模板质量检验评定表
模板工程质量评定表
3.模板支撑体系未按方案设置纵横向扫地杆，每处扣1~5分
4.拼接不平整，每处扣2分
5.拼缝过大，每处扣2分
6.模板内有杂物或积水，每处扣2分
7.起拱下沉式不符合要求，每处扣2分
8.预留洞.顶埋件遗漏或位置不准确，每处扣2分
9.截面尺寸偏差超规范（基础：±10；柱.墙.梁：±5），每处扣5分
模板工程质量评定表
项目部：班组：
序号
检查项目
扣分标准
标准分
实得分
1
材料外观质量
1.模板起皮.翘曲.分层.掉角，扣1~10分
2.支撑弯曲.损坏，连接件失效，扣1~10分
3.模板表面未清除干净，扣1~10分
4.模板没有涂刷隔离剂，扣5分
20
2
安装
1.模板支撑放在回填土上，而支架底部未按规定铺设垫板，模板支撑基础不牢固，
1.拆除时间过早，扣20分
2.拆除后堆积在楼面，扣5分
3.拆除后的模板无清理.保养，扣5分
4.后浇带模板的拆除和支顶没有按方案实施，扣10分
20
检查要求：
表中2项中的（7.8.9）项，在检验批中随机抽查10%，但不少于3件或3间，其他项目全数检查。
合计分：
得分率：实得分÷标准分：%
检查人：
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m8Biblioteka 相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
普通混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表
表2.1.2合格数合格率12456单位工程名称工序编号分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月 日-- 年 月 日项次检验项目质量要求检查记录稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求承重模板底面高程允许偏差0~+5mm 允许偏差±10mm 轴线位置允许偏差±10mm 垂直度允许偏差5mm 4结构物边线与设计边线外露表面内模板：允许偏差0~+10mm ；外模板：允许偏差-10mm~03排架、梁、板、柱、墙、墩结构断面尺寸隐蔽内面允许偏差15mm5预留孔、洞尺寸及位置孔、洞尺寸允许偏差0~+10mm孔洞位置允许偏差±10mm1相邻两板面错台外露表面钢模：允许偏差2mm木模：允许偏差3mm隐蔽内面允许偏差5mm2局部平整度外露表面钢模：允许偏差3mm木模：允许偏差5mm隐蔽内面允许偏差10mm允许偏差±20mm3板面缝隙外露表面钢模：允许偏差1mm木模：允许偏差2mm模板外观表面光洁、无污物隐蔽内面允许偏差2mm结构物水平断面内部尺寸普通混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表________________________工程主控项目一般项目施工单位自评意见监理单位复核意见主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。
经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。
脱模剂涂刷产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差。
分项工程质量检验评定表(模板工程)(DOC)
模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位:1#谷坊坝坝体分项工程名称:模版安装合同号:所属分部工程名称：1＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：1#谷坊坝护坦分项工程名称:模版安装合同号:所属分部工程名称：1＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：2#谷坊坝坝体分项工程名称：模版安装合同号:所属分部工程名称:2#谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称:邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：2#谷坊坝护坦分项工程名称：模版安装合同号：所属分部工程名称：2＃谷坊坝承包单位:四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：3#谷坊坝坝体分项工程名称:模版安装合同号：所属分部工程名称：3＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位:地矿眉山工程勘察院№:施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：3＃谷坊坝护坦分项工程名称：模版安装合同号:所属分部工程名称:3#谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位:地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位:4＃谷坊坝坝体分项工程名称：模版安装合同号：所属分部工程名称：4＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位:地矿眉山工程勘察院№：施:模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：4＃谷坊坝护坦分项工程名称：模版安装合同号:所属分部工程名称：4＃谷坊坝承包单位:四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称:邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：防冲肋坎分项工程名称:模版安装合同号：所属分部工程名称：排导槽承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：潜拦群分项工程名称:模版安装合同号:所属分部工程名称:潜拦群承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：。
模板制作安装施工质量验收评定表
允许偏差±10mm
垂直度
允许偏差±5mm
4
结构物边线与设计边线
外露表面
内模板允许偏差-10mm～0，外模板允许偏差0～+10mm
隐蔽内面
允许偏差15mm
5
预留孔、洞尺寸及位置
孔、洞尺寸
允许偏差－10mm
孔洞位置
允许偏差±10mm
一般项目
1
模板平整度、相邻两板面错台
外露表面
钢模：允许偏差2mm
模板制作安装施工质量验收评定表
单位工程名称
工序名称
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数合Βιβλιοθήκη 率主控项目1稳定性、刚度和强度
满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求
2
承重模板底面高程
允许偏差0～+5mm
3
排架、梁板、柱、墙
结构断面尺寸
允许偏差±10mm
6
模板外观
表面光洁、无污物
施工单位自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
监理单位复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
123
木模：允许偏差3mm
隐蔽内面
允许偏差5mm
2
局部平整度
外露表面
钢模：允许偏差3mm
木模：允许偏差5mm
(预制混凝土砌块模板)检验批质量检验记录表
钢筋的质量必须符合现行国家标准《钢筋混凝土用热轧带肋钢筋》（GB 1499）等的有关规定
3
受力钢筋接头的连接方式、接头位置、同一截面接头数量和绑扎接头的搭接长度应符合现行行业标准《水运工程混凝土施工规范》（JTJ268)的有关规定。
4
钢筋焊接接头的力学性能应符合现行行业标准《钢筋焊接及验收规程》（JGJ18）等的有关规定。
路面块
坡面块
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
长度
±2
±5
2
宽度
±2
±5
3
厚度
±5
+10，-3
4
平面对角线差
四边形
3
5
六边形
7
8
5
外露面平整度
3
3
允许偏差项目共检测 点，合格 点，合格率 ﹪
施工单位
检验结果
分项工程技术负责人： 质量检验员：
年 月 日 年 月 日
监理单位
检验结论
监理工程师： 年 月 日
（预制混凝土铺砌块铺砌）检验批质量检验记录表表9.8.6.5
一般
检验
项目
1
预制构件应标明生产单位、构件型号、生产日期和质量检验标志。
2
构件表面不宜有一般缺陷。对影响耐久性的一般缺陷，应按现行行业标准《水 运工程混凝土施工规范》（JTJ 268）的规定处理。
3
混凝土构件顶面应抹压密实、接茬平顺。
允许偏差项目
允许偏差值(mm)
实测偏差值（mm）
抽查实测值（mm）
年 月 日 年 月 日
监理单位检验结论
监理工程师： 年 月 日
(滑模)模板制作及安装工序施工质量验收评定表
1
模板表面
处理干净，无任何附着物，表面光滑
2
脱模剂
涂抹均匀
3
滑模制作及安装
外形尺寸
允许偏差±10mm
4
对角线长度
允许偏差±6mm
5
扭曲
允许偏差4mm
6
表面局部不平度
允许偏差3mm
7
滚轮及滑道间距
允许偏差±10mm
8
滑模轨道制作及安装
轨道安装高程
允许偏差±5mm
9
轨道安装中心线
允许偏差±10mm
6
模板外观
表面光洁、无污物
施工单位自评意见
主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL632—2012的要求。
工序质量等级评定为：__________。
（签字，加盖公章）年月日
监理单位复核意见
经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL632—2012的要求。
10
轨道接头处轨面错位
允许偏差2mm
模板制作及安装
主控项目
1
稳定性、刚度
和强度
满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求
2
承重模板
底面高程
允许偏差0～+5mm
3
排架
、
梁板
、柱
、墙
结构断面尺寸
允许偏差±10mm
轴线位置
允许偏差±10mm
垂直度
允许偏差±5mm
·····························装······················订······················线····························
模板制作及安装工序施工质量验收评定表填表说明
模板制作及安装工序施工质量验收评定表填表说明
填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
1.单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写要与表
2.4相同。
2.检验（测）方法及数量。
3.工序施工质量验收评定应提交下列资料。
（1）施工单位各班（组）的初检记录、施工队复检记录、施工单位专职质检员终检记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。
（2）监理单位对工序中施工质量检验项目的平行检测资料。
4.工序质量标准。
（1）合格标准。
1）主控项目，检验结果应全部符合SL632—2012的要求。
2）一般项目，逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中。
3）各项报验资料应符合SL632—2012的要求。
（2）优良标准。
1）主控项目，检验结果应全部符合SL632—2012的要求。
2）一般项目，逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中。
3）各项报验资料应符合SL632—2012的要求。
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预留孔洞
承 包 单 位 自 评 意 见 项目负责人：
年
技术负责人：
监理 意见
月日 质检员：
监理工程师：
年
月
填表人：
平均 合格率 （%）
评定
等级
日年
月
日
工程名称： Leabharlann 包单位：部位名称 主要工程数量
模板质量检验评定表
— 11.2
—38 共 页第 页
桩号、位 置
序 检查项目 号 CJJ2—90
质量要求
质量情况
1 第6.0.1条 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉等现象。
2 第6.0.2条 模板必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净。
3 第6.0.3条 凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定。
质保资料 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。
序 号
实测项目
规定值或 允许偏差(mm)
实测值或实测偏差 值 (mm)
应合合 检格格
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 点 点 率 数数 %
1
相邻两板表面高低 差
2
表面平整度
3
垂直度
4
模内尺寸
5
轴线位移
6
支承面高程
7
悬浇各梁段底面高 程
8
预埋件
9