一文讲透创伤骨科中常用的髓内钉
骨科教程髓内钉应用的基本原则
骨科教程髓内钉应用的基本原则髓内钉的固定机制•髓内钉内固定的方式为对称的中央型内夹板式固定。
•髓内钉对骨折的固定为应力分散式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形。
•中心固定在理论上优于皮质外固定，其可减小力臂降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。
•髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础。
交锁与非交锁•普通髓内钉轴向稳定性差，抗扭转强度相对较低，但髓内钉有一定的弹性，变形后能够恢复，仅造成少量骨内的滑动。
•交锁髓内钉则具有较好的抗旋转、抗压缩作用，固定稳定性好，符合生物学固定原则，在四肢长骨中得到广泛应用。
特别是对多段、粉碎性骨折，相对普通髓内钉具有更好的稳定性。
扩髓与非扩髓•扩髓可以插入直径更粗、强度更大的髓内钉，有利于早期功能锻炼，降低断钉率。
•扩髓会产生大量具有骨诱导作用的骨碎屑，利于骨折愈合•扩髓会损害滋养血管与骨内膜血运，但血管可沿髓内钉的腔隙再生。
扩髓也可以使周围软组织肌肉血循环增加，从而促进骨折愈合。
•扩髓相对增加了感染和栓塞的机会，对开放骨折、多发伤、复合伤等要慎用。
扩髓内钉的优点：①扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加，提高了固定的稳定性。
②扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，降低了断钉率。
③扩髓后骨碎屑可以诱导新骨形成，利于骨折愈合。
非扩髓髓内钉与扩髓髓内钉相比有以下优点：①手术时间短、出血少。
②对有严重软组织损伤的病例能够更少地干扰骨内膜的血运。
切开复位与闭合复位•四肢骨折可以手术切开直视下复位，也可以在X线监视下闭合完成。
•切开复位的骨折愈合时间相对较长，术中出血较多而且切开复位进一步破坏了骨折端的血供。
•主张尽可能采用闭合复位。
可利用牵引复位器，或于骨折平面做小切口撬拨复位，从而最大限度减少对骨折端血供的干扰。
•对于闭合复位失败、骨块翻转或刺入周围组织以及移位较大的骨折块可采用手术切开复位。
静力固定动力化•静力固定动力化的概念。
•静力锁定髓内钉产生非常小的应力遮挡，当前多提倡不常规行动力化。
股骨髓内钉分类
股⻣髓内钉分类⼀、引⾔股⻣髓内钉是⼀种常⻅的⻣科⼿术植⼊物，主要⽤于治疗股⻣⼲⻣折。
随着医学技术的不断进步，股⻣髓内钉的设计和材料也在不断改进，以适应不同患者的需求。
本⽂将对股⻣髓内钉的分类进⾏详细的介绍。
⼆、股⻣髓内钉的分类1.按材料分类股⻣髓内钉按照材料可以分为不锈钢、钛合⾦和医⽤级聚合物等⼏种。
不锈钢股⻣髓内钉具有较好的机械性能和耐腐蚀性，价格相对较低，是临床常⽤的材料。
钛合⾦股⻣髓内钉具有较好的⽣物相容性和轻质特性，适⽤于对机械性能要求较⾼的患者。
医⽤级聚合物股⻣髓内钉具有良好的⽣物相容性和低毒性，适⽤于对材料⽣物相容性要求较⾼的患者。
2.按设计分类股⻣髓内钉按照设计可以分为髓内固定和偏⼼固定两种类型。
髓内固定股⻣髓内钉的设计是将钉插⼊髓腔内，通过锁定螺钉将⻣折两端固定在⼀起。
这种设计能够提供较好的轴向稳定性，减少⻣折端的剪切⼒和旋转⼒，有利于⻣折的愈合。
偏⼼固定股⻣髓内钉的设计是将钉插⼊髓腔的⼀侧，利⽤锁定螺钉将⻣折的⼀端固定在⻣⼲上。
这种设计能够提供较好的侧向稳定性，适⽤于对侧向稳定性要求较⾼的患者。
3.按功能分类股⻣髓内钉按照功能可以分为⾮活动型和活动型两种。
⾮活动型股⻣髓内钉的设计是将⻣折端固定在⼀起，不允许⻣折端有任何活动。
这种设计能够提供较好的稳定性，有利于⻣折的愈合，但容易导致⻣质疏松和关节僵硬等并发症。
活动型股⻣髓内钉的设计是允许⻣折端有⼀定的活动度，通过关节的屈伸运动来改善关节功能。
这种设计能够减少⻣质疏松和关节僵硬等并发症的发⽣，但需要严格控制活动范围和运动量。
4.按使⽤⽅式分类股⻣髓内钉按照使⽤⽅式可以分为⼀次性使⽤和⾮⼀次性使⽤两种。
⼀次性使⽤股⻣髓内钉在⼿术中⼀次性使⽤，⽤后即被丢弃。
这种使⽤⽅式能够减少交叉感染的⻛险，但会增加医疗成本。
⾮⼀次性使⽤股⻣髓内钉可以在⼿术中重复使⽤，经过清洗和消毒后可以再次使⽤。
这种使⽤⽅式能够降低医疗成本，但需要严格遵守消毒和灭菌规范，避免交叉感染的⻛险。
骨科手术常用髓内钉,你真的钉好了吗？
骨科手术常用髓内钉，你真的"钉"好了吗？一说到髓内钉，相信每一位骨科医生都是非常熟悉了，哪怕没有做过太多次骨科手术的人应该也不会太陌生。
尽管如此，但不是谁都能运用好、打好髓内钉的。
今天我们就重点来扒扒骨科常用的髓内钉！01作为骨科手术中常用的内固定器，应用髓内钉治疗四肢骨折已有相当长的历史了，早在100多年前，就有人用不同的材料的棒状物进行过动物实验和临床观察。
我国是从上个世纪90年代才开始使用的，随后开始应用于临床并得到广泛推广，经过一次次的改进一直沿用至今。
髓内钉到底是什么？其实髓内钉就是由髓内钉杆、近端锁定螺钉孔等部件构成的一种常用的骨科内固定器械，因其固定骨折部位采用的是闭合及微创技术，所以备受骨科医生和患者的欢迎，常用于治疗各种类型的骨折。
髓内钉内固定的方式为对称的中央型内夹板式固定，对骨折的固定为应力分散式固定而非应力遮挡式固定，目的是为了促进骨痂的塑形。
中心固定在理论上是优于皮质外固定的，因为其可以减少力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。
通过髓内钉固定可以为闭合复位或有限切开复位提供良好的基础。
它的操作步骤相对也比较简单，手术时，在靠近骨折部位的近端做一个小的纵行切口，从骨折近端的切口打入导针。
将髓内钉套在导针上，完全插入骨质中。
接着将髓内钉全部打入骨折远侧的髓内腔，让其贯穿整个骨折。
拔出导针，将骨折部位恢复原位，等髓内钉近端及远端锁定螺钉全部钉入后，缝合近端切口及锁定螺钉钉孔，操作基本就完成了。
（不同部位、不同类型、不同医生都有自己的习惯和操作技巧，其实只要能钉好就行）02虽然说髓内钉已广泛应用于临床，且很多医生都会做、做了不少，但还是有些做得并不是很合理或者出现一些差错。
下面就个人经验和学习所得做个简单介绍，希望能对大家有所帮助。
髓内钉也是需要做术前准备的，这主要涉及到的工作就是术前内植物的正确选择，比如：髓内钉长度、X线片、对侧肢体测长、髓内钉直径、X线片峡部宽度等，充分的术前准备是手术成功的重要开始。
关于髓内钉在各长骨中的适用范围和手术入路
胫骨骨折的手术入路
4）扩髓 当髓腔狭部不能满足比髓内钉直径大 1~2mm 时可选择扩髓。扩髓时先选用 9mm 的扩髓器，每次增加 1mm，当达到皮质骨层时改为每次增加 0.5mm
3、股骨骨折的手术入路
对于股骨骨折，手术入路分为两种：顺行入路和逆行入路，但要根据不同的髓内 钉选取用不同的手术入路，现分述如下：
肱骨 IL
肱骨近端和远端部分的骨折，合并肱骨骨干的骨折
入路 顺行、逆行 顺行、逆行
IM 胫骨 IL
胫骨粗隆 5cm以下至距髓腔远端 5cm以上的胫骨干骨折 胫骨近端部分的骨折，合并胫骨中段骨干的骨折
顺行 顺行
IM
IL 股骨
PF
小转子以下至距髓腔远端 5cm 以上的股骨干骨折
股骨远端部分甚至髁上骨折，合并股骨骨干的骨折
3 入口通道
如图 7、8、9、10 的方法在肱骨未端鹰嘴窝上边缘往近端 1cm 开始向上造 1cm 宽、2cm 长的跑道型或椭圆形的入口通道。
图7
图8
图9
图10
4）扩髓
当髓腔狭部不能满足比髓内钉直径大 1~2mm 时可选择扩髓。扩髓时先选用 9mm 的扩髓器，每 次增加 1mm，当达到皮质骨层时改为每次增加 0.5mm。
股骨骨折的手术入路
2）切口 从髌骨下边缘向胫骨粗隆切 3cm 的皮肤切口， 然后切开 膑韧带下的关节囊，牵拉韧带和关节 囊襞，暴露出髁间 窝（见图 17）。必要时需要 扩大切口。伴有股骨髁骨折时，应先复位骨折 位并加以固定。
4 扩髓 当髓腔狭部不能满足比髓内钉直径大 1~2mm 时可选择扩髓。扩髓时先选用 9mm 的扩髓器，每次增加 1mm，当达到皮质骨层时改为每次增加 0.5mm。对于压缩 直径为 6.7mm 的肱骨髓内钉应先选取用 8mm 的扩髓器。
专家型胫骨髓内钉及代概述
专家型胫骨髓内钉及代概述胫骨髓内钉是一种手术修复胫骨骨折的常见方法，通过内镶的钢钉将骨折部位固定在一起，促进骨折愈合。
随着技术的发展和需求的增加，专家型胫骨髓内钉及代作为一种新型的治疗方式逐渐被应用。
一、胫骨髓内钉的基本原理胫骨髓内钉是一种外科手术操作，通过切开皮肤并穿刺骨髓腔，在断裂的胫骨骨折部位插入内镶的钢钉。
这种手术方法使骨折部位重新对准，促进愈合。
骨折固定后，患者可以较快地恢复行走功能，并减少因长时间卧床而引起的并发症。
二、专家型胫骨髓内钉的特点专家型胫骨髓内钉是一种改良型的内固定装置，相对于传统的胫骨髓内钉，它具有以下几个特点：1. 钛合金材质：专家型胫骨髓内钉采用钛合金制成，这种材质具有轻巧、高强度和耐腐蚀等特点，可以减少对人体组织的损害，并提高患者的手术后舒适度。
2. 可调节长度：专家型胫骨髓内钉可以根据患者的骨折情况和手术需求进行长度的调节，以更好地适应不同的骨折类型，并减少手术后的并发症。
3. 自由锁定系统：专家型胫骨髓内钉还配备了自由锁定系统，通过这种系统，医生可以将钢钉牢固地锁定在骨折部位，提供更好的骨折固定效果，并加快愈合进程。
三、专家型胫骨髓内钉的手术过程专家型胫骨髓内钉的手术过程与传统的胫骨髓内钉类似，但具有以下几个不同之处：1. 选择合适的钢钉：根据患者的具体情况和骨折部位，医生会选择合适长度和直径的钢钉。
2. 穿刺髓腔：在局部麻醉下，医生会通过骨皮质穿刺针将髓腔开放，以便插入钢钉。
3. 固定钢钉：医生会将胫骨髓内钉插入髓腔中，确保准确对准骨折部位，并使用自由锁定系统进行固定。
4. 关节活动检查：术后，医生会检查患者的关节活动度，确保骨折固定稳定，并配合术后康复训练。
四、专家型胫骨髓内钉的优势和应用范围专家型胫骨髓内钉相较于传统的胫骨髓内钉在以下方面具有优势：1. 减少手术创伤：专家型胫骨髓内钉手术相对简单，创伤小，术后疼痛和恢复期较传统手术明显减少。
2. 适用范围广：专家型胫骨髓内钉适用于各种胫骨骨折类型，包括胫骨干骨折、踝部骨折等，可以满足不同患者的手术需求。
髓内针内固定手术
髓针固定手术髓针固定多用于长管骨（如股、肱、尺、胫、桡骨等）骨干骨折。
其优点是：髓针本身比较坚实牢靠，术后可以少用或不用外固定，有利于伤肢的早期活动锻炼；皮肤切口较小，骨膜剥离围有限，损伤较小；髓针长而有不同形状棱角，嵌入髓腔，可以达到牢靠的固定，能够避免旋转、侧移及成角移位的发生。
其缺点是：需有一定设备，操作较为复杂。
用髓针固定长管骨的骨折，犹如用一根轴穿过两节竹管。
如果髓针的外径等于长度骨的径，这样固定作用就好，可以稳定地保持对位、对线。
在长管骨的最狭窄段（如尺骨、桡骨中段、股骨、肱骨和胫骨的上、中1/3交界处）发生骨折，相应宽度的髓针可直接紧密地嵌在髓腔周围的皮质骨层上，使针的横断面能起到良好的弹性固定作用，针的两端又能固定于松质骨中或进针处的皮质骨上，防止各种移位，是较理想的固定。
当骨折发生在长管骨的非狭窄段，虽不能依靠髓针直接的弹性固定作用，却可依靠上、中、下三点固定作用而达到骨折的稳定[图1]。
图1 髓针的固定作用髓针的种类有梅花形、V形、菱形、三角形及圆形等。
股、肱、尺骨用直髓针，胫、桡骨须用弯髓针[图2]。
梅花形与V形髓针的优点是破坏髓腔少，插入过程髓压力增加不多，脂肪栓塞的并发症很少；同时，这两种针的横断面弹性固定作用强，可紧紧嵌在髓腔，有效地阻止骨折部发生旋转，因而临床上比较常用，尤以梅花形更常用。
圆形针仅用于短小的管状骨，如掌骨、跖骨等。
实心的髓钉由于破坏骨髓严重，现已弃用。
图2 髓针种类[适应证]1.长骨中段以上，特别是在上、中1/3交界处（桡骨为中段以下）的横折或短斜折，骨折处有小片粉碎折、蝶形折者也可应用，但需加绕钢丝固定；2.长骨一骨多处骨折，或合并全身多发性骨折，手法复位外固定有困难，骨折部位适合于髓针固定者；3.部位适合的骨折畸形愈合（或不愈合），需切开复位者；4.部位适合的病理性骨折。
[禁忌证]1.小儿长骨骨折，虽合手上述适应证，也不宜应用，以免损伤骨骺；2.老年病人骨质疏松，皮质薄，髓腔大，股骨髓腔直径可达15毫米（青年最窄的仅6～7毫米），股骨前外方弯度增大，髓针固定不牢靠，并发症多，须慎用。
骨科精读练好髓内钉技术，骨科医生的拿手绝活！
骨科精读练好髓内钉技术，骨科医生的拿手绝活！股骨髓内钉应该是创伤医生的拿手绝活了，以微创的方法完成一个完美的固定。
今天分享一些股骨髓内钉的手术技巧，这些可都是吃线吃出来的，注意收藏哦。
1、进钉点。
髓内钉的位置在哪里最合适？当然是髓腔的最中心，所以髓腔最中心的延长线就是最佳的进钉点。
一般位于梨状窝。
一个好的进针点可以保证力线，同时进钉后还有复位的作用，如果进钉点出现了偏移，可能整个手术都会有影响。
好的开始象征着接下来手术的顺利，一定要取一个好的进针点。
他在正侧位的透视位置我们可以看到位于髓腔中心的延长线上随着有外翻角的髓内钉的发明，我们现在目前用的可能多是大粗隆顶点进针的了进针的角度，基本与股骨颈是垂直的角度我们在做粗隆间骨折的时候由于骨折线经常经过进针点而出现近端内移的情况注意采用快钻慢进，用套筒来纠正方向。
对于股骨远端来说，主要是从布鲁门萨线进钉2、股骨干部复位，工具比不可少，主要是金手指复位时注意要用一些肌松和适当的牵引很多时候金手指不太听话这个时候可以试试顺时针和逆时针旋转3、保持复位，我们知道在扩髓时保持复位非常重要，可以用一些辅助器械来进行辅助保持复位。
对于B型骨折的蝶形骨块如果不保持复位可能扩髓之后会离的很远影响骨折愈合对于A1.3型骨折，单纯牵引很难复位通常需要借助骨钩来复位，主要是由于小粗隆完整受到肌肉的牵拉而移位可以在偏前方植入一枚克氏针临时固定来进行复位辅助4、注意旋转。
有的时候我们不太注意这个问题，有的时候中间比较粉碎，旋转容易忽略，一般来说是保持一个标准正位，近端是看小粗隆的形态，大约露出1/3-2/3，远端是看髌骨在不在两个股骨髁的中间该例患者在复位置钉后发现远端髌骨不在股骨髁的中心，后进行旋转调整。
5、钉子的深度。
逆行髓内钉的最佳深度是布鲁门萨线的顶点位置，正位居中近端一般是小粗隆水平以上6最后提一点锁钉的小技巧，不要造成主任打主钉5分钟，我们锁钉2小时。
我们透视的时候，要把锁定空透成两个圆形，但是在操作中往往是椭圆形，这个时候根据椭圆形的长轴来方向来移动C臂，就可以透一个好的圆形了，在此情况下完成锁钉就相对容易些。
髓内钉简介
间，还使医务人员免受 X 线接触。
股骨带锁髓内钉操作要点
进钉点
用三棱开孔锥 在股骨大粗隆顶点偏内后侧即梨状窝开孔，孔 的直径比髓内钉大1mm。
选择进针点
• 通常进针点在大转 子尖内侧稍偏后的 梨状窝内。此点为 最正确、最可靠的 入钉点。正侧位均 在股骨干髓腔的轴 心线上。
1910年北美骨科医生LilieHale Waihona Puke thal采用铝制髓内钉治疗股骨干骨折。
50年代初期我国就引进了这项技术，主要产品为梅花针。
80年代国内开始引进带锁髓内钉技术和系统。
髓内钉的种类
带锁髓内钉
— 瞄准器锁钉（正天医疗器械）
它从三维空间定位的原理出发，进行螺钉的锁定，因此准确性极高。
— 磁力导航锁钉（山东三维）
髓内针系统
髓内钉定义
通常在骨折后，为了骨折固定的 目的而放置在髓腔内长条植入物 称之为髓内钉。
髓内钉的发展历史
应用髓内钉治疗长干骨骨折已有相当长的历史，早在100多年前， 就有人用不同的材料的棒状物进行过动物实验和临床观察。如象 牙和牛骨。
1875年德国医生Hein用象牙做成髓内钉治疗长干骨骨折。
“正天” 带 锁 髓 内 钉 的 种 类
股骨带锁髓内钉 伽玛型带锁髓内钉 股骨重建钉 股骨远端逆行带锁髓内钉 胫骨带锁髓内钉
股骨带锁髓内钉
产品特点
主钉近端增加动态锁孔设计，医生可根据病人的骨折类型确定是 否选择动态交锁方式，动态交锁同样具有抗旋转稳定性，而且在 部分负重下可允许骨折端至少有5mm之轴向加压活动。
带锁髓内钉的特点
与普通接骨板比较
A. 操作时不像加压钢板那样剥离较 多骨膜，很小入口就可将钉插 入，从而保护了骨的血液循环。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一文讲透创伤骨科中常用的髓内钉
在髓内钉固定技术领域，贡献最大的应是德国医师Gerhard Kuntscher，他使得髓内钉固定技术完美化。
他发现了闭合复位和固定对骨折愈合有益，并制定了两个标准：内置物必须能够抵抗数百千克的负荷，且钢钉使骨折愈合后即使在高负荷状态下也不会移动。
髓内钉固定的原理基于骨和髓内钉间的加压力，因此只有峡部的骨折才可以用此法固定。
为了扩展髓内钉的使用范围，Kuntscher发明了扩髓的方法以便髓内钉和骨髓腔内表面的加压作用范围可以更长。
在现在，骨折的髓内钉固定技术得到了广泛的应用。
闭合带锁髓内钉固定已成为治疗股骨干及腔骨干骨折的首选方法，尤其是对多发性创伤患者。
由于对髓内血循环的破坏发生脂肪栓塞的可能性以及因缺乏对髓内钉固定生物力学原理的了解，及手术操作不当引起的并发症等问题的担心，这种治疗方式出现以来曾存在争议。
经科学研究，这些问题逐个得到解决。
以前拉力螺钉和钢板是治疗骨干骨折的主要方法，目前多数长骨干骨析都选用带锁髓内钉进行固定。
带锁髓内钉的出现极大地扩大了髓内钉的适用范围。
以前粉碎骨折是髓内钉固定的禁忌证，而目前对带锁髓内钉而言，粉碎骨折成了它的适应证。
骨干近端和远1/3段的骨折，波及小转子的转子下骨折，同侧股骨颈合并股骨干骨折，都可以用带锁髓内钉固定。
胫腓骨骨折应用交锁髓内针治疗骨折愈合
主要类型
和钢板一样，髓内钉也可按解剖部位和功能进行命名。
中心髓内钉（centromedullary nail）沿髓腔进入骨内，它们通过纵向多点抵触（interfer-ence）与骨接触，依靠恢复骨段间的接触和稳定性来避免骨折的轴向和旋转畸形。
中心髓内钉包括经典的克氏（Kuntschner）三叶钉和Sampson钉。
踝头钉（conciylocephalic nail）在干骺端的踝部进入骨内，通常进入对侧的骨骺-干骺区。
经常要打入一组踝头钉以增加旋转稳定性。
踝头钉包括Ender针和Hackenthall针（pins）。
头髓钉（cephalomedullary nail）有一个中央髓腔段，但也能向上进入股骨头内进行固定，Kuntschner Y形钉和Zickel粗隆下钉都属于这类髓内钉。
由于普通髓内钉机械性能的缺陷，它在骨折治疗中作用是次要的。
交锁技术（interlocking technique）进一步改进了这些经典髓内钉，增加了交锁型中央和交锁型头髓钉。
交锁髓内钉增加了对抗骨折的轴向、旋转形变能力，延长了髓内钉的工作长度。
目前，股骨髓内钉的设计主要表现在入钉点的不同，顺行髓内钉可以通过梨状窝或大粗隆尖入钉，逆行髓内钉通过股骨踝间入钉。
1.交锁固定（interlocking fixation）可分为动力固定、静力固定和双重交锁。
（1）动力固定（dynamic fixation）：可控制弯曲和旋转畸形，但允许骨进行接近完全的轴向负荷传递。
动力固定适用于轴向稳定的骨折和某些骨不愈合。
（2）静力固定（static fixation）：可控制旋转、弯曲和轴向负荷，能使置入物更多地承受负荷，但可能缩短内置物的疲劳寿命。
静力固定在胫骨、股骨的非峡部粉碎骨折中尤其有用。
（3）双重交锁（double locked）固定：可控制弯曲力、旋转力和一些轴向畸形，因为螺钉可在髓内钉内轴向移动，可出现些短缩。
这种类型的固定用于肱骨骨折，偶尔也用在骨延迟愈合或不愈合。
2.交锁髓内钉的动力作用（dynamization）
最初被用来避免对骨折愈合的损害，这是因为从理论上讲静力交锁会使骨折修复中止。
这种技术通过从最长的骨折段上除去交锁螺钉
而使静态模式转为动态模式。
已证实约2%的股骨骨折采用此法。
动力作用减少了髓内钉承受的负荷、增加了钉的疲劳，同时也增加了骨折处的压力。
如果在动力作用之前没有足够的皮质稳定或骨再生，就会出现短缩。
目前静力锁定动力化已很少使用。
髓内钉的适应证
在下列情况下使用髓内钉可获得满意的骨折固定。
1.髓腔最狭窄段非粉碎骨折
可考虑用非交锁钉。
它不仅能消除侧向力或剪力，也能较好地控制旋转力。
如一侧骨折段的髓腔较另一侧骨折段宽得多，通常难以控制旋转力，在这种情况下需要用交锁技术。
一般来说，交锁螺钉应放在离骨折线至少2cm以上，以便为术后主动的功能活动提供足够的稳定性。
对于轴向不稳定骨折，最好用静力性或双重交锁髓内钉来治疗。
2.选择钉的类型和决定扩髓的程度时，必须考虑骨的弧度
从生物力学上讲，非交锁髓内钉是依靠钉和骨之间的弧度不匹配而获得稳定的，从而形成纵向挤压。
如果弧度不匹配的程度较大，则需要更多地扩髓。
对所有的钉来说，入口都是关键，必须选在插入时用力最小的部位。
对于股骨应选择梨状窝内与髓腔在同一条线上的位置，对于胫骨和肱骨，入口与髓腔线间的偏距会对相应的后侧及内侧皮质产生巨大的作用力。
在胫骨，钉从腓骨头平面进入时用力最小。
3.髓腔有足够的直径和连续性
是应用髓内钉技术的前提，应避免过度扩髓，因为它会使骨质明显减弱并且增加热坏死的危险。
一般来说，髓腔狭窄部股骨小于8mm、胫骨小于7mm时应慎用交锁髓内钉。
4.带锁髓内钉技术
允许髓内钉固定关节周围3~5cm范围内的骨折，这项技术要求使用锁钉或“Poller”螺钉。
股骨干骨折髓内钉固定后骨不连，应用阻挡螺钉技术（Poller技术）再固定
注意事项
（1）要求有适当的手术前计划，以确保在髓内钉的作用范围内妥善地稳定骨折。
（2）患者应能耐受手术。
（3）手术前必须获得并确认有合适长度和直径的髓内钉。
（4）成功的髓内钉手术必须具有合适的器械、训练有素的助手以及适当的医院条件。
（5）金属钉并非骨愈合的替代物，如作恢复期发生过度的应变，可发生弯曲或折断。
股骨骨折髓内针内固定术后骨折不愈合髓针折断（箭头）
（6）应当尽可能使用闭合穿针方法，据报道应用这种方法，骨折的愈合率较高且较少发生感染：但外科医师必须熟悉切开和闭合两种手术技术。
随着对闭合方法的经验增多，需要切开复位的骨折将越来越少。
主要争议1.长骨骨折时是否扩髓
应用髓内钉治疗多发损伤患者的长骨骨折时是否扩髓，一直存在争议。
支持不扩髓髓内钉的研究强调了扩髓具有反生理效应，例如髓内脂肪造成肺栓塞，并且实验证据表明扩髓对肺功能有不利影响。
然而，这对大多数患者来说没有临床意义。
一些学者认为，肺部并发症的发生与相关胸部损伤的严重程度的关系较与扩髓的关系更为密切。
而支持扩髓髓内钉的研究则通常报道，扩髓和不扩髓髓内钉的患者之间的肺部并发症没有统计学差异。
Bone报道了一组伴有胸部损伤的多发性损伤的患者，无股骨骨折患者的ARDS发生率为27%，股骨骨折行钢板固定患者的ARDS发生率为33%，而股骨骨折行扩髓髓内钉固定患者的ARDS发生率为0。
因为有很多因素与ARDS发生有关，所以可能因扩髓造成损害的患者很难区分出来。
2.扩髓髓内钉固定是否增加感染机会
现有的临床资料显示扩髓与不扩髓股骨髓内钉之间的感染率没有差别，并且不扩髓髓内针较扩随内针内固定失败的概率要高。
带锁髓内钉固定骨干骨折时，对骨干的骨折只要求恢复骨干的长度、旋转和力线，骨折片有一定的移位并不影响骨折愈合，只要游离骨片具有活性，它能很快地和骨痛结合在一起。
这与关节周围骨折的治疗要求不同，后者需解剖复位，绝对稳定的固定。
髓内钉只具有相对稳定性，属手弹性固定的一种形式，而弹性固定可刺激骨痴的生长。
闭合锁钉内固定由于采用间接复位，保留了骨折片的血供，骨痴生长快，并发症低，功能康复快，是微创手术的一个很好例子。
来源：《实用骨科学》。