业生，同样都存在专业知识单薄、经验不足的问题，医学生为什么不存在下临床难的问题，而临床药学专业的学生，甚至是工作多年的药师，都难以下临床呢？笔者从医生的角度去探讨药师的教育培养问题，以期为教育界人士和制度制订者提供参考，达到抛砖引玉的目的。
１医生对临床药学和临床药师工作性质缺乏了解药学界已倡导药学服务多年，强调临床药师岗位的必要性和药师下临床的重要性，并达成共识。
但是，医生对此了解的并不多。
绝大多数医生不清楚药学服务的内容和临床药师的工作性质，认为药师的工作是对医生工作的重复，只是对患者解释医生的用药情况和用药教育，没有多大的意义，不是很理解。
做一名合格的药师ppt课件
随着现代医院的发展，作
做 的一 临名 床合 药格 师
为医院一个不可分割的部门—
—药剂科，也在不断的发展， 不断地自我完善。而目前临床 药学是21世纪发展的趋势，临 床药师也是我们药学工作者发 展的一个方向。作为一名合格 的临床药师，我认为应该做到 以下几点：
1、参与合理用药 与医务人员一起，正确地选择和使用药物。随 着新药的发展，用药品种的增多，处方配伍复杂，为保证合理
药师必须遵守道德，忠于职守，以对药 品质量负责、保证人民用药安全有效为基 本准则。 药师必须严格执行《药品管理法》及国 家有关药品研究、生产、经营、使用的各 项法规及政策。药师对违反《药品管理法》 及有关法规的行为或决定，有责任提出劝 告、制止、拒绝执行并向上级报告。 药师在范围内负责对药品质量的监督及 管理，参与制定、实施药品全面质量管理 及对本单位违反规定的处理。 药师负责处方的审核及监督调配，提供 用药咨询与信息，指导合理用药，开展治 疗药物的监测及药品疗效的评价等临床药 学工作。
在及时掌握大量和最 以编写“药讯”的方
4、全面掌握药学知识 临床药
做 的一 临名 床合 药格 师
师作为药学领域的主导，药学
工作责任重大。临床药学人员 应通晓全面而系统的药学知识， 除了一般药学人员所应掌握的 知识外，药物治疗监测、生物
药剂学、药代动力学等也必需
掌握并自觉进行知识更新。
总之，我觉得要做一名合格的临床药师除 自身的努力掌握上述的系统知识外，还需要进 行规范化的循序渐进的培养，需要社会、医院、 科室创造良好的环境，需要药师自己尽快的转 变观念，从被动到主动，也需要与卫生行政人 员、医生、护士、患者达成共识，因为医院药 学，临床药师始终是医院整体医疗技术工作不 可分割的重要组成部分，才能更好的为病患服 务。也是我们药学人员努力奋斗的目标。
药师下临床要从细节做起
中图分 类号 ： ９ Ｒ５
目前 ， 药师 下 临床 已经成 为 医 院药 学 领 域 中 的
一
个热 门话 题 。药师 深入 临床是 临床药 学工作 的重
要 内容 和主要实 施方 式 ， 目前 医 院药 师 应 如 何深 但 入 临床还 没有规 范 的工作模 式 。每一个 进入 到 临床 工 作 的药 师都希 望 自己能 成 为 药 物治 疗学 专 家 ， 在
医 院麻 醉药 品 、 神药 品 的使用 管 理一 直 倍 受 精
医疗 、 行政 、 保卫 和药品监督 等各级管理机构 的关 注 ， 各类 检查 达标 验 收 必 须列 入 的检查 项 目。在 是
政策 清晰 、 管理要 求 明确 的前 提 下 。 调查 的 ｌ 被 ０所 医 院仍 存在诸 多 问题 ， 引起各 方重视 。 应
同 。 师在 下临床 的过 程 中 ， 常要 解 决 主 治 医师 ， 药 通
主任 医师所 提 出的 问题 ， 样 对 于 一个 刚 刚涉 及 临 这 床 的药师 是一个 巨 大 的挑 战 ， 决 不 了 问题 就 会丧 解
会诊 、 查房 ， 以及 疑难病 例 的讨论 分析 时能对 患者 的 治疗 提 出独 到见 解 。但是每 一位 成功 的临床药 师 都
药 师 下临床 要 从细 节做 起
褚 燕琦 ， 王育琴 （ 首都医科大学宣武医院药剂科 ， 卫生部临床药师培训基地 北京 １ ０３ ０ ５） ０
摘要 为大 力推 广 药师 下临床 工作 ， 进 医院整体 医疗水平 的提 高 。年 轻 药师就要 与住 院 医师 同步 成 长 ； 促 药
师要深入临床 ， 参与合理用药； 不断培养高素质的临床 药学专业人才。只有从细节做起 ， 才能逐步的把事情
药师对病房进行药学服务的切入点
药师对病房进行药学服务的切入点张建华,褚燕琦,王育琴(首都医科大学宣武医院药剂科, 北京100053)[摘要] 目的:探讨临床药师进行药学服务的切入点。
方法:总结药师日常工作,如电话咨询、口服药疗单审核、药师下临床、出院带药等工作内容和方法。
结果:通过挖掘出更多的切入点,能充分发挥每一个药师的特长。
结论:临床药师的药学服务得到临床的肯定,药学服务可以在病房开展。
[关键词] 病房;临床药师;药学服务医院药学的主要发展方向与内容是药学服务,发达国家的临床药学已进入成熟阶段,药学服务也有相当高的水平。
国内的药学服务与发达国家间存在较大的差距,不能照搬国外的模式[1 ] 。
笔者结合长期病房药房工作实践,对临床药学服务的切入点进行初步探讨。
1 电话咨询———切入点之一根据电话咨询的记录和临床上常碰见的问题,发现其中一些问题的咨询率非常高,比如皮试液的配制方法,注射剂溶媒的选择,配伍禁忌等。
因此,总结了相关资料,为医生和护士送去皮试液的配制方法、化疗药物的正确使用方法包括给药途径,可用溶媒,滴速,不良反应,注意事项等、消化科时辰用药指导,微生态制剂与抗菌药物的合理使用等,糖尿病的用药指导包括餐前餐后等参考资料。
为了快速准确的回答注射剂的配伍问题,以《306 种注射剂临床配伍应用检索表》为参考资料,整理出了更加方便检索的辅助速查表,把密密麻麻内容繁多的检索内容以药品通用名首字第一个拼音字母为检索对象进行排序,使得所查药品更加一目了然方便易查。
并且执行首问负责制,接到咨询的第一个药师要负责把咨询的问题给予回复,并作记录。
2 口服药疗单审查———切入点之二“促进临床合理用药”是临床药学工作的核心[2 ] 。
药师在每天摆口服药的过程中常会发现一些用法用量、和配伍方面的问题,当发现问题时都会及时和医生联系,通过沟通纠正了不正确的使用方法,同时也学习到了一些药物的特殊使用方法。
自2005 年1 月- 9 月对96 329张口服药疗单进行审查,发现并处理问题455 例,占审查总数的4. 47 %。
临床药理与合理用药
王育琴 首都医科大学宣武医院药剂科 yuqwang@ 2008.12.29
今日主题
临床药理 合理用药
一、临床药理学 健康所系 性命相托
医学的定义
预防与治疗疾病的艺术和科学. Medicine: The Art and Science of preventive and Cure Disease. ------ 牛津大词典
总共识 ——5 right
3. 医院中的与药物使用相关的任何环节都 要实现五right 正确的病人 正确的药品 正确的剂量 正确的给药途径 正确的时间
总共识
4. 卫生行政部门和医院管理者应鼓励药师参 与医院用药过程的各个环节。 7. 医院药师应对医院所有的药品后勤/供应 工作负有责任。 8. 医院药师有责任关注用药的各个方面，并 成为提供健康服务的成员之一。
3.T10以下脊髓神经根神经病变 4.部分病人可有腰MRI脊膜神经根强化和肌电图神 经传导速度减慢。
甲氨蝶呤事件
配伍试验方案
甲氨蝶呤+注射用水 甲氨蝶呤+生理盐水 甲氨蝶呤+地塞米松+注射用水 甲氨蝶呤+地塞米松+生理盐水 甲氨蝶呤+地塞米松+阿糖胞苷+注射用水 甲氨蝶呤+地塞米松+阿糖胞苷+生理盐水
药师经资料查询，4:30PM提出：“丁卡因和普鲁
卡因都具有脂类结构，而利多卡因系酰胺类结构，
但是应做好应急准备，一旦出现危险因素，禁用苯 巴比妥，必要时可使用地西泮。 • 次日手术顺利进行。
故对于普鲁卡因过敏的患者，利多卡因是首选药物。
鱼精蛋白与胰岛素
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床药师与药物有效性
案例1、肺部感染
患者XX，女，34岁，体重65Kg 主诉：发热9天，意识不清伴口角、四肢抖动3天
诊断：病毒性脑炎 症状性癫痫 癫痫持续状态 肺部感染
用药监护2
痰培养结果：醋酸钙鲍曼不动杆菌（多重耐药）， 仅对头孢哌酮/舒巴坦中介。据此，医生将头孢他 啶停药，改为头孢哌酮/舒巴坦3g+0.9%NS100ml， q8h。用药三天后，感染仍未控制。 药师建议：将头孢哌酮/舒巴坦的输注时间延长， 1.5小时以上，可提高抗菌疗效。并加用磷霉素钠 4g+5%GS250ml，q8h，静脉泵入。
近5年申请并获得12项课题
国家自然科学基金、卫生部行业基金等
3、临床、患者、同行认同
•医务处指定疑难重症会诊科室之一
•神经内、外科等主任要求派监护室临床药师
•医院将会诊列为常规医疗收费项目 •医院 “特殊抗菌药品”专家小组成员 •老年多科疾病专家会诊门诊专家 •外院会诊
小结
理念层面：临床药师与医疗质量 ——学科增长点 操作层面：临床和患者等参与 ——治疗团队 技术层面：药学专业支持 ——差异服务
合理用药-老年用药
临床药师人才梯队建设
初始：2人2专业—神经内科、外科ICU 现在：10人8专业—营养、抗感染、 神外、疼痛肿瘤、心血管、内分泌
博士2人；硕士7人；本科1人 高级职称3人；中级4人；初级3人
科内建立10个学术专业梯队
•神经科学组 •抗感染学组 •肠内外营养学组 •抗凝药学组 •肿瘤药学组 •中药学组 •个体化用药学组 •药事管理学组 •信息组学组 •新药研究学组
105
823 2008 2009 430 205 162
100 80 60 40 20 0 -20 临床会诊 危重抢救 11 53 2008 2009 35
504 457
查房天数
用药干预
患者教育
增10.3%
增91.4%
增26.5%
增98.1%
增218.2%
2、促进人才梯队建设与学科建设
宣武医院药剂科学科方向：
2008年9月1日，瑞士巴塞尔
A Global FIP Vision for Health
2020 VISION
Advancing Pharmcy and Science to the benefit of the Patient
Phil Schneider BPP board meeting ,2008-9-1 Basel
医生采纳。
案例2、依据PPK/PD模型，前瞻性预测血 药浓度，设计个体化给药方案
患儿男，2岁10个月，身高91cm，体重13kg。 诊断癫痫，婴儿痉挛症。 治疗：丙戊酸钠，0.15g(6AM), 0.1g(2PM)， 0.15g(10PM)。 监测：早8点采血，测定血药浓度58.02µg/mL 。以此浓度为基础，以80µg/mL为靶浓度，结 合PPK/PD前瞻性地计算药量，软件计算为 155mg，q8h。实际给予药量为150mg，q8h。5 天后早6点采血，测定谷浓度为78.96µg/mL。 预测准确。
临床药师意见
患者高血脂症多年
丙泊酚：
1）1ml含有脂肪0.1g，患者维持镇静的剂量 22ml/h，则1天因丙泊酚输入的脂肪约为60g，供 能540Kcal，比1瓶20%的脂肪乳（250ml/ 480Kcal ） 的能量还要多，可能加重胰腺炎。 2）丙泊酚为限适用症使用（适应症为手术麻醉镇 静时使用） ，其他为自费。
2、临床药师与临床路径
规范医疗行为 提高服务效率
临床药师与临床路径
始于标准的制定 参与标准的执行 评估标准的结果
3、临床药师与处方点评
提高处方质量 促进合理用药 保证医疗安全
处方点评内容:合理用药5right
正确的病人 正确的药品 正确的剂量 正确的给药途径 正确的时间
克林霉素磷酸酯注射液说明书
禁忌症 ：本品与林可霉素、克林霉素有交叉耐药性
，对克林霉素或林可霉素有过敏史者禁用。
注意事项
1.本品和青霉素、头孢菌素类抗生素无交叉过敏反应，可 用于对青霉素过敏 2.本品禁与氨苄青霉素、苯妥英钠、巴比妥类、氨茶碱、 葡萄糖酸钙及硫酸镁配伍。 3. 肝、肾功能损害者慎用。 4.如出现假膜性肠炎，可选用万古霉素0.125～0.5g口服 ，一日4次进行治疗。
2010.3.9
查房提出需考虑药物对肝脏的影响 。
药师建议：将头孢米诺改为头孢呋辛。 因患者有出血倾向，头孢米诺对凝血有影响 ，且患者为剖宫产后，无明确感染，抗生素应 属于预防应用，适ห้องสมุดไป่ตู้用头孢呋辛。
头孢米诺
头孢哌酮
NMTT：N-甲基硫四氮唑
拉氧头孢
含有NMTT侧链的抗生素会引起不同 程度的出血，继发凝血酶原减少， 机制可能是抑制了依赖于Vit K的凝血
临床药师与药物安全
案例、构效关系与不良反应
患者，女性，30岁，主因“停经36周，腹 痛5小时” 入院。 患者为初次妊娠，于妊娠中后期诊断“妊娠 急性脂肪肝”，未终止妊娠。入院前5天检 查肝酶升高。3.8行剖宫产，产下一男婴。 产后转入普外ICU，转入时神清，生命体 征平稳，无特殊不适。凝血四项异常示凝 血功能差。
审查住院口服药疗单
氯化钾缓释片 1.0 q12h 拜阿司匹林 0.1 qd 胃复安 5mg tid 地高辛 0.125mg qd
药师看到患者用药中有地高辛和胃复安， 就开始查阅电子医嘱，关注地高辛的使用 。
收获与成果
收获与成果
促进医疗质量持续改进 促进人才培养和学科建设 建立临床医疗团队新模式 临床、患者、同行认同
临床药师建议
使用冬眠合剂（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶） 查阅资料为临床提供给药方案（5种组合） 考虑哌替啶可能会过度抑制呼吸，所以采用 一种不含有哌替啶的方案。 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 2ml/h 泵入 5%GS 至50ml
药师干预后第3天
患者精神状态逐渐恢复，停止使用镇静剂。
临床药师在医疗质量 管理中的位置与作用
王育琴 首都医科大学宣武医院药剂科 yuqwang@ 2011.3
今日主题
临床药师与医疗质量 临床药师位置与作用
一、临床药师
健康所系 性命相托
医院药学服务新动向
医学发展与社会发展的必然
临床专业分科愈细 医改愈加关注费用
药学服务的目标化——以病人为中心
日期 9.3-9.4 9.5-9.6 药物 丙泊酚 氯丙嗪 异丙嗪 单剂量 价格 总量 25瓶 4支 2支 总费用 （元） 3375 1.7
50ml：50mg 135 1ml：25mg 2ml：50mg 0.32 0.21
患者在药师干预前后各用镇静剂2天，但由于药 师建议，节约了2天（3373.3元）的镇静剂费用
酶原前体激活的酶促反应。
——《临床药物手册》第10版，2007年人民卫生出版社
临床药师与经济性
案例、临床药师与经济性
患者男性，41岁，因“上腹部疼痛2天”
以“急性胰腺炎” 入院。
既往史：有高血压、高脂血症数年 入院后患者病重，体温38.7℃、出现烦 燥、神志模糊、谵妄等一系列精神症状。 怀疑胰性脑病？ 使用丙泊酚
医院药学的目标
高质量医疗服务 高素质人才队伍 高水平学科建设
医疗质量
医疗质量的 核心是患者安全
医疗事故鉴定
过失？ 后果？ 过失与后果有无关联？
9
克林霉素磷酸酯注射液说明书
不良反应： 1.肌内注射后，在注射部位偶可出现轻微疼痛。长期静 脉滴注可出现静脉炎。 2.胃肠道反应：偶见恶心、呕吐、腹痛及腹泻。 3.过敏反应：少数病人可出现药物性皮疹。 4.偶可引起中性粒细胞减少或嗜酸性粒细胞增多。 5.少数病人可发生一过性碱性磷酸酶、血清氨基转移酶 轻度升高及黄疸。 6.极少数病人可产生假膜性结肠炎。
1、促进医疗质量的持续改进
临床药师参与癫痫手术病人临床药物治 疗使难治性癫痫手术治疗病人各项指标 明显改善： 术后平均住院日下降23．2％， 抗生素使用率下降47．2％， 术后癫痫控制率提高43．2％。
临床药师工作量增加
120
880 780 680 580 480 380 280 180 80 -20
走出药房，走进病房，走进社区 进入到患者的药物治疗方案的决策和执行中
药学服务的专业化
专业分工，专业医院药师的角色意识
•临床药师培训试点工作
卫生部办公厅2004.12
•临床药师制试点工作
卫生部医政司2007.10
全球医院药学大会共识
医院药师的共同目标是通过合理、安 全、有效、适当和经济的用药优化病人 的治疗结果。
二、位置与作用
ME医疗错误
药品质量
患者安全
ADR
1、临床药师与医疗质量
医疗质量的 核心是患者安全
临床药师工作模式—融入临床
查房 会诊 疑难危重症讨论 情报咨询 病人教育
临床药师从这里起步
做医生的助手
做患者的朋友
临床药师向这里发展
做医生的助手 工作伙伴 做患者的朋友 用药指导