传染病科病历举例
感染科病例分享
治疗过程(3.1-3.11)
39.5 39 38.5 38 37.5 37 36.5 36 35.5 35 • • • • •
美罗培南
万古霉素
3/1 3/2 3/3 3/4 3/5 3/6 3/7 3/8 3/9 3/10 3/11 3/12 3/13 3/14 体温升高，最高至39℃。 口腔发现鹅口疮，有白膜，咳红色血丝，考虑真菌感染可能性大， 全院大会诊，下病危通知书 ICU会诊，考虑卡式肺孢子虫 抗感染治疗 用美罗培南+伏立康唑抗感染
月
号
3 16 CT
结 果
月
号
3 24 CT
结 果
月
号
4 18 CT
结 果
3月11日 感染时的上肺部CT
3月25日 科赛斯使用14天时的复查CT
4月18号复查CT结果
• 4月1日，体温正常，家属要求出院 • 复查肺部CT正常，GM值0.22
细化侵袭性真菌感染的诊断标准
A
-
B
I II
C
III IV
治疗策略的制定
根据上述诊断，临床应如何治疗？
即便是未确定侵袭性真菌病患者， 也应尽早启用经验性抗真菌治疗 17
法国一项纳入419名患者的多中心、前瞻性观察研究
临床实践中59%的血液病患者 已早期启动抗真菌治疗
临床诊断/ 确诊曲霉病
在所有患者中: 有59%开始了早期治疗，脂质体两性霉素B和卡泊芬净是最常见的治疗单药。 第12周的死亡率分别是：临床诊断/确诊曲霉病-18%，确诊念珠菌病-15%，临床诊断/确诊其他IFD10%，拟诊IFD为9%，中性粒细胞减少伴发热-3%，未分类-12%。 17. Herbrecht R, Caillot D, Cordonnier C, et al. J Antimicrob Chemother. 2012;67(11):2731-8. -17-
传染科临床见习病历(样稿)
咸宁学院医学院传染科临床见习病历专业临床医学班级 04级眼耳鼻喉专业学号040121040姓名张某某2007 年 6 月11 日传染科住院病历病室______402_________ 床号____5_________ 住院号_____9488__________姓名：万某某性别：男年龄：53岁民族：汉族籍贯：咸宁婚姻状态：已婚工作单位：湖北省咸宁市工商局职业：干部身份证号：不详详细住址：湖北省咸宁市工商局入院时间：2007年6月8日9时00分记录时间：2007年6月8日11 时10分病史叙述者：患者本人可靠性：可靠联系人姓名：熊某某与患者关系：夫妻住址及电话：***-_______________________________________________________________________________________主诉：乏力,口苦,尿黄1周现病史：患者近1周来无明显诱因起病, 乏力,感双下肢无力,活动后明显,口苦,无厌油、纳差,无腹胀、腹痛、腹泻,无明显恶心、呕吐等不适,早晨尿色加深,呈浓茶水状尿,在院外一直坚持治疗,用抗病毒药物(阿德福韦酯1.0半年余,拉米夫定0.1一月余)及升白细胞、血小板药物(利血生\氨肽素照说明书服用)。
今来我院复诊，查肝功能异常，以 1.乙型病毒性肝炎慢性中度 2.肝硬化脾亢 3.Ⅰ型糖尿病收入院。
患者自起病以来，精神欠佳，饮食可，睡眠尚好，大便正常，小便如上所述，体力有所下降，体重无明显改变。
流行病学史无与HBV感染者明确接触史，家庭成员无HBV感染者，无不洁注射史，其乙肝疫苗接种史不详，在接受脑血管畸形手术时有输血史。
既往史:(包括过敏史) 患者平素健康状况一般，有乙肝病史13年，肝硬化脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余，无食物、药物过敏史，有脑血管畸形手术史，有输血史，预防接种史不详。
个人史：（与本病有关的出生,经历,职业,习惯,嗜好,接触史）患者出生于湖北咸宁，现居住于咸宁市工商局，高中文化程度，否认血吸虫疫水接触史；为咸宁市工商局管理干部，平素喜爱饮酒，平均2两酒/天，抽烟，6~7根/日，无其它不良嗜好。
皮肤病传染病病历范文
皮肤病传染病病历范文英文回答：Skin diseases are a common health issue that can sometimes be contagious. When documenting a patient's medical history for a contagious skin disease, it is important to include relevant information about the disease, its symptoms, and its transmission. Here is a samplemedical history for a contagious skin disease:Patient Name: [Insert patient's name]Date of Visit: [Insert date of visit]Medical History: Contagious Skin Disease.Chief Complaint: The patient presents with symptoms ofa contagious skin disease.Present Illness:The patient noticed the onset of symptoms [Insert duration] ago. The symptoms include [Insert symptoms, such as rash, itching, redness, etc.]. The patient reports that the symptoms have worsened over time.Past Medical History:The patient has no known history of contagious skin diseases.Family History:There is no known family history of contagious skin diseases.Social History:The patient reports no recent travel or exposure to individuals with contagious skin diseases.Physical Examination:Upon examination, the following findings were observed:[Insert specific findings, such as presence of rash, blisters, etc.][Insert location and extent of affected areas]Diagnosis:Based on the patient's symptoms and physical examination, the diagnosis of [Insert specific contagious skin disease] is made.Treatment:The patient is prescribed [Insert specific treatment, such as topical ointments, oral medications, etc.]. Instructions on proper hygiene and prevention of transmission are provided.Follow-up:The patient is advised to schedule a follow-up appointment in [Insert duration] to monitor the progress of treatment and address any concerns.中文回答：皮肤病是一种常见的健康问题，有时可能具有传染性。
传染病科病历举例入院病历
入院病历姓名李** 工作单位职别上海市明光剧团演员性别男住址上海市永康路**号年龄 30岁入院日期 **-2-12婚否已病史采取日期 **-2-12籍贯江苏无锡病史记录日期 **-2-12民族汉病情陈述者本人主诉乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余，加重１周现病史患者于半年前，外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振，先以为旅途劳累所致，3～5天后出现恶心、肝区胀痛，来我院门诊，查肝功能，总胆红素10.26μmol/L，ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二项阳性，抗HAVIgM、抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经用西利宾胺片治疗1月余，肝功能全部正常，无明显不适，但HBsAg 及HBeAg阳性，于1991年9月15日出院，门诊随访治疗。
一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛，近3月来上述发作加剧，后确诊为慢性阑尾炎急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血400ml，其后ALT又见波动，麝浊及丙种球蛋白也轻度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。
尤以近1周明显加重，尿色深如浓茶。
前天上午来我院肝炎门诊。
检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+），总胆红素51.3μmol/L，直接胆红素42.8μmol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性，诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。
过去史平素身体健康，3岁时曾患典型麻疹并发肺炎，5周治愈；4岁时曾患双侧腮腺炎，两周治愈；10岁时曾患急性菌痢，有发热、腹痛、腹泻，红白便每日10余次，服黄连素1周治愈。
否认其他急性传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。
1980年春曾接种五联制剂3针，1983年5月注射三联菌苗一针。
HIV病历首页
HIV/AIDS病历首页定点机构：市县（市、区）乡（镇）村年月日时姓名：性别：年龄：岁药物过敏史：主诉：现病史：既往史：体格检查（打勾）：神志（清、昏迷）皮肤（黄染、皮疹、疱疹）口腔（白斑、毛状白斑、溃疡）淋巴结（未触及、可触及）肺部听诊（正常、异常）心脏听诊（正常、异常）腹部压痛（无、有）神经系统检查（正常、异常）异常体征描述：辅助检查：血常规：WBC ×109/L L % PLT ×109/L N % HGB g/L生化：ALT u/L AST u/L TB umol/L GLU mmol/L AMY u/L Cr umol/L，BUN nmol/LCD4计数：个/mm3 HIV载量：Copies/L B超：胸透或X线：心电图：其它：诊断（打勾）：①HIV感染者②AIDS患者合并症诊断：处理：注：接受抗病毒治疗者治疗方案可按照下列组合选择编号：①AZT+DDI+NVP/EFV②DDI+D4T+NVP/EFV③AZT+3TC+NVP/EFV④3TC+D4T+NVP/EFV⑤非以上组合请注明方案HIV感染者第次随访记录定点机构：市县（市、区）乡（镇）村患者姓名：随访日期：年月日上次随访至今患者是否出现以下症状（打勾）：（1）淋巴结肿大（2）毛状白斑（3）鹅口疮（4）皮疹（5）视力减退模糊（6）头痛（7）发热（8）喷射性呕吐（9）夜间盗汗（10）腹泻（11）恶心（12）胸痛（13）呼吸困难（14）咳嗽（15）咳痰（16）其它详细描述症状：体格检查：辅助检查：血常规：WBC ×109/L L % PLT ×109/L N % HGB g/L生化：ALT u/L AST u/L TB umol/L GLU mmol/L AMY u/L Cr umol/L，BUN nmol/LCD4计数：个/mm3 HIV载量：Copies/L其它：患者的心理状况：良好一般恐惧绝望目前诊断：①HIV感染者②AIDS病人下步诊疗计划：①继续随访，定期检查；②进入AIDS期，对症及接受抗病毒治疗。
布鲁氏菌病模板病历
2012-07-24 9:30 首次病程记录XXX，男，49岁，主因“间断发热伴关节疼痛一月，加重一周”门诊以“布鲁氏菌病”收入院。
一、病例特点：1、患者为男性，从事牧羊工作，其养殖的羊有流产现象，为布鲁氏菌病易感人群。
2、一月前患者无明显诱因出现畏寒、发热，体温在38.5℃左右，同时伴有乏力、食欲不振、多汗、游走性关节痛等症状，在当地医院按“上呼吸道感染”治疗10天(具体用药不详)，体温有所下降，其余症状缓解不明显，发热反复发作，一周前患者再次出现寒战、高热，体温39.5℃左右，出现双侧睾丸肿大、疼痛，为明确诊断，急来我院，门诊化验布氏杆菌凝集试验示：1:800阳性，门诊以“布鲁氏菌病”收入院。
病程中患者无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症状，大小便正常，双下肢无水肿。
3、查体：体温：39.5℃，血压：130／80mmHg，神清语明，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：96次／分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，四肢活动灵活，关节无红肿，双侧睾丸肿大，阴囊水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅助检查：布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性。
二、诊断、诊断依据：布鲁氏菌病并睾丸炎：1、患者有病羊接触史，为易感人群；2、患者有间断性发热、多汗、游走性关节疼痛、睾丸肿痛、乏力、食欲不振等症状；3、查体：体温：39.5℃，双侧睾丸肿大，阴囊水肿等阳性体征。
4、布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性。
三、鉴别诊断：1、风湿热：为链球菌感染，常有上呼吸道感染表现，患者有不规则发热，关节炎呈游走性、多发性关节炎，以大关节受累为主，局部可有红、肿、热、痛。
抗“Ｏ”试验阳性有助于和布病鉴别。
2、伤寒：为伤寒杆菌感染。
主要表现为持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征。
(推荐)传染病科病历举例
传染病科病历举例（二）三、传染病科病历兴趣例（二）入院记录徐建初，男性，43岁，已婚，浙江宁波籍，汉族，住上海市浙江路10号，现任金山石化总厂二分厂机械工。
因寒战、发热3天，伴胸痛，咳嗽，于1991年8月19日急诊入院。
患者于8月16日浴后着凉，次晨感畏寒、战慄、发热，伴头痛、全身不适、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽及轻度咽痛，无鼻塞、流涕。
该厂医务室测体温38.50C,晚间腹痛,水泻3次,曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。
来我院急诊。
体温400c ，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，余无明显异常。
查血像WBc15×109/L，N90%核左移，L10%，血沉300mm/h，尿蛋白+，RBC2-5/HP，X线胸片中下部有斑片状浸润阴影，经用青霉素治疗，留急诊室观察，24h体温不降，以发热待查，呼吸道感染收治入院。
有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近两年有加重趋势，去年住院诊断慢性支气管炎、肺气肿，幼年曾患“麻疹”、“流腮”，8年前左下肢曾有“流火”发作。
去冬12月曾患急性黄疸型肝炎。
经住市传染病医院治疗3月，痊愈出院，继续休息2月后上班，本次病前已恢复正常工作。
无伤寒病史。
过去按时预防接种，今春迄今因肝炎免除各种预防接种，上周曾出差皖北两天但未与特殊病人接触。
无食前洗手习惯，生于宁波，18岁来上海。
家中父、母、兄、弟、姐、妹共6人，均健康。
体格检查T39.50C,P94/min,R26/min ,BP15.5/9.3kPa。
一般情况尚好，急性热病容，神志清，皮肤未见黄染、皮疹及出血点，颌下及腹股沟淋巴结可触及，约黄豆大数粒，质中，无触痛，可移动。
头颅及五官无畸形，睑结膜有轻度充血及乳头增生，结膜无黄染，∣6牙后咬合面及内侧表面粗糙、有暗斑，牙龈无肿胀、溢脓，鼻窦区无压痛，咽部充血，扁桃体Ⅰ0肿大，无脓性分泌物。
心界不扩大，心律齐，心率94/min，心尖部有Ⅰ级吹风样收缩期杂音。
两肺呼吸运动减少，两肺反响增强，呼吸音减弱，两下肺可闻湿罗音，腹平软，未扪及包块。
肺部感染病历模板
入院记录主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
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传染病科病历举例（二）三、传染病科病历兴趣例（二）入院记录徐建初，男性，43岁，已婚，浙江宁波籍，汉族，住上海市浙江路10号，现任金山石化总厂二分厂机械工。
因寒战、发热3天，伴胸痛，咳嗽，于1991年8月19日急诊入院。
患者于8月16日浴后着凉，次晨感畏寒、战慄、发热，伴头痛、全身不适、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽及轻度咽痛，无鼻塞、流涕。
该厂医务室测体温38.50C,晚间腹痛,水泻3次,曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。
来我院急诊。
体温400c ，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，余无明显异常。
查血像WBc15×109/L，N90%核左移，L10%，血沉300mm/h，尿蛋白+，RBC2-5/HP，X线胸片中下部有斑片状浸润阴影，经用青霉素治疗，留急诊室观察，24h体温不降，以发热待查，呼吸道感染收治入院。
有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近两年有加重趋势，去年住院诊断慢性支气管炎、肺气肿，幼年曾患“麻疹”、“流腮”，8年前左下肢曾有“流火”发作。
去冬12月曾患急性黄疸型肝炎。
经住市传染病医院治疗3月，痊愈出院，继续休息2月后上班，本次病前已恢复正常工作。
无伤寒病史。
过去按时预防接种，今春迄今因肝炎免除各种预防接种，上周曾出差皖北两天但未与特殊病人接触。
无食前洗手习惯，生于宁波，18岁来上海。
家中父、母、兄、弟、姐、妹共6人，均健康。
体格检查T39.50C,P94/min,R26/min ,BP15.5/9.3kPa。
一般情况尚好，急性热病容，神志清，皮肤未见黄染、皮疹及出血点，颌下及腹股沟淋巴结可触及，约黄豆大数粒，质中，无触痛，可移动。
头颅及五官无畸形，睑结膜有轻度充血及乳头增生，结膜无黄染，∣6牙后咬合面及内侧表面粗糙、有暗斑，牙龈无肿胀、溢脓，鼻窦区无压痛，咽部充血，扁桃体Ⅰ0肿大，无脓性分泌物。
心界不扩大，心律齐，心率94/min，心尖部有Ⅰ级吹风样收缩期杂音。
两肺呼吸运动减少，两肺反响增强，呼吸音减弱，两下肺可闻湿罗音，腹平软，未扪及包块。
肝肋下恰及，质软，无触痛，脾未触及。
脊柱与四肢关节运动无特殊，肋脊角无叩痛，双足趾间有落屑性皮损，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色柔软突出物1个。
左侧精索有花生粒大结节一个，伴轻度压痛，余无特殊。
神经系反射正常，未引出病理性反射。
检验及其他检查血像：WBC14.8×109/L,N88%,L12%,RBC4×1012/L,Hb125g/L.大便黄软,无粘液及脓血,镜检有受精蛔虫卵1-2/LP,尿液略黄,尿二胆O，糖O，蛋白（+）,RBC1-3/LP。
胸片双侧中下部有斑点状浸润阴影。
最后诊断（1991-8-27）初步诊断1．军团菌病，肺炎型 1.细菌性肺炎2．慢性支气管炎,并发支气管肺气肿2.慢性支气管炎并发支气管肺炎、阻塞性肺气肿3．班氏丝虫病3．肠道蛔虫症4．肠道蛔虫病4．精索肉芽种，丝虫性？左侧5．外痔5．外痔6．沙眼，双，Ⅱ6．沙眼，双，Ⅱ7．龋病7．足癣，双8.足癣，双8．龋病费雪汀费雪汀/雷习登入院病历姓名徐建初工作单位、职别金山石化总机械工性别男地址上海市浙江路10号年龄43岁入院日期1991-8-19婚否已病史采取日期1991-8-19籍贯浙江省宁波市病史记录日期1991-8-19民族汉病情陈述者患者本人主诉寒战、发热3天现病史患者于8月16日洗澡时着凉，次晨畏寒，继而寒战,发热，去厂医务室测体温38.50C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、不易咯出，呈白色，偶见少许血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕，晚间腹泻，解水样便3次，便前腹痛，曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。
来我院急诊，测体温40℃，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，查血像WBC15×109/L,N90%,L10%,核左移，血沉30mm/h，尿蛋白+，红细胞2-5/HP，X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影，以呼吸道感染，用青霉素与链霉素联合治疗。
急诊室留观24h，体温未见下降，收容入院。
过去史有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近二年有加重趋势。
去年冬因发热、咳嗽住院、诊断慢性支气管炎合并感染，肺气肿。
幼年曾患“麻疹”“腮腺炎”，8年前左下肢曾有“流火”发作，去冬12月曾患急性黄疸型肝炎，经住市传染医院治疗3月，痊愈出院。
继续休息2月后上班，病前已恢复正常工作。
无伤寒病史，过去按时预防注射。
系统回顾五官器：七年前曾患“红眼睛”，治疗2周渐愈。
近一年来常觉眼内有砂粒感，未治。
呼吸系：长期咳嗽，咯痰15年，偶有气喘及胸痛史。
循环系：无心悸、下肢浮肿史。
消化系：无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史，近一年来。
每当大便干结时，有便后出血。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿史。
神经精神系：无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱等病史。
运动系：无关节肿痛、运动障碍史，10岁时曾跌伤左腿，引起“下腿骨折”，经用石膏固定治愈。
外伤及手术史：10岁时曾跌伤左腿，头皮破裂“一寸多”宽，缝合治愈。
中毒及药物过敏史：一月前因失眠服过“鲁米那”，两下肢出现少数荨麻疹，持续约6小时，服扑尔敏后消失。
个人史生于宁波，18岁时来上海，无烟酒嗜好。
去年调到石化总厂工作。
无血吸虫疫水接触史，上周曾出差皖北2天，未与热性传染病患者接触，平时无食前洗手习惯。
家族史家ZG有父、母、弟、姐、妹等6人，均健康体格检查一般状况体温39.90C,脉搏94/min,脉弦滑,呼吸26/min,血压12.8/6.7kPa,发育正常,营养中等;自动体位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作.皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。
淋巴结全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结1个，质中，无压痛；余无异常。
头部头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，无倒睫。
两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。
角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。
结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。
耳部两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。
鼻部鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。
鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔轻度口臭，口唇红干，无疱疹。
齿列不甚整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。
龈无肿胀、出血与溢脓。
舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。
口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。
颈部两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。
甲状腺不肿大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。
胸部胸郭稍呈桶状，两侧对称，胸壁无压痛。
肺部视诊：呼吸运动两侧相等，软弱。
触诊：语言震颤两侧对称，无摩擦感。
叩诊：两肺反响增强，肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度5cm。
听诊：呼吸音低，两下肺可闻湿罗音。
心脏视诊：心尖搏劝不清，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动不明显。
叩诊：心脏浊音界大小如图。
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率98/min，心律规整，心音远，P2>A2，心尖部一级收缩期吹风样杂音。
其他瓣音区无异常，无心包摩擦音。
左cm 肋间右cm1.0 Ⅱ2.01.0 Ⅲ3.02.0 Ⅳ4.0Ⅴ5.0腹部视诊：腹式呼吸均匀，腹壁平坦，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。
触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，软，无压痛。
脾未触及。
叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。
全腹轻鼓音，无移动性浊音。
听诊；肠鸣音较弱。
外阴及肛门外生殖器发育正常，在左侧精索有花生米大结节1个，质韧，伴轻度触痛，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。
脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。
四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。
下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡，各趾间有脱屑性皮损。
神经系四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。
检验及其他检查血：Hb125g/L,RBC5.4×1012/L,WBC14.8×109/L,N83%,L12%,E5%.尿：微黄，尿二胆、糖，蛋白微量。
RBC1-3/HP。
粪：黄软，成形，无沾液及脓血，受精蛔虫卵1-2/HP。
胸片：双侧中下部斑片状浸润阴影。
小结中年男性，工人，4天前洗澡着凉后，开始畏寒，发热38.50C,伴头痛、头昏、乏力、纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽，曾吐出蛔虫一条。
先后应用安乃近、复方阿司匹林、青霉素、链霉素等治疗，未见明显疗效。
经急诊收治。
患者有慢性咳嗽史15年，今春曾患急性黄疸型肝炎已治愈。
今年未接受预防注射。
二月内无热性病患者接触史。
检查：体温39.90C，脉搏94/min，表情淡漠，神志清楚。
皮肤无黄染，无皮疹或出血点。
颌下及腹股沟淋巴结蚕豆大，质韧，无压痛。
双侧睑结膜充血，有散在乳头增生。
扁桃体及咽充血，∣6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色，表面粗糙不平。
颈部无异常，胸廓稍呈桶状，心律齐，心音远，肺反响增强，呼吸音低，两中下肺可闻湿罗音，腹稍胀，肝肋下恰及，质软，无压痛，脾未触及。
肠数14.8×109/L.尿蛋白(+),RBC1-3/HP,粪有蛔虫卵.胸片双侧中下部斑片样浸润阴影. 最后诊断(1991-8-27) 初步诊断1．军团菌病，肺炎型1．肺炎链球菌性肺炎2．慢性支气管炎并发肺气肿，阻塞性2．慢性支气管炎,并发支气管肺炎,阻塞性肺气肿3．班氏丝虫病（1991-8-23）3．肠道蛔虫病4．肠道蛔虫病4．精索结节，左，丝虫性？5．前哨痔5．前哨痔6．沙眼，双，Ⅱ6．沙眼，双，Ⅱ7．龋病7．足癣，双8．足癣，双8．龋病雷习登雷习登/印特恩1991-2-19 诊断讨论及诊疗计划患者有如下特点：①原有慢性咳嗽史15年，本次起病先有洗澡着凉史；②发热前有畏寒、寒战，发病第2日体温升至400C以上稽留；③胸痛咳嗽、痰粘，偶见少许血丝；④两下肺可闻湿罗音；⑤血WBC15×109/L，N90%，核左移，尿蛋白（+），RBC2-5/HP；大便查见蛔虫卵；⑥胸片双侧中下部有斑片状浸润阴影。
（一）诊断讨论应考虑下面几种疾病的可能，现分析如下：1．肺炎链球菌肺炎（大叶性肺炎）是细菌性肺炎中最常见一种。
骤起寒战、发热，剧烈胸痛，咯少量粘痰，可带血或铁锈色，重症可有呕吐，但腹泻少见。
X线胸片阴影多限于一叶。
与本例起病时有水样腹泻，胸片为双侧阴影不符。
应以血液及痰液培养确诊。
2．其他细菌性肺炎，其病原菌有肺炎杆菌金葡萄、A群链球菌、流感杆菌等，临床较少见，肺炎杆菌肺炎和金葡萄肺炎的临床表现均较严重，X线显示病灶各有一定特征性，前者肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠有时伴少量胸液；后者表现为肺段或肺叶实变，或小叶样浸润，其中有单个或多个囊肿并有液平，均与本例胸片不符。