传染病科病历举例入院病历
1月份感染科病历书写材料(发热)
病历书写材料基本信息：患者，刘某某，男性，41岁（1974年11月2日），临海涌泉人，农民，汉族人，已婚，高中文化。
入院科室：感染科，床号30床，住院号00813510。
为2015年1月2日21:30就诊于急诊科并收住入院。
下面为问诊全过程（22:20）医师：你好，这次因为哪里不舒服来看病的？患者：晚上我全身发抖，非常怕冷，盖了两层被子都还是冷，全身有点没力气。
医师：具体什么时候开始？现在还冷么？患者：就今天晚上晚饭后，大概8点钟左右，发抖了个把小时，现在不冷了，就过来了。
医师：有什么其他地方难受么，比如咳嗽、拉肚子之类的？之前有发作过么？患者：没有其他什么不舒服，之前有怕冷过，但没有发抖过，之前就有点感冒发烧而已。
医师：感冒发烧是什么时候的事情？患者：3天前开始的感冒发烧，在卫生院挂了2天针。
医师：刚开始发热的时候有什么其他地方不舒服？当天最高体温多少？患者：3天前刚开始发烧的时候就有点怕冷，稍微有点冷，没有其他地方不舒服，精神都还可以，那天自己有体温表，量了体温39度2，以为是感冒，就没去管了，第二天才去卫生院看。
医师：每天都有怕冷发热么？一天发作几次？都在什么时候？患者：每天都有怕冷，冷了之后就发烧，一天一次，都下午左右，今天发作2次了，下午一次，晚上一次。
医师：每天最高体温多少？发热持续多少时间？患者：这几天每天发烧的时候量了体温都有39度以上，最高的就今天39度5。
一发烧就去卫生院挂针，挂了针烧很快就退了，发热也就一个钟头左右，第二天又发烧发回来。
医师：什么时候挂的针？用了什么药知道不？患者：昨天开始挂的，今天下午也挂了，就一瓶针，是“病毒唑”针，结果晚上就又发热回来了。
医师：咳嗽、肚子痛、拉肚子什么的都没有？患者：没有。
医师：胸闷啊、全身肌肉酸痛啊有没有？患者：没有。
就今天晚上发抖后有点累。
医师：有没有头痛、腰痛或者小便减少？患者：没有。
医师：胃口好不好？吃饭还有味道没？患者：这几天有点没胃口，吃饭只能吃平时一半，特别发热的时候。
支原体肺炎大病历模板范文
支原体肺炎大病历模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
咳嗽、发热[X]天。
就像有个小怪兽在喉咙和肺里捣乱，一直咳咳咳，还发着烧，整个人都没精神啦。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，刚开始就像小猫轻轻地挠喉咙一样，偶尔咳几声。
但这咳嗽就像被施了魔法似的，越来越厉害，逐渐变为频繁的刺激性干咳，尤其是在晚上和早晨起床的时候，感觉肺都要被咳出来了。
同时，还发起了烧，体温最高能达到[具体体温数值]摄氏度，就像身体里被点了一把小火，烧得晕乎乎的。
自己在家吃了点退烧药（[具体药物名称]），体温能稍微降下来一点，可过不了多久又烧起来了，就像那小火苗总是灭不掉。
除了咳嗽和发热，还感觉有点乏力，就像身体被抽走了力气一样，稍微活动一下就气喘吁吁的，像个破旧的小风车，转不动了。
没有明显的咳痰，也没有胸痛、咯血、呼吸困难等其他症状。
患病以来，食欲也变得很差，看到平时爱吃的东西都提不起兴趣，像嘴巴也跟着一起生病罢工了。
睡眠也不好，因为咳嗽总是打扰，就像身边有个小闹钟一直响个不停，根本睡不踏实。
大小便倒是基本正常，没有什么特殊的情况。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆保养得还可以的小汽车。
没有高血压、糖尿病、心脏病等那些让人头疼的慢性疾病。
也没有做过什么大手术，就像身体的各个零件都还比较原装。
没有药物过敏史，以前生病吃药就像吃小糖果一样，都没什么不良反应。
预防接种史按计划进行，就像按时给身体的小卫士们进行训练一样。
五、个人史。
出生并生长在[出生地]，就像一颗小种子在那里生根发芽。
生活习惯还算健康，不抽烟，因为觉得那味道就像烧焦的树叶一样难闻；也很少喝酒，觉得酒的味道像怪药水。
饮食比较均衡，爱吃蔬菜水果，不过偶尔也会偷偷吃点小零食。
传染科临床见习病历(样稿)
咸宁学院医学院传染科临床见习病历专业临床医学班级 04级眼耳鼻喉专业学号040121040姓名张某某2007 年 6 月11 日传染科住院病历病室______402_________ 床号____5_________ 住院号_____9488__________姓名：万某某性别：男年龄：53岁民族：汉族籍贯：咸宁婚姻状态：已婚工作单位：湖北省咸宁市工商局职业：干部身份证号：不详详细住址：湖北省咸宁市工商局入院时间：2007年6月8日9时00分记录时间：2007年6月8日11 时10分病史叙述者：患者本人可靠性：可靠联系人姓名：熊某某与患者关系：夫妻住址及电话：***-_______________________________________________________________________________________主诉：乏力,口苦,尿黄1周现病史：患者近1周来无明显诱因起病, 乏力,感双下肢无力,活动后明显,口苦,无厌油、纳差,无腹胀、腹痛、腹泻,无明显恶心、呕吐等不适,早晨尿色加深,呈浓茶水状尿,在院外一直坚持治疗,用抗病毒药物(阿德福韦酯1.0半年余,拉米夫定0.1一月余)及升白细胞、血小板药物(利血生\氨肽素照说明书服用)。
今来我院复诊，查肝功能异常，以 1.乙型病毒性肝炎慢性中度 2.肝硬化脾亢 3.Ⅰ型糖尿病收入院。
患者自起病以来，精神欠佳，饮食可，睡眠尚好，大便正常，小便如上所述，体力有所下降，体重无明显改变。
流行病学史无与HBV感染者明确接触史，家庭成员无HBV感染者，无不洁注射史，其乙肝疫苗接种史不详，在接受脑血管畸形手术时有输血史。
既往史:(包括过敏史) 患者平素健康状况一般，有乙肝病史13年，肝硬化脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余，无食物、药物过敏史，有脑血管畸形手术史，有输血史，预防接种史不详。
个人史：（与本病有关的出生,经历,职业,习惯,嗜好,接触史）患者出生于湖北咸宁，现居住于咸宁市工商局，高中文化程度，否认血吸虫疫水接触史；为咸宁市工商局管理干部，平素喜爱饮酒，平均2两酒/天，抽烟，6~7根/日，无其它不良嗜好。
肺炎住院病历及病程记录 (2)
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
(推荐)传染病科病历举例
传染病科病历举例（二）三、传染病科病历兴趣例（二）入院记录徐建初，男性，43岁，已婚，浙江宁波籍，汉族，住上海市浙江路10号，现任金山石化总厂二分厂机械工。
因寒战、发热3天，伴胸痛，咳嗽，于1991年8月19日急诊入院。
患者于8月16日浴后着凉，次晨感畏寒、战慄、发热，伴头痛、全身不适、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽及轻度咽痛，无鼻塞、流涕。
该厂医务室测体温38.50C,晚间腹痛,水泻3次,曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。
来我院急诊。
体温400c ，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，余无明显异常。
查血像WBc15×109/L，N90%核左移，L10%，血沉300mm/h，尿蛋白+，RBC2-5/HP，X线胸片中下部有斑片状浸润阴影，经用青霉素治疗，留急诊室观察，24h体温不降，以发热待查，呼吸道感染收治入院。
有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近两年有加重趋势，去年住院诊断慢性支气管炎、肺气肿，幼年曾患“麻疹”、“流腮”，8年前左下肢曾有“流火”发作。
去冬12月曾患急性黄疸型肝炎。
经住市传染病医院治疗3月，痊愈出院，继续休息2月后上班，本次病前已恢复正常工作。
无伤寒病史。
过去按时预防接种，今春迄今因肝炎免除各种预防接种，上周曾出差皖北两天但未与特殊病人接触。
无食前洗手习惯，生于宁波，18岁来上海。
家中父、母、兄、弟、姐、妹共6人，均健康。
体格检查T39.50C,P94/min,R26/min ,BP15.5/9.3kPa。
一般情况尚好，急性热病容，神志清，皮肤未见黄染、皮疹及出血点，颌下及腹股沟淋巴结可触及，约黄豆大数粒，质中，无触痛，可移动。
头颅及五官无畸形，睑结膜有轻度充血及乳头增生，结膜无黄染，∣6牙后咬合面及内侧表面粗糙、有暗斑，牙龈无肿胀、溢脓，鼻窦区无压痛，咽部充血，扁桃体Ⅰ0肿大，无脓性分泌物。
心界不扩大，心律齐，心率94/min，心尖部有Ⅰ级吹风样收缩期杂音。
两肺呼吸运动减少，两肺反响增强，呼吸音减弱，两下肺可闻湿罗音，腹平软，未扪及包块。
传染病科病历举例入院记录
传染病科病历举例（一）入院记录李** ，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路**号。
因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于**年2月12日入院。
患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。
查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HAVIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg 及HBsAg仍阳性。
3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。
术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。
尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。
肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。
总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性。
诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。
过去身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎。
5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。
幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。
1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。
1990年冬患急性阑尾炎。
手术治愈。
近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。
前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。
幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。
肺部感染病历模板
肺部感染病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，60岁职业，退休。
主诉，发热、咳嗽、咳痰10天。
现病史：患者10天前开始出现发热、咳嗽、咳痰症状，初期症状较轻，未引起重视。
后来症状逐渐加重，伴有气促、胸闷，就诊于当地医院，行胸部CT示，双肺多发炎症性病变，考虑感染性疾病。
因病情加重，转诊我院进行进一步诊治。
既往史：患者既往体健，无慢性病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食起居规律。
家族史：患者家族无遗传性疾病史，无肺部疾病史。
体格检查：患者入院时神志清楚，精神状态良好。
体温38.5℃，心率90次/分，呼吸频率22次/分，血压130/80mmHg。
双肺呼吸音减弱，可闻及干、湿啰音。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 胸部CT，双肺多发炎症性病变。
3. 血气分析，PH 7.45，PaO2 60mmHg，PaCO2 45mmHg。
诊断：1. 肺部感染。
2. 肺炎。
3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重。
治疗方案：1. 对症支持治疗，包括输氧、退热、祛痰等。
2. 抗感染治疗，联合应用广谱抗生素。
3. 支持营养治疗，补充维生素。
4. 严密观察病情变化，密切监测生命体征。
5. 营养支持治疗，加强营养。
6. 心理护理，保持心情舒畅。
预后评估：患者病情较重，需要密切观察和全面治疗。
经过积极治疗，患者症状有所缓解，生命体征逐渐稳定。
预计病情会逐渐好转，但仍需继续观察和治疗。
出院指导：1. 出院后继续按医嘱服药，定期复查。
2. 避免疲劳，保持充足睡眠，注意休息。
3. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免油腻食物。
4. 避免接触病原体，保持室内空气清新。
5. 定期复查，密切关注病情变化。
结语：肺部感染是一种常见的呼吸系统疾病，及时发现、早期治疗对患者康复至关重要。
医护人员应加强对患者的观察和护理，及时调整治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
布鲁氏菌病模板病历
2012-07-249:30首次病程记录XXX，男，49岁，主因“间断发热伴关节疼痛一月，加重一周”门诊以“布鲁氏菌病”收入院。
一、病例特点：1210天(3次／射存在，病理反射未引出。
4、辅助检查：布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性。
二、诊断、诊断依据：布鲁氏菌病并睾丸炎：1、患者有病羊接触史，为易感人群；2、患者有间断性发热、多汗、游走性关节疼痛、睾丸肿痛、乏力、食欲不振等症状；3、查体：体温：39.5℃，双侧睾丸肿大，阴囊水肿等阳性体征。
4、布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性。
语明，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：86次／分，律整，无杂音，腹平软，肝脾未触及，关节无红肿，双侧睾丸肿大，阴囊水肿。
今日患者进行各项化验和胸片、心电图、腹部及睾丸彩超等检查，结果待回报。
患者全身症状较重，今日给予地塞米松10毫克入壶静点，控制体温，缓解全身症状及阴囊水肿。
给予六味地黄丸6克，一日三次口服，控制多汗症状，余处置同前。
XXX 2012-07-2614：00XXX主任医师查房记录汇报病历，询问病情。
患者今日自觉症状有所缓解，低热，无畏寒，体温最高37.6×109／／、39.5阳性；病有关，因多西环素和利福霉素副作用较大，均有肝毒性，注意观察药物的不良反应，加强护肝，一周后复查肝肾功能及血尿常规。
XXX／XXX2012-07-288:00患者无发热，食欲明显好转，但仍觉乏力。
关节疼痛有所缓解，无多汗。
睾丸疼痛有所缓解，鞘膜腔积液有所减少，精神及睡眠良好。
查体：体温：36.4℃，神清语明，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：80次／分，律整，无杂音，腹平软，肝脾未触及，关节无红肿，双侧睾丸肿大，阴囊轻度水肿。
目前病情明显缓解，治疗有效，今日停用地塞米松静点，余处置同前。
XXXXXX36.3：61%，L，余今日停用护肝药物，余处置同前。
XXX2012-08-068:00患者无不适症状，食欲、精神及睡眠良好。
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入院病历
姓名李** 工作单位职别上海市明光剧团演员
性别男住址上海市永康路**号
年龄 30岁入院日期 **-2-12
婚否已病史采取日期 **-2-12
籍贯江苏无锡病史记录日期 **-2-12
民族汉病情陈述者本人
主诉乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余，加重１周
现病史患者于半年前，外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振，先以为旅途劳累所致，3～5天后出现恶心、肝区胀痛，来我院门诊，查肝功能，总胆红素10.26μmol/L，ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二项阳性，抗HAVIgM、抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经用西利宾胺片治疗1月余，肝功能全部正常，无明显不适，但HBsAg 及HBeAg阳性，于1991年9月15日出院，门诊随访治疗。
一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛，近3月来上述
发作加剧，后确诊为慢性阑尾炎急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血400ml，其后ALT又见波动，麝浊及丙种球蛋白也轻度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。
尤以近1周明显加重，尿色深如浓茶。
前天上午来我院肝炎门诊。
检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+），总胆红素51.3μmol/L，直接胆红素42.8μmol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性，诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。
过去史平素身体健康，3岁时曾患典型麻疹并发肺炎，5周治愈；4岁时曾患双侧腮腺炎，两周治愈；10岁时曾患急性菌痢，有发热、腹痛、腹泻，红白便每日10余次，服黄连素1周治愈。
否认其他急性传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。
1980年春曾接种五联制剂3针，1983年5月注射三联菌苗一针。
无重要皮肤病史。
系统回顾。