新麻醉科月质控表
()麻醉科医疗质量及技术量化考核表
1）、2）未做到，1次扣2分
3）延时讨论扣1分
8、交接班制度
3
1）遵守接班不到，当班不走的原则。特别危重病人已处于危险中不交班，应协同处理
2）交班实行双签制度，交班者和接班者均需签名。交班内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、输血输液、管理药品等
缺1次交班记录扣0.5分，内容不符合要求酌情扣分，未双签视为无效
凡发生1次不及时不得分
6、及时开始麻醉
4
接台手术经三方核对后及时开始麻醉
发现1例未及时扣2分
7、麻醉药品管理
5
麻醉药品领耗管理实行五专(专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记)，不得过期或短缺
缺少一专扣2分，缺1次交班扣0.5分，过期或短缺1支扣3分
8、处方合格率
4
>95%
不符合要求扣2分
发现1例未做到扣2分；会诊单记录不全，缺项每处扣1分；医嘱逐条签字，每缺1处扣1分
4、术后访视
5
术后72小时内访视率100%，硬膜外麻醉24小时内完成,有并发症继续随访处理
术后麻醉访视未做到1例扣2分
5、知Байду номын сангаас同意书
5
1）择期手术必须在手术前完成
2）填写完整
3）患方签名必须与告知书上一致
1）发现1例不合格扣4分
9、请示报告制度
2
1)院内首次开展新技术新疗法报医务科审批
2)死亡报告单必须于24小时内送报医务科
3）遇有危重、抢救病人及时报告上级医师
发现1例1项未做到不得分
10、业务学习
5
1）积极参加业务学习、科室早会及相关会议
2）每年两次“三基”考核必须合格
麻醉科月度考核表
检查，并召开会议，提出改进措施。科
室有健全的医疗工作制度；各级人员岗 医疗质量及 位职责、技术规范、操作规程完善；有
缺项不得分
查科室文字性及必备的 记录本、交班本
六 安全组织管 必备的记录本；有医疗安全保障措施及
理（15分） 医疗缺陷标准（3分）
科室有质量管理方案（有目标、质量标 准措施）有年度工作计划、有总结、有 考核、有奖惩办法。能够运用质量管理 办法与工具进行持续质量改进，并对落 实改进的成效进行自我评价，提出再改 进意见。
序号 项目
医院麻醉科室月度医疗质量检查登记表
扣分标准
检查方法
得分
一
实行麻醉医 师资格分级 授权管理， 并有明确的 制度（5）
有麻醉医师资格分级授权管理相关制度 与程序，麻醉分级授权管理落实到每一 位麻醉医师，权限设置与其资格、能力 相符。
有一项不符 扣1分
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1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能
没有登记的 扣2分
（七）
麻醉前知情 同意制度 （2分）
1、麻醉同意书签字率100%，变更麻醉方 式履行患者告知率100%。
没有告知的 扣2分
病情较重、中等难度以上或新开展）
术前讨论制 度（2分）
职称医师主持。内容包括：术前准备情 况、手术指征、手术方案、术中可能出 现的意外及防范措施、参加讨论者姓名
十一
三基培训和 科室业务学 习培训记录 本（10分）
病区应单独设立“三基培训和科室业务 学习培训记录本”，记录完整，准确。 对新员工进行试用期的考核培训。
没有设立登
记本扣10 分，记录不 符合要求扣1
查三基培训和科室业务 学习培训记录本
分
十二
完成临时或
年___月麻醉科医疗质量自查月报表[1]
![年___月麻醉科医疗质量自查月报表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/782aa50bde80d4d8d15a4f86.png)
麻醉记录单及术后访视单填写
麻醉意外例次
住院号处理
术后镇痛治疗例次
住院号具体情况
术后送病房及交接
差错、事故、纠纷登记、报告、处理
麻醉药品存放、保管
业务学习
门诊疼痛治疗开展情况
病种方法
科主任
年月麻醉科医疗质量自查月报表
项目
检查情况
综合指标
麻醉人次并发症次死亡例次
麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责
各类麻醉技术操作规程
麻醉医师分级授权管理制度、执行情况
麻醉术前访视执行、记录
麻醉知情谈话及签字麻醉记录单填写
手术室中死亡例次住院号讨论情况
手术安全核查情况及核查表填写病人身份识别、手术部位标记
年___月麻醉科医疗质量自查月报表[1]
![年___月麻醉科医疗质量自查月报表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/acfa400f7f1922791788e8bd.png)
年月麻醉科医疗质量自查月报表
科主任
她含着笑，切着冰屑悉索的萝卜，她含着笑，用手掏着猪吃的麦糟，她含着笑，扇着炖肉的炉子的火，她含着笑，背了团箕到广场上去晒好那些大豆和小麦，大堰河，为了生活，在她流尽了她的乳液之后，她就用抱过我的两臂，劳动了。
大堰河，深爱着她的乳儿；在年节里，为了他，忙着切那冬米的糖，为了他，常悄悄地走到村边的她的家里去，为了他，走到她的身边叫一声“妈”，大堰河，把他画的大红大绿的关云长贴在
灶边的墙上，大堰河，会对她的邻居夸口赞美她的乳儿；大堰河曾做了一个不能对人说的梦：在梦里，她吃着她的乳儿的婚酒，坐在辉煌的结彩的堂上，而她的娇美的媳妇亲切的叫她“婆婆”…………大堰河，深爱她的乳儿！大堰河，在她的梦没有做醒的时候已死了。
她死时，乳儿不在她的旁侧，她死时，平时打骂她的丈夫也为她流泪，五个儿子，个个哭得很悲，她死时，轻轻地呼着她的乳儿的名字，大堰河，已死了，她死时，乳儿不在她的旁侧。
大堰河，含泪的去了！同着四十几年的人世生活的凌侮，同着数不尽的奴隶的凄苦，同着四块钱的棺材和几束稻草，同着几尺长方的埋棺材的土地，同着一手把的纸钱的灰，大堰河，她含泪的去了。
这是大堰河所不知道的：她的醉酒的丈夫已死去，大儿做了土匪，第二个死在炮火的烟里，第三，第四，第五而我，我是在写着给予这不公道的世界的咒语。
当我经了长长的飘泊回到故土时，在山腰里，田野上，兄弟们碰见时，是比六七年
计划检查表。
麻醉科质量与安全管理指标统计分析表(月质控)
（1）进入麻醉复苏室例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）离室时 Steward 评分≥4 分例数
不变□ 升高□ 降低□
5. 麻醉非预期的相关事件例数：
不变□ 升高□ 降低□
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数
不变□ 升高□ 降低□
14.严重麻醉并发症发生
不变□ 升高□ 降低□
15.麻醉记录单书写合格
不变□ 升高□ 降低□
16.麻醉技术操作合格
不变□ 升高□ 降低□
17.抢救设备完好
不变□ 升高□ 降低□
18.麻醉机性能完好
不变□ 升高□ 降低□
19.消毒灭菌合格
不变□ 升高□ 降低□
20பைடு நூலகம்三基”考核合格
不变□ 升高□ 降低□
不变□ 升高□ 降低□
2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数
不变□ 升高□ 降低□
（1）门诊患者例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）住院患者例数
其中：手术后镇痛
不变□ 升高□ 降低□
不变□ 升高□ 降低□
3. 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数：
不变□ 升高□ 降低□
复苏成功例数
不变□ 升高□ 降低□
4. 麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数
不变□ 升高□ 降低□
术后死亡例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）ASA-Ⅱ级例数
不变□ 升高□ 降低□
术后死亡例数
不变□ 升高□ 降低□
（3）ASA-Ⅲ级例数
不变□ 升高□ 降低□
术后死亡例数
不变□ 升高□ 降低□
新麻醉科月质控表
年麻醉科月质控表
科室姓名性别年龄诊断
住院号手术名称麻醉方式：主管麻醉医师
质量控制现场抽查：
1、麻醉前是否进行了访视是否
2、麻醉前准备是否完善是否
3、麻醉医师是否有相应手术级别麻醉资质是否
4、是否按麻醉方案实施麻醉是否
5、麻醉操作是否符合诊疗操作规范是否
6、是否实施了手术安全核查及手术风险评估是否
7、麻醉药品是否使用合理是否
8、麻醉期间监测及管理是否到位是否
9、麻醉医师是否脱岗是否
10、相关镇痛器材与镇痛药物是否合理是否
11、是否有麻醉并发症是否
12、麻醉效果评定
全麻效果评级：Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级
椎管内麻醉效果评级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
(三级及以上麻醉效果进行分析）
病历质量检查：
1、麻醉同意书签署是否
2、特殊药品申请单签署是否
3、术前访视单填写完整是否
4、麻醉前病情评估是否
5、麻醉记录单填写完整、规范是否
6、麻醉药品使用临时医嘱单填写规范是否
7、更改麻醉方案重是否重新告知、签署是否
8、复苏室观察记录单填写完整、规范是否
9、麻醉处方书写规范是否
10、三方核查表按规定签字是否
11、Steward评分表填写准确是否
12、是否按时进行了术后镇痛随访是否
13、输血前后是否进行了评价及评估是否
14、是否合理用血是否
15、自体输血是否符合规范是否
存在问题分析：
检查人：检查日期：
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可复制、编制，期待你的好评与关注）。
麻醉科医疗质量考核表
认真执行首诊医师负责制、查对制度、会 诊、危重病人抢救、临床药事管理、临床用血 审批、手术分级管理、交接班等十六项制度。 执行情况有据可查。15分
查病历和记录，每发现一项制度一次未按照规定 执行扣2分。一项记录不全扣2分。
访视择期手术前病人、所有术后病人，做 好记录。5分
抽查手术病人病历，单科 主任评定记分。5分
评定不认真扣1分/份，未评定扣5分,评定成 绩90分以下者每例扣1分，80分以下者扣2分。
麻醉全过程（包括复苏），司麻者坚守工 作岗位认真仔细观察病人。防范医疗纠纷及事 故发生。5分
麻醉科医疗质量考核表考核时段：实得分（分）
考核内容
考核方法与评分标准
实得分
发现问题及整改建议
追踪复查与奖惩
认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。服务 态度好。5分
经查擅离职守一次扣5分；病员投诉态度不好一 次扣1分，吵架一次扣5分。
科室质量管理小组每月一次履行职责认 真。完成每月科室质量管理自查，记录完整。 积极参加科室间质量互评。10分
发现一人次未做到者扣2分。出现一例纠纷扣2.5分，一例赔偿扣5分。
术毕后监测记录患者第一次血压、脉搏、 呼吸。5分
未做到者一例扣1分。
各科抢救病人需麻醉科参加时必须及时 参加。10分
以科室投诉后核实，未做到者一例扣5分。
科室各种统计报表内容完整，数据准确， 上报有关职能部门及时。5分
内容不准确一次扣2分；不及时上报每次扣2分；耒统计扣5分。
麻醉前签订麻醉同意书。特殊、货重治疗 及药品履行患者告知率达100吼10分
麻醉科科室质控查检表
科室定期自查、分析、整改
止痛
有规范、有培训考核 科室人员遵守并定期评价分析
术中用血有制度、流程，指征以及与输血科有沟通并知晓
输血
手术用血前评估和用血疗效评估 与手术医师有效沟通保障术中用血及时、合理安全
科室对用血情况定期分析、总结以及整改
有组织、制度以及岗位职责、诊疗规范、操作常规
对随访、不良事件、安全核查风险评估、药品管理有分析评价反馈
质控
工作量（麻醉、心肺复苏、麻醉复苏例数）
质控数据 麻醉并发症（死亡、误咽、误吸评分》4分）
对分析结果有落实
考核情况
沂源县第二人民医院麻醉管理与持续改进查授权知晓情况
授权
麻醉分级授权落实（独立实施麻醉医师）
有再授权情况落实
麻醉前病情评估内容完善（术前访视记录）
麻醉前评估
术前讨论（对高风险、新开展手术或麻醉）
病历记录完整（麻醉计划书、麻醉风险评估表）
变更麻醉方法流程正确（上级医师以及家属同意、记录）
变更麻醉方法
变更麻醉方案有定期分析、回顾和总结
变更麻醉方案发现原因并提出整改措施
手术安全核查
手术安全核查有专人质控 手术安全核查有定期检查、反馈分析原因并有整改措施
有麻醉意外处理流程并知晓
麻醉意外处理
有麻醉意外预防措施并落实
有专题讨论、持续改进有成效
麻醉复苏室设备、抢救用药、必需设备
麻醉复苏室
有转入、转出流程、且记录完整 转出患者有评价（Steward评分），并且记录在病历中
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11、Steward评分表填写准确 是 否
12、是否按时进行了术后镇痛随访 是 否
13、输血前后是否进行了评价及评估 是 否
14、是否合理用血 是 否
15、自体输血是否符合规范 是 否
存在问题分析：
检查人： 检查日期：
1、麻醉同意书签署 是 否
2、特殊药品申请单签署 是 否
3、术前访视单填写完整 是 否
4、麻醉前病情评估 是 否
5、麻醉记录单填写完整、规范 是 否
6、麻醉药品使用临时医嘱单填写规范 是 否
7、更改麻醉方案重是否重新告知、签署 是 否
8、复苏室观察记录单填写完整、规范 是 否
9、麻醉处方书写规范 是 否
7、麻醉药品是否使用合理 是 否
8、麻醉期间监测及管理是否到位 是 否
9、麻醉医师是否脱岗 是 否
10、相关镇痛器材与镇痛药物是否合理 是 否
11、是否有麻醉并发症 是 否
12、麻醉效果评定
全麻效果评级： Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ 级
椎管内麻醉效果评级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
(三级及以上麻醉效果进行分析）
病历质量检查：
年麻醉科 月质控表
科室 姓名 性别 年龄 诊断
住院号 手术名称 麻醉ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ式： 主管麻醉医师
质
量
控
制
现场抽查：
1、麻醉前是否进行了访视 是 否
2、麻醉前准备是否完善 是 否
3、麻醉医师是否有相应手术级别麻醉资质 是 否
4、是否按麻醉方案实施麻醉 是 否
5、麻醉操作是否符合诊疗操作规范 是 否
6、是否实施了手术安全核查及手术风险评估 是 否